Starzenie się limfocytów i jego wpływ na rozwój przewlekłej białaczki limfocytowej

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2013 Volume 49 Number 2 137-144 Praca poglądowa Review Article Starzenie się limfocytów i jego wpływ na rozwój przewlekłej białaczki limfocytowej Influence of lymphocytes senescence on the development of chronic lymphocytic leukemia Iwona Urbanowicz 1, Wiesława Nahaczewska 1, Jolanta Stacherzak-Pawlik 2, Mieczysław Woźniak 2 1 Zakład Hematologii Laboratoryjnej, Katedra Analityki Medycznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu; 2 Zakład Chemii Klinicznej, Katedra Analityki Medycznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Streszczenie Starzenie komórkowe (senescencja) jest fizjologicznym zjawiskiem związanym ze starzeniem się ludzkiego organizmu. Starzenie się limfocytów, komórek efektorowych układu odpornościowego określane jest mianem immunosenescencji. Wraz z wiekiem zmniejsza się liczba dziewiczych limfocytów T oraz limfocytów B, różnorodność występujących na nich receptorów, ich reaktywność, czego efektem jest słabsza odpowiedź immunologiczna i spadek miana produkowanych przeciwciał. Zmienia się również profil wydzielniczy limfocytów na korzyść cytokin, chemokin i proteaz o właściwościach prozapalnych. Z senescencją związane jest występowanie u osób starszych monoklonalnej limfocytozy B-komórkowej (MBL, monoclonal B-cell lymphocytosis). Komórki te posiadają fenotyp charakterystyczny dla limfocytów przewlekłej białaczki limfocytowej (CLL - chronic lymphocytic leukemia), wydaje się więc, że wystąpienie MBL zwiększa ryzyko zachorowania na ten typ białaczki. Zwiększone stężenie cytokin, zwłaszcza IL-6, IL-8 oraz TNF-α, skrócenie telomerów oraz zwiększona liczba komórek klonalnych u osób starszych związane są ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia CLL. Summary Senescence is a physiological phenomenon related to the aging of the human body. The aging of the lymphocytes, the effectors cells of the immune system, is called as immunosenescence. With age, the number of naive T lymphocytes and B lymphocytes is being reduced, as well as is decreases diversity of the receptors present on them and their reactivity, resulting in weakened immune system response and antibody production. The profile of secretory cells is also age-related, and it changes in favor of: cytokines, chemokines and proteases of inflammatory. Senescence is associated with the occurrence of monoclonal B-cell lymphocytosis (MBL) in the elderly. These cells have a phenotype characteristic of the cell chronic lymphocytic leukemia (CLL), and it seems, that the presence of MLB raises the risk of CLL occurrence. Increased concentration of cytokines, particularly IL-6, IL-8 and TNF-α, telomere shortening and the augmented number of the clonal cells is associated with CLL risk in the elderly. Słowa kluczowe: limfocyty T i B, przewlekła białaczka limfocytowa, starzenie komórkowe Key words: lymphocytes B and T, chronic lymphocytic leukemia, senescence Wstęp Jedną z najważniejszych pozytywnych tendencji, jakie można zaobserwować we współczesnym świecie jest znaczny wzrost średniej długości życia człowieka. Trend ten obserwowany jest w większości państw Zachodnich i przewiduje się, że będzie się nasilał z każdym pokoleniem. Znaczący postęp jaki dokonał się w medycynie przełożył się na lepszą jakość ochrony zdrowia. W efekcie, współcześnie mamy możliwości leczenia wielu schorzeń oraz wydłużania życia osób cierpiących z powodu chorób nieuleczalnych. Przy aktualnie mniejszej liczbie urodzeń w państwach rozwiniętych skutkuje to zmianami w strukturze społecznej. Państwa te, stają się społeczeństwami starzejącymi się lub wręcz starymi i stawiają przed współczesną medycyną duże wyzwania. Jedna z teorii starzenia się głosi, że wszystkie komórki ludzkiego organizmu są zaprogramowane na konkretną długość życia. Przełomowym momentem dla zwolenników tej teorii było odkrycie w 1961 roku tzw. liczby Hayflicka. Wyraża ona maksymalną liczbę podziałów komórkowych, jakie dana komórka może przejść zanim osiągnie ostatnie stadium różnicowania, po którym następuje już tylko stopniowa jej degradacja [1, 2]. 137

Starzenie się limfocytów i jego wpływ na rozwój przewlekłej białaczki limfocytowej Starzenie komórkowe (senescencja) jest fizjologicznym zjawiskiem związanym ze starzeniem się ludzkiego organizmu. Proces ten w różnym stopniu dotyczy wszystkich komórek, wpływając nie tylko na ich liczbę, ale także powodując zmiany w ich morfologii oraz efektywności pełnienia przypisanych im funkcji. Istnieją dwa główne mechanizmy starzenia się komórek: senescencja replikacyjna, zależna od skrócenia lub dysfunkcji telomerów, nazywana senescencją telomero-zależną oraz senescencja przedwczesna indukowana stresem (SISP Stress Induced Premature Senescence) nazywana senescencją telomero-niezależną [3, 4]. Utrata przez komórki w starzejącym się organizmie zdolności do podziałów związana jest z budową chromosomów, a konkretnie ze znajdującymi się na ich końcach telomerami. Głównym zadaniem telomerów jest ochrona informacji genetycznej niesionej przez końcowe fragmenty chromatyd. Wraz z kolejnymi podziałami komórkowymi telomery ulegają sukcesywnemu skracaniu, aby ostatecznie osiągnąć długość niewystarczającą do zaistnienia kolejnego podziału. W momencie, gdy komórka wchodzi w stadium starzenia się, nieprawidłowo krótkie telomery na końcach chromosomów są rozpoznawane jako dwuniciowe DNA, co uruchamia tzw. odpowiedź na uszkodzenie DNA (DDR DNA Demage Response). W efekcie, DDR powoduje aktywację punktów kontrolnych cyklu komórkowego. Podziały komórkowe zostają wstrzymane, a organizm uruchamia mechanizmy naprawcze. Komórka, która poddawana jest przedłużonej DDR, najczęściej ulega apoptozie lub dochodzi u niej do trwałego zatrzymania cyklu komórkowego, czyli senescencji replikacyjnej. Nie bez znaczenia jest w tym wypadku działanie telomerazy. Jest to enzym, którego funkcją jest odbudowywanie traconych w trakcie podziałów fragmentów telomerów. Im większa zawartość i aktywność telomerazy w danej komórce, tym więcej podziałów komórkowych jest ona w stanie przejść [5, 6]. Przykładem senescencji przedwczesnej indukowanej stresem jest senescencja indukowana onkogenami (OIS Oncogene Induced Senescence). Pierwsze informacje na temat starzenia komórkowego indukowanego onkogenami pojawiły się w 1997 roku. Czynnikami powodującymi wejście komórki na drogę OIS może być stres spowodowany oddziaływaniem onkogenów, a także mogące inicjować transformację nowotworową uszkodzenie DNA lub wszelkiego rodzaju zaburzenia w strukturze chromatyny. Reakcja na ten rodzaju stresu jest wzmacniana w przypadku nasilonej replikacji i wzmożonej syntezy DNA, co ma miejsce w narastającej tkance nowotworowej. Duże tempo procesów związanych z podziałami komórkowymi prowadzi do zaburzeń działania widełek replikacyjnych i jest dodatkowym czynnikiem stresogennym. Wystąpienie tego rodzaju bodźców aktywuje mechanizmy kontrolne cyklu komórkowego zależne od białek supresorowych, głównie p53 czy prb, z których każde niezależnie może powodować zatrzymanie cyklu komórkowego w fazie G1. W przypadku starzenia komórkowego indukowanego onkogenami, komórki przestają się dzielić stosunkowo szybko, już kilka dni po zadziałaniu odpowiedniego bodźca [7, 8]. Charakterystyczne dla komórek starzejących się, niezależnie od tego, czy doszło u nich do senescencji replikacyjnej czy indukowanej stresem są zmiany w profilu wydzielniczym. Szczególnie nasilona jest sekrecji cytokin prozapalnych m.in. interleukiny 6 i interleukiny 8 (IL-6, IL-8), czynników wzrostu - symulujących produkcję i uwalnianie PAI-1 (plasminogen activator inhibitor 1- inhibitor aktywatora plazminogenu), oraz chemokin i enzymów proteolitycznych o działaniu prozapalnym. Zjawisko to zostało określone jako tzw. związany ze starzeniem fenotyp wydzielniczy (SASP senscent-associated secretory phenotype) [ 6, 7]. Każdy z tych procesów stanowi barierę dla ewentualnego rozwoju nowotworu. Szczególnie istotne wydają się być mechanizmy związane z OIS, które zapobiegają przekształceniu się uszkodzonych przez onkogeny komórek w komórki potencjalnie neoplastyczne. Z drugiej jednak strony, wiele badań wskazuje na to, że w szczególnych okolicznościach senescencja może sprzyjać transformacji nowotworowej oraz wpływać na bardziej agresywny przebieg choroby. Poza niestabilnością DNA, taka komórka charakteryzuje się nieprawidłowym przebiegiem procesu mitozy, czego skutkiem mogą być różne aberracje chromosomowe. Komórki, w których telomery osiągnęły krytyczną długość, a które mimo to zachowały zdolność proliferacji najczęściej wykazują obecność mutacji genów odpowiedzialnych za ekspresję białek supresorowych cyklu komórkowego (p53, prb). Również substancje charakterystyczne dla SASP (m.in. IL-6, IL- 8) stymulują rozwój nowotworu nasilając proliferację, czego efektem jest szybki wzrost masy guza. Oprócz tego indukują mechanizmy odpowiedzialne za migrację i większą inwazyjność komórek nowotworowych, a także wspierają wytwarzanie naczyń krwionośnych odżywiających guz (ryc.1) [3, 7, 9]. Za pogarszający się wraz z wiekiem stan zdrowia odpowiadają przede wszystkim zmiany, którym podlega układ immunologiczny. Ogół procesów, w wyniku których, dochodzi zarówno do zaburzeń funkcji jak i zmian w strukturze układu Rycina 1. Indukcja fenotypu wydzielniczego związanego ze starzeniem oraz jego działanie pronowotworowe i antynowotworowe (źródło [6]). 138

immunologicznego wraz z wiekiem, został określony mianem immunostarzenia czyli immunosenescencji [10]. Zmiany ilościowe i jakościowe nie dotyczą komórek układu immunologicznego w jednakowym stopniu. Komórki biorące udział w utrzymywaniu odporności nieswoistej organizmu, a więc m.in. neutrofile, makrofagi i komórki NK (Natural Killer) nie wykazują istotnych zmian związanych z wiekiem. W przeciwieństwie do nich, komórki odpowiedzialne za odporność swoistą, limfocyty T i limfocyty B charakteryzują się istotnymi zmianami w ich liczbie, aktywności i funkcji [9, 11]. Starzenie się limfocytów T Limfocyty T pełnią zasadniczą rolę w swoistej komórkowej odpowiedzi immunologicznej. Z wiekiem słabnie zdolność organizmu do obrony przed infekcją co manifestuje się przede wszystkim we wzrastającej po 65 r.ż. zapadalności na choroby infekcyjne, zwłaszcza wirusowe. Aktualnie panuje pogląd, że limfocyty T są populacją komórek, których funkcja w procesie starzenia ulega upośledzeniu w największym stopniu, co jest związane z zanikiem grasicy [11, 12]. Zmiany ilościowe subpopulacji limfocytów T Proces limfopoezy przebiegający w grasicy zapewnia stałą pulę limfocytów T. Komórki opuszczające grasicę są komórkami dziewiczymi (naiwnymi) zasiedlającymi narządy obwodowe, które po antygenowym bodźcu stają się pulą komórek efektorowych i/lub pamięci. Grasica jest narządem limfatycznym pochodzenia nabłonkowego położonym w śródpiersiu W pierwszym roku życia osiąga swoją maksymalną wielkość, po czym rozpoczyna się jej powolny zanik (inwolucja), który trwa przez całą długość życia. Jednocześnie stopniowemu osłabieniu ulega czynność gruczołu, znacząco po 60 r.ż. Efektem inwolucji grasicy oraz zmian w jej mikrośrodowisku jest osłabienie limfopoezy komórek T. Jednym z ważniejszych czynników mających wpływ na to zjawisko jest spadek stężenia IL-7, która odpowiada za rozwój i dojrzewanie wczesnych prekursorów limfocytów T. Prowadzi to do zmniejszenia puli dziewiczych limfocytów we krwi obwodowej, oraz w tkankach limfatycznych. Podczas gdy u młodych osób ich liczba stale się odnawia, u osób starszych (po 65 r.ż.) zdolności regeneracyjne są znacznie obniżone. Populacja tych komórek na obwodzie spada o ponad 80%. W rezultacie u osób starszych obserwuje się trudności w zwalczaniu infekcji wywołanych przez patogeny, z którymi ich organizm ma kontakt po raz pierwszy [13, 14, 15]. Proces starzenia się obejmuje całą pulę limfocytów T, lecz jest różnie nasilony w poszczególnych jej populacjach. Pula dziewiczych limfocytów T zmniejsza się znacząco, a wchodzące w jej skład subpopulacje dziewiczych CD4+ i CD8+ podlegają zmianom o nieco różnej dynamice. Pula limfocytów CD4+ utrzymuje się na stabilnym poziomie stosunkowo długo, dopiero po 70 r.ż. ulega gwałtownemu zmniejszeniu, natomiast limfocyty CD8+ wydają się bardziej wrażliwe i zmiany w tej populacji rozpoczynają się wcześniej. Wiąże się to prawdopodobnie z ich większą podatnością na apoptozę indukowaną przez TNF-α (Tumor Necrosis Factor - czynnik martwicy nowotworu) lub przez ligand receptora Fas [15]. Wraz z wiekiem zmiany dotyczącą również efektorowych limfocytów T oraz komórek pamięci immunologicznej. Ich pula wzrasta, co jest efektem dążenia organizmu do utrzymania stałej liczby limfocytów T i skompensowania zmniejszającej się liczby komórek dziewiczych. Dodatkowo kumulacja komórek pamięci ma związek ze wzrastającą ilością antygenów, z jakimi dana osoba miała kontakt w ciągu swojego życia. W utrzymaniu odporności obserwuje się dominację komórek wysoce specyficznych względem konkretnego antygenu. Nasila się zjawisko oligoklonalnej ekspansji szczególnie wśród limfocytów T CD8+, związane z długotrwałymi, przewlekłymi infekcjami wirusowymi. W piśmiennictwie najbardziej udokumentowano ten fakt w stosunku do infekcji wirusem cytomegalii (CMV). Znacznie rzadziej stwierdza się obecność klonalnych komórek w populacji limfocytów CD4+. Występują one w głównej mierze u pacjentów cierpiących na schorzenia autoimmunologiczne, jednak nigdy ich pula nie osiąga liczby odpowiadającej klonalnym komórkom CD8+ [14, 15, 16]. Pomiędzy wyżej opisanymi subpopulacjami limfocytów T stwierdzana jest odmienna ekspresja cząsteczki CD28 - glikoproteiny pełniącej rolę m.in. kostymulatora aktywacji limfocytów T przez komórki prezentujące antygen oraz podtrzymującej proliferację aktywowanych limfocytów. Wraz z wiekiem, dość często występuje brak ekspresji CD28 na limfocytach CD8+, a komórki o fenotypie CD8+CD28- pełnią w organizmie funkcję regulatorową. W limfocytach CD4+ nie obserwuje się takiej tendencji [17, 18, 19, 20]. Zmiany morfologiczne i funkcjonalne limfocytów T Różnorodność odpowiedzi immunologicznej gwarantują receptory TCR (T-Cell Receptor receptor komórek T), których zróżnicowanie oparte jest na prawidłowej rearanżacji genów dla ich łańcuchów: alfa, beta, delta i gamma. Z wiekiem stopniowo spada efektywność mechanizmów homeostatycznych odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg rearanżacji, a także liczba nowo powstających limfocytów. Dodatkowo liczba limfocytów ulega zmniejszeniu w trakcie procesu selekcji, dzięki któremu z populacji usuwane są te, których receptory są nieprawidłowe oraz te, które rozpoznają antygeny własne. Zauważono także, że u osób starszych limfocyty T powstają przede wszystkim przez podział już istniejących komórek, mniejsze ich ilości napływają z grasicy. Skutkiem zmniejszonej różnorodności limfocytów T jest ograniczona zdolność do reagowania na nowe antygeny. Wszelkie stany patologiczne, w których dochodzi dodatkowo do uszkodzenia limfocytów T: zakażenie wirusem HIV, radioterapia, chemioterapia prowadzą do znacznie poważniejszych następstw u osób po 65 roku życia [17, 21, 22]. W przypadku wysoce zróżnicowanych limfocytów T aktywność telomerazy oraz podatność na stymulację miogenami - czynnikami indukującymi podziały mitotyczne takimi jak konkawalina A i fitohemaglutynina jest znacznie obniżona. Wpływa to negatywnie na ich zdolności proliferacyjne [5]. 139

Starzenie się limfocytów i jego wpływ na rozwój przewlekłej białaczki limfocytowej Również w przypadku innych stymulatorów podziałów, np. przeciwciał anty-cd3 oraz alloantygenów obserwuje się osłabioną reakcję limfocytów w stosunku do limfocytów osób młodych [23]. W efekcie do krwi obwodowej trafiają limfocyty, których reakcja na napotkany antygen jest nieprawidłowa, a powinowactwo obniżone. W ten sposób u osób starszych zwiększa się pula komórek autoreaktywnych, traktujących antygeny komórek własnego organizmu jako obce, a także limfocytów, które nie współpracują z odpowiednimi cząsteczkami MHC [2, 22]. Wraz z wiekiem zmniejsza się ekspresja białek, w tym cząsteczek pełniących funkcję kostymulatorów, dzięki którym interakcja pomiędzy limfocytami T a komórkami prezentującymi antygen jest wzmacniana. Ich brak prowadzi do osłabienia sygnałów pomiędzy komórkami, a efekt ten ulega dodatkowo nasileniu poprzez zwiększoną ekspresję receptorów supresorowych np. NKG2A [24, 25]. Zmniejsza się również wydzielanie cytokin, głównie przez limfocyty T pomocnicze typu pierwszego (Th1): IL-2, IL-3, TNF-β, IFN-γ, fizjologicznie stymulujących m.in. cytotoksyczność limfocytów. W szczególności obserwuje się obniżone stężenie IL-2, odpowiadającej za aktywność limfocytów T regulatorowych, ochronę przed autoimmunizacją oraz stymulację proliferacji limfocytów B oraz komórek NK. Natomiast stężenie cytokin: IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 charakterystycznych dla profilu wydzielniczego limfocytów T pomocniczych typu drugiego (Th2) nie zmienia się lub nawet wzrasta. Dotyczy to przede wszystkim IL-4 oraz IL-10. Interleukina - 4 jest cytokiną o szerokim wachlarzu oddziaływań. Wpływa m.in. na limfocyty T powodując ich proliferację, stymuluje ich różnicowanie w kierunku Th2 oraz podobnie jak IL-2 wpływa pobudzająco na cytotoksyczność limfocytów. Interleukina -10 wykazuje działanie supresorowe, hamuje powstawanie komórek Th1 oraz wydzielanie produkowanych przez nie cytokin. Wpływa także na inne komórki immunokompetentne, czego efektem jest osłabienie komórkowej odpowiedzi immunologicznej oraz odpowiedzi zapalnej [26, 27]. W efekcie zmniejszonego wydzielania cytokin typu Th1 oraz zwiększonego wydzielania cytokin związanych z typem Th2, układ immunologiczny uruchamia mechanizmy kompensacyjne, które ujawniają się w postaci zwiększonych stężeń innych mediatorów: IL-1, IL-6 oraz TNF-α. Są to cytokiny indukujące m.in. reakcję zapalną. Z ich obecnością związane jest opisywane u osób starszych zjawisko zwane Inflamm- Aging, charakteryzujące się występowaniem ogólnoustrojowego przewlekłego zapalenia o małym natężeniu, obserwowane zwłaszcza u osób cierpiących na osteoporozę, chorobę niedokrwienną serca, choroby neurodegeneracyjne (choroba Alzheimera) oraz cukrzycę typu 2. Ponadto, występująca często u osób starszych otyłość indukuje łagodny, przewlekły stan zapalny. Same adipocyty wydzielają wiele bioaktywnych związków, w tym: białko C-reaktywne (CRP, C-reactive protein) cytokiny prozapalne, takie jak: IL-6, IL-1, IL-2, TNF-α, INF-γ (interferon gamma), leptynę oraz adiponektynę, co potwierdza czynny udział tkanki tłuszczowej w rozwoju odpowiedzi zapalnej [28]. Szczególną rolę odgrywa IL-6, która wpływa na zwiększoną produkcję białek ostrej fazy w wątrobie i której podwyższone stężenie wiąże się ze zwiększoną wśród osób starszych śmiertelnością. Dodatkowo stymuluje ona rozwój niektórych nowotworów wywodzących się z układu chłonnego m.in. szpiczaka mnogiego [2, 29]. Starzenie się limfocytów B Limfocyty B mają kluczowe znaczenie w odporności nabytej, a także częściowo w odporności wrodzonej. Mogą pełnić rolę komórek prezentujących antygen limfocytom T, jednak ich najważniejszą funkcją jest produkcja przeciwciał przeciwko obcym antygenom [30]. U osób starszych poziom wytwarzanych przeciwciał jest w większości przypadków niewystarczający, co potwierdzają badania nad skutecznością szczepionek w tej grupie wiekowej. Wskazuje to na pojawiające się wraz z wiekiem zmiany w populacji limfocytów B [1, 22, 31]. Zmiany ilościowe subpopulacji limfocytów B Zmniejszenie wraz z wiekiem całkowitej puli limfocytów B opuszczających szpik kostny, sprawia, że liczba dojrzałych komórek we krwi obwodowej oraz tkankach limfatycznych u osób starszych spada. Według większości autorów spowodowane jest to mniejszą liczbą wczesnych prekursorów komórek B w szpiku wynikającą prawdopodobnie z jakości krwiotwórczych komórek macierzystych, w których na poziomie molekularnym obserwowane są zaburzenia dotyczące ekspresji genów charakterystycznych dla linii mieloidalnej i limfoidalnej. Stwierdzono, że niejako z wiekiem promowana jest linia mieloidalna [32, 33]. W efekcie w naturalny sposób zmniejsza się liczba prekursorów całej populacji limfocytów. Ponadto, komórki podścieliska szpiku kostnego są stopniowo zastępowane przez komórki tłuszczowe, tracą zdolność do produkcji czynników wzrostu oraz interleukin stymulujących różnicowanie i dojrzewanie poszczególnych linii komórkowych, co w znaczący sposób zmniejsza wydolność tego narządu. Dodatkowo w szpiku pojawia się zwiększona liczba makrofagów, które wydzielając cytokiny o właściwościach prozapalnych, negatywnie wpływają na komórki progenitorowe [1, 22, 33]. Zmiany ilościowe nie dotyczą poszczególnych prekursorów limfocytów B w jednakowym stopniu. Co interesujące, wraz ze stosunkowo niewielkim zmniejszeniem puli pro-b występuje znaczny spadek liczby komórek w następnym stadium, pre-b. Jest to spowodowane najprawdopodobniej blokiem dojrzewania komórek pomiędzy etapem pro-b i pre-b. Przyczyną są zaburzenia ekspresji genów RAG 1 oraz RAG 2 (Recombination Activation Gene - gen aktywujący rekombinację1 i 2) odpowiedzialnych za syntezę białek niezbędnych dla procesu rekombinacji genów części zmiennej łańcucha ciężkiego VDJ. W związku z tym liczba komórek B, które wchodzą w kolejne etapy dojrzewania jest znacznie ograniczona [2, 32]. 140

Komórki, które przeszły wszystkie etapy dojrzewania w szpiku, opuszczają go jako dziewicze limfocyty B. Opisywane są jako IgG - IgA - IgD + CD27 -, a obecność receptorów immunoglobulinowych klasy IgD odróżnia je od komórek pamięci. Pula tych komórek u osób starszych jest znacznie zmniejszona, co jest naturalną konsekwencją mniejszej liczby prekursorów w szpiku. Z uwagi jednak na fakt, że wraz z wiekiem zmniejszeniu ulega całkowita populacja limfocytów B, w efekcie procentowy udział dziewiczych limfocytów B nie zmienia się [32]. Podobna sytuacja dotyczy limfocytów B pamięci immunologicznej. Populacja tych komórek w zauważalny sposób maleje wraz z wiekiem. Znamienne jest to, że subpopulacje komórek stanowiących limfocyty B pamięci w ludzkim organizmie podlegają zmianom o różnym nasileniu. Aktualnie większość badaczy wyróżnia trzy główne subpopulacje limfocytów B pamięci, które różnią się klasą wydzielanych przeciwciał. Pierwsza populacja to tzw. IgM memory B cells, które określa fenotyp IgG - IgA - IgD - CD27 +. Posiadają one charakterystyczny dla komórek pamięci marker CD27, nie posiadają natomiast receptorów immunoglobulinowych klasy IgG ani IgA, co oznacza, że nie przeszły procesu przełączenia klas produkowanych immunoglobulin. Zachowują natomiast charakterystyczne dla dziewiczych limfocytów B receptory klasy IgM. Pula tych komórek u osób starszych jest znacznie mniejsza, niż obecna u osób młodych. Efektem zmniejszenia ich liczby jest obniżona produkcja przeciwciał po szczepieniu m.in. przeciwko bakteriom Streptococcus pneumoniae, które mają swój udział w etiologii zapalenia płuc. Drugą populację stanowią komórki zwane switch memory B cells o fenotypie opisywanym jako IgG + /IgA + IgD - CD27. Są to limfocyty B pamięci, które przeszły mutację genów immunoglobulinowych, w wyniku której posiadają receptory klasy IgG lub IgA. Obserwuje się zauważalny spadek liczebności tej polpulacji limfocytów B wraz z wiekiem. Jako trzecią wyróżnia się subpopulację tzw. late memory/exhausted memory B cells. Stanowią ją komórki, które ulegają wraz z wiekiem sukcesywnej kumulacji oraz charakteryzują się wygaszoną ekspresją cząsteczki CD27. Komórki te opisywane są ogólnie jako IgD - CD27 -. Brak markera CD27 i brak ekspresji receptorów klasy IgD, sprawia, że nazywane są także komórkami podwójnie negatywnymi DN (DN- Double-Negative). Zarówno u osób młodych jak i starszych, w tej populacji limfocyty produkujące IgG stanowią 60%, produkujące IgA ok. 20%, a poniżej 10% te, które wytwarzają IgM [32, 34, 35, 36]. Zmiany morfologiczne i funkcjonalne limfocytów B U osób młodych, w ośrodkach rozmnażania w narządach limfatycznych zachodzi selekcja, w wyniku której do puli efektorowych limfocytów B trafiają tylko komórki o odpowiednio wysokim powinowactwie do antygenu. Ma tam również miejsce przełączanie klas immunoglobulin, co zapewnia odpowiednią różnorodność receptorów BCR (B- Cell Receptor receptor komórek B). Proces ten inicjowany jest przez połączenie cząsteczki CD40 obecnej na powierzchni limfocyta B ze specyficznym dla niej ligandem cząsteczką CD154 na powierzchni pomocniczego limfocyta T. Dalsze etapy wymagają obecności i odpowiedniej aktywności AID (activation-induced cytidine deaminase- indukowanej przez aktywację deaminazy cytydynowej). W przypadku osób starszych transkrypcja AID jest obniżona. Wiąże się to zmniejszoną ekspresją czynnika transkrypcyjnego E47, który reguluje transkrypcję genu Aicda kodującego AID. W efekcie przełączanie klas przeciwciał wraz z wiekiem jest coraz bardziej nieefektywne. W puli limfocytów B zwiększa się udział komórek oligoklonalnych, nieróżniących się w sposób wystarczający budową produkowanych receptorów immunoglobulinowych [1, 32, 33, 36]. Wzrasta stężenie IgG oraz IgA. U podłoża tego zjawiska leży obniżone powinowactwo produkowanych przeciwciał do antygenu, co ma związek z nieprawidłowym przebiegiem procesu selekcji w ośrodkach rozmnażania w narządach limfatycznych. W związku z tym organizm kompensuje zmniejszone powinowactwo immunoglobulin zwiększeniem ich stężeń. W przypadku pozostałych klas tj. IgM, IgE oraz IgD obserwuje się spadek ich stężeń w surowicy, co ma związek ze zmianami w poszczególnych populacjach limfocytów B odpowiedzialnych za ich wytwarzanie [1, 37, 38]. Podczas gdy w organizmie wzrasta produkcja przeciwciał o zmniejszonym powinowactwie do obcych antygenów zwiększa się również stężenie przeciwciał reagujących na antygeny własne. Jest to spowodowane zwiększającą się wraz z wiekiem liczbą limfocytów B CD5+ (pełniących kluczową rolę w produkcji autoprzeciwciał) oraz nieprawidłowościami w przebiegu procesu selekcji. Podejrzewa się również, że zwiększona populacja komórek podwójnie negatywnych (DN) może mieć bezpośredni wpływ na produkcję autoprzeciwciał lub cytokin, które regulują mechanizmy chroniące przed procesami autoimmunologicznymi. W efekcie skłonność do rozwoju chorób z autoagresji u osób starszych znacznie wzrasta [1, 32, 39]. Wraz z wiekiem potencjał proliferacyjny limfocytów B maleje. Mechanizm, tego zjawiska ma związek ze skróceniem telomerów oraz obniżeniem aktywności telomerazy [33, 40]. Spośród wszystkich limfocytów B pochodzących od osób starszych najkrótsze telomery posiadają komórki pamięci immunologicznej, a zwłaszcza subpopulacja komórek podwójnie negatywnych (DN). O tym, że osiągnęły one krańcowe stadium senescencji świadczy również zmniejszona ekspresja cząsteczki Bcl-2, kostymulatorów: CD40 i CD80 oraz HLA-DR. Obniżona ekspresja Bcl-2 sprawia, że limfocyty IgD - CD27 - łatwiej ulegają apoptozie natomiast zmniejszona ekspresja HLA-DR oraz CD80 przyczynia się do osłabienia sygnalizacji pomiędzy komórkami podczas prezentacji antygenu. Jednocześnie obniżona ekspresja CD40 w komórkach DN pogłębia defekt aktywacji procesu przełączania klas przeciwciał [41]. Natomiast, badania całkowitej puli dojrzałych limfocytów B wskazują na prawidłowy poziom ekspresji CD40 u osób starszych. Podobnie badania prowadzone na limfocytach pochodzących od myszy wykazu- 141

Starzenie się limfocytów i jego wpływ na rozwój przewlekłej białaczki limfocytowej ją, że komórki od osobników wiekowych posiadają zbliżony poziom ekspresji markerów wczesnej aktywacji po stymulacji in vitro przeciwciałami monoklonalnymi anty-cd40 oraz LPS (lipopolisacharydem). Stwierdzono jednak, że w wraz z wiekiem aktywowane limfocyty B proliferują ze znacznie mniejszą intensywnością, co łącznie ze zmniejszoną liczbą i wielkością centrów rozmnażania ma swoje odzwierciedlenie w słabszej odpowiedzi immunologicznej [42]. Zmianom podlega również profil wydzielniczy limfocytów B, związany ze zmianami ilościowymi pomiędzy pulą komórek naiwnych i komórek pamięci immunologicznej. Kumulacja komórek pamięci powoduje podwyższenie stężenia cytokin o działaniu prozapalnym, zwłaszcza IL-6. Badania limfocytów B pochodzących od osób młodych i osób starszych wskazują na zwiększone wraz z wiekiem wydzielanie tej cytokiny przez komórki pamięci po stymulacji in vitro, czego nie stwierdza się w przypadku limfocytów dziewiczych. W przypadku obu subpopulacji limfocytów stwierdza się natomiast podwyższone wydzielanie IL-10, cytokiny o działaniu przeciwzapalnym [32, 43]. Obserwowane wraz z wiekiem zmiany ilościowe, morfologiczne i funkcjonalne limfocytów mogą predysponować osoby starsze do rozwoju nowotworów bezpośrednio wywodzących się z układu chłonnego, takich jak: przewlekła białaczka limfocytowa CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia), szpiczak plazmocytowy, nieziarnicze chłoniaki złośliwe. Spośród wymienionych schorzeń najczęściej diagnozowana jest przewlekła białaczka limfocytowa [44]. Wpływ starzenia się limfocytów na rozwój CLL Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL) należy do nowotworów limfoproliferacyjnych, których istotą jest klonalna ekspansja zmienionych nowotworowo dojrzałych limfocytów wraz z ich akumulacją we krwi obwodowej, węzłach chłonnych, śledzionie, wątrobie oraz naciekanie szpiku kostnego. Wg klasyfikacji WHO należy do nieziarniczych chłoniaków złośliwych B-komórkowych. Jest najczęściej występującą białaczką w Europie Zachodniej. Rozpoznanie CLL opiera się stwierdzeniu utrzymującej się powyżej trzech miesięcy klonalnej limfocytozy krwi obwodowej powyżej 5x10 9 /l (5G/l), której nie da się wyjaśnić innymi stanami chorobowymi. Klonalność limfocytozy należy potwierdzić za pomocą cytometrii przepływowej poprzez wykazanie obecności na powierzchni komórek białaczkowych antygenów CD19, CD20, CD5, CD23 i łańcuchów lekkich λ lub κ [45]. Przebieg kliniczny CLL jest bardzo różnorodny. U części chorych przebiega ona powoli i przez wiele lat nie wymaga leczenia. W takich przypadkach strategia czekaj i obserwuj wydaje się uzasadniona. U innych pacjentów problemem klinicznym są powikłania choroby podstawowej, w tym cytopenie autoimmunologiczne, hipogammaglobulinemia i zwiększona skłonność do zakażeń oraz rzadko hipersplenizm [46]. Przewlekła białaczka limfocytowa jest nowotworem limfoproliferacyjnym, w którym ze szczególną wnikliwością przebadano występowanie jednej z głównych cech senescencji, a mianowicie dysfunkcję telomerów. Pomimo, iż grupa chorych, u których występuje CLL jest dosyć heterogenna pod względem nasilenia objawów, zaobserwowano, że telomery obecne w limfocytach nowotworowych wszystkich pacjentów są zdecydowanie krótsze, niż te w komórkach prawidłowych. Jest to związane z charakterystyczną dla tego schorzenia obniżoną zawartością telomerazy co powoduje znaczne ograniczenie odbudowy telomerów po podziale komórkowym. Wraz z rozwojem choroby telomery sukcesywnie tracą swoją długość, aż stają się zupełnie dysfunkcjonalne, a komórki tracą zdolność do podziału. Ulegają one następnie fuzji, która może prowadzić do delecji jednego, bądź nawet obu telomerów. W efekcie zmniejsza się stabilność genetyczna końców chromosomów, a nowotwór staje się bardziej podatny na wystąpienie kolejnych mutacji, a więc nabiera większej złośliwości. Częstość fuzji telomerów wzrasta w miarę rozwoju choroby i jest większa w jej bardziej agresywnych postaciach. Jednocześnie, u pacjentów w różnych stadiach zaawansowania klinicznego stwierdzono wyraźną korelację pomiędzy długością telomerów a markerami prognostycznymi. Skrócenie telomerów często współwystępuje z ekspresją cząsteczki CD38, ekspresją cytoplazmatycznej kinazy ZAP-70, obniżoną częstością mutacji genów łańcuchów ciężkich immunoglobulin oraz podwyższonym poziomem β2-mikroglobuliny, które są związane z gorszym rokowaniem. Wyniki badań potwierdzają, że senescencja replikacyjna sprzyja rozwojowi przewlekłej białaczki limfocytowej i zwiększa agresywność tego nowotworu [47, 48, 49]. Poza skróceniem i dysfunkcją telomerów, przejawem immunosenescencji limfocytów jest klonalna ekspansja limfocytów B we krwi obwodowej. Wraz z wiekiem sukcesywnie zwiększa się m.in. odsetek monoklonalnych komórek o fenotypie CD5+CD19+ lub CD5+CD23+, który jest charakterystyczny dla limfocytów przewlekłej białaczki limfocytowej. Liczba tych komórek wzrasta także wraz z wiekiem w przypadku zdrowych osób, u których nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych. Zjawisko to zostało określone jako monoklonalna limfocytoza B-komórkowa (MBL monoclonal B-cell lymphocytosis), którą rozpoznaje się przy obecności we krwi obwodowej komórek klonalnych w liczbie <5G/l. MBL praktycznie nie występuje u osób poniżej 40 r.ż., wg badań Scarfo i wsp. dotkniętych nią jest natomiast 75% osób powyżej 90 r.ż. w populacji hiszpańskiej [50]. Oprócz niezaprzeczalnego wpływu starzenia się na występowanie MBL zauważono także, że populacja tych komórek jest zwiększona zwłaszcza u członków rodziny osób chorujących na CLL. Zwiększona ekspansja tych komórek może predysponować do rozwoju białaczki [50, 51, 52]. Zaobserwowano również większą klonalną ekspansję limfocytów u mężczyzn niż u kobiet, a dysproporcja ta nasilała się wraz z wiekiem. Sugeruje to, że płeć męska może być niekorzystnym czynnikiem ryzyka [52]. Z danych epidemiologicznych wynika, iż CLL występuje częściej u płci męskiej, co byłoby zgodne z sugestią, iż MBL pojawiająca się wraz z wiekiem i częściej u mężczyzn 142

mogłaby predysponować do rozwoju CLL [53]. Niestety do tej pory, nie udało się przeprowadzić wiarygodnych badań na wystarczająco dużą skalę, które mogłyby dać odpowiedź na pytanie, jakie jest ryzyko zachorowania na CLL u osób ze stwierdzoną MBL. Badania na niewielkiej grupie chorych hospitalizowanych w Wielkiej Brytanii wskazują, że u ok. 5% populacji dotkniętej MBL rozwinie się CLL. Nie jest to jednak wynik miarodajny z uwagi na małą liczebność grupy. Warte rozważenia wydaje się również pytanie, czy CLL zawsze poprzedzona jest MBL, czy też może rozwinąć się de novo? Landgren i wsp. w swoich badaniach wykazali, że spośród 45 chorych na CLL, 44 wykazywało MBL a zwiększony odsetek klonalnych limfocytów B został stwierdzony na 6 miesięcy do nawet 6 lat przed zdiagnozowaniem CLL [51]. Bardziej agresywny przebieg CLL oraz niekorzystna prognoza związana jest również z fenotypem wydzielniczym związanym ze starzeniem się komórek (SASP). Prozapalne cytokiny, a w głównej mierze IL-6, IL-8 oraz TNF-α wpływają na zwiększoną złośliwość nowotworu, nie tylko poprzez stymulację migracji komórek nowotworowych ale także poprzez hamowanie apoptozy. Bezpośredni związek z obecnością SASP ma także zmieniająca się wraz z wiekiem proporcja pomiędzy subpopulacjami limfocytów T pomocniczych. U osób starszych zdecydowanie większy jest udział komórek Th2 niż Th1. Wiąże się to również z dominacją cytokin wydzielanych przez limfocyty Th2, spośród których, wysokie stężenie IL-6 związane jest rozwojem nowotworów układu chłonnego oraz ze złym rokowaniem [54, 55]. Kolejnym czynnikiem wykazującym wpływ na przebieg i rokowanie CLL jest kumulacja klonalnych limfocytów T pamięci immunologicznej, zwłaszcza CD8+. Może być ona związana z występującą z wiekiem przetrwałą stymulacją antygenową spowodowaną infekcjami wirusowymi. Częsta jest również klonalna ekspansja limfocytów T pamięci skierowanych przeciwko antygenom komórek nowotworowych. Powinna ona mieć wpływ ograniczający rozwój nowotworu, niestety tak się nie dzieje. Jest to efektem prawdopodobnie zakłóconego przepływu sygnałów pomiędzy limfocytami T i komórkami białaczkowymi oraz zdolnością nieprawidłowych komórek do modulowania ekspresji genów limfocytów T. Powstaje swego rodzaju tolerancja immunologiczna na antygeny nowotworowe, której może towarzyszyć intensywna proliferacja komórek pamięci. Prowadzi to do zmienionych proporcji pomiędzy limfocytami CD4+ i CD8+. Tego rodzaju zmiany supopulacyjne doprowadzają do kumulacji komórek na etapie senescencji niezależnie od wieku pacjenta. Korelują one ze skróceniem długości telomerów i cięższym przebiegiem choroby, a co za tym idzie są negatywnym czynnikiem prognostycznym, zwłaszcza dla pacjentów we wczesnej fazie białaczki [56]. Podsumowanie Proces starzenia się limfocytów, komórek efektorowych układu odpornościowego określany jest mianem immunostarzenia (immunosenescencji). Wpływ tego procesu na rozwój schorzeń układu limfoproliferacyjnego nie jest jeszcze poznany, choć badania nad jego rolą w etiologii przewlekłej białaczki limfocytowej przyniosły pierwsze rezultaty. W badaniach nad procesem starzenia się limfocytów w CLL wykazano, że komórki nowotworowe wykazują cechy senescencji takie jak: skrócone telomery oraz obniżoną zawartość telomerazy. U pacjentów cierpiących na CLL obserwuje się także znaczącą kumulację limfocytów pamięci immunologicznej oraz nasiloną, związaną z wiekiem syntezę cytokin prozapalnych IL-6, IL-8 oraz TNF-α. Sugeruje się, że wystąpienie MBL zwiększa ryzyko zachorowania na ten typ białaczki. U osób, których komórki prezentują nasilone cechy związane z immunosenescencją, choroba najczęściej przyjmuje postać bardziej agresywną, co wymaga wcześniejszego wdrożenia terapii. Potrzebne są niewątpliwie dalsze badania. Można przypuszczać, że poznanie wpływu procesu starzenia się limfocytów na rozwój schorzeń układu chłonnego i nie tylko tego układu, będzie kolejnym, nowym i obiecującym kierunkiem badań, które pozwolą nam poznać istotę starzenia i zapobiegać związanym z nim schorzeniom. Piśmiennictwo: 1. Ademokun A, Wu Y-Ch, Dunn-Walters D. The ageing B cell population: Composition and function. Biogerontology 2010; 11: 125-137. 2. Wardzyńska A, Kowalski ML. Starzenie się układu odpornościowego a alergia u osób w podeszłym wieku. Alergia Astma Immunologia 2009; 14: 239-247. 3. Sikora E, Arendt T, Bennett M, et al. Impact of cellular senescence signature on ageing research. Ageing Res Rev 2011; 10: 146-152. 4. Kuilman T, Michaloglou C, Mooi WJ. The essence of senescence. Genes Dev 2010; 24: 2463-2479. 5. Armanios M, Alder JK, Parry EM, et al. Short Telomeres are Sufficient Cause the Degenerative Defects Associated with Aging. Am J Hum Genet 2009; 85: 823-832. 6. Fumagalli M, D Adda di Fagagna F. SASPense and DDRama in cancer and ageing. Nat Cell Biol 2009; 11: 921-923. 7. Gorgoulis VG, Halazonetis TD. Oncogene-induced senescence: the bright and the dark side of the response. Curr Opin Cell Biol 2010; 22: 816-827. 8. Kong Y, Cui H, Ramkumar C, et al. Regulation of senescence in cancer and aging. J Aging Res 2011; 963172. 9. Hornsby PJ. Cellular aging and cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2011; 79: 189-195. 10. Aw D, Silva AB, Palmer DB. Immunosenescence: emerging challenges for an ageing population. Immunology 2007; 120: 435-446. 11. Stankiewicz W, Stasiak-Barmuta A. Starzenie się układu odpornościowego. Pol Merkur Lekarski 2011; 30: 377-380. 12. Maue AC, Yager EJ, Swain SL, et al. T cell immunosenescence: lessons learned from mouse models of aging. Trends Immunol 2009; 30: 301-305. 13. Hakim FT, Gress RE. Immunosenescence: deficits in adaptive immunity in the elderly. Tissue Antigens 2007; 70: 179-189. 14. Aspinall R, Pitts D, Lapenna A, et al. Immunity in the Elderly: the role of thymus. J Comp Pathol 2010; 142: 111-115. 15. Arnold CR, Wolf J, Brunner S, et al. Gain and loss of T cell subsets in old age age-related reshaping of the T cell repertoire. J Clin Immunol 2011; 31: 137-146. 16. Gress RE, Deeks SG. Reduced thymus activity and infection prematurely age the immune system. J Clin Invest 2009; 119: 2884-2887. 143

Starzenie się limfocytów i jego wpływ na rozwój przewlekłej białaczki limfocytowej 17. Naylor K, Li G, Vallejo AN, et al. The influence of age on T cell generation and TCR diversity. J Immunol 2005; 174: 7446-7452. 18. Maue AC, Haynes L. CD4+ T Cells and immunosenescence a mini-review. Gerontology 2009; 55: 491-195. 19. Czesnkiewicz-Guzik M, Lee W, Cui D, et al. T cell subset-specific susceptibility to aging. Clin Immunol 2008; 127: 107-118. 20. Korecka A, Duszota A, Korczak-Kowalsa G. Rola cząsteczki CD28 w tolerancji immunologicznej. Postepy Hig Med Dosw 2007; 61: 74-82. 21. Cicin-Sain L, Messaoudi I, Park B, et al. Dramatic increase in naıve T cell turnover is linked to loss of naıve T cells from old primates. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 19960-19965. 22. Woodland DL, Blackman MA. Immunity and age: living in the past? Trends Immunol 2006; 27: 303-307. 23. Aw D, Silva AB, Palmer DB. Is thymocyte development functional in the aged? Aging 2009; 1: 146-15. 24. Alonso-Arias R, Moro-Garcia MA, Lopez-Vazquez A, et al. NK- G2D expression in CD4+ T lymphocytes as a marker of senescence in the aged immune system. Age 2011; 33: 591-605. 25. Nikolich-Zugich J. Ageing and life-long maintance o T-cell subsets in the face of latent persistent infections. Nat Rev Immunol 2008; 3: 512-522. 26. McCullough KC, Summerfield A. Basic concepts of immune response and defense development. ILAR J 2005; 46: 230-240. 27. Jałocha-Kaczka A, Żebrowska A, Waszczykowska E. Rola limfocytów T regulatorowych w patogenezie wybranych chorób pęcherzowych. Przegl Dermatol 2011; 98: 295-301. 28. Marti A, Marcos A, Martnez JA. Obesity and immune function relationships. Obes Rev 2001; 2: 131 140. 29. Fulop T, Larbi A, Douziech N, et al. Cytokine receptor signaling and aging. Mech Ageing Dev 2006; 127: 526-537. 30. Kontny E, Maśliński W. Limfocyty B funkcje fizjologiczne i udział w patogenezie reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2006; 3: 150-161. 31. Gibson KL, Wu YC, Barnett Y, et al. B-cell diversity decreases in old age and is correlated with poor health status. Aging Cell 2009; 8: 18-25. 32. Bulati M, Buffa S, Candore G, et al. B cells immunosenescence: a focus on IgG+IgD-CD27-(DN) B cells in aged humans. Agein Res Rev 2011; 10: 274-284. 33. Mehr R, Melamed D. Reversing B-cell aging. Aging 2011; 4: 428-443. 34. Frasca D, Blomberg BB. Aging affects human B cell responses. J Clin Immunol 2011; 31: 430-435. 35. Frasca D, Diaz A, Romero M, et al. Age effects on B cells and humoral immunity in humans. Ageing Res Rev 2011; 10: 330-335. 36. Buffa S, Bulati M, Pellicano M, et al. B cell immunosenescence: different features of naïve and memory B cells in elderly. Biogerontology 2011; 12: 473-483. 37. Frasca D, Riley RL, Blomberg BB. Humoral immune response and B-cell functions including immunoglobulin class switch are downregulated in aged mice and humans. Samin Immunol 2005; 17: 378-384. 38. Frasca D, Landin AM, Riley RL, et al. Mechanisms for decreased function of B cells in aged mice and humans. J Immunol 2008; 180: 2741-2746. 39. Listi F, Candore G, Modica MA, et al. A study of serum immunoglobuin levels in elderly persons that provides new insights into B Cell immunosenescence. Ann N Y Acad Sci 2006; 1089: 487-495. 40. Lobetti-Bodoni C, Bernocco E, Genuardi E, et al. Telomeres and telomerase in normal and malignant B-cells. Hematol Oncol 2010; 29:157-167. 41. Colonna-Romano G, Bulati M, Aquino A, et al. A double-negative (IgD-CD27-) B cell population is increased in the peripheral blood of elderly people. Mech Ageing Dev 2009; 130: 681-690. 42. Blaeser A, McGlauchlen K, Vogel AS. Aged B lymphocytes retain their ability to express surface markers but are dysfunctional in their proliferative capability during early activation events. Immun Ageing 2008; 5:15. 43. Bancos S, Phipps RP. Memory B cells from older people express normal levels of cyclooxygensase-2 and produce higher levels of IL-6 and IL-10 upon in vitro activation. Cell Immunol 2010; 266: 90-97. 44. Kędziora-Kornatowska K. Trudności diagnostyczne i odmienności w przebiegu schorzeń hematologicznych w podeszłym wieku. Przew Lek 2007; 3: 87-9. 45. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop of Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group1996 guidelines. Blood 2008; 111: 5446-5456. 46. Warzocha K. Indywidualne strategie terapeutyczne w przewlekłej białaczce limfocytowej. Hematologia 2010; 4: 306-319. 47. Lin TT, Letsolo BT, Jones RE, et al. Telomere dysfunction and fusion during progression of chronic lymphocytic leukemia: evidence for a telomere crisis. Blood 2010; 116: 1899-1907. 48. Poncet D, Belleville A, t kint de Roodenbeke C, et al. Changes in the expression in the telomere maintenance genes suggest global telomere dysfunction in B-chronic lymphocytic leukemia. Blood 2008; 111: 2388-23913. 49. Lewandowski K, Matuszak M. Czynniki prognostyczne w przewlekłej białaczce limfatycznej B-komórkowej. Współcz Onkol 2003; 7: 470-475. 50. Scarfo L, Dagklis A, Scielzo C, et al. CLL-like monoclonal B-cell lymphocytosis: are we all bound to have it? Semin Cancer Biol 2010; 20: 384-390. 51. Landgren O, Albitar M, Ma W, et al. B-Cell clones as early markers for chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2009; 360: 659-667. 52. Ghia P, Prato G, Scielzo C, et al. Monoclonal CD5+ and CD5- B-lymphocyte expansions are frequent in the peripheral blood of the elderly. Blood 2004; 103: 2337-2342. 53. Jemal A, Siegel R, Xu J, et al. Cancer statistics 2010. Cancer J Clin 2010; 60: 277-300. 54. Yoon J, Lafarge S, Dawe D, et al. Association of Interleukin-6 and Interleukin-8 with poor prognosis in elderly chronic lymphocytic leukemia patients. Leuk Lymphoma 2012; 53:1735-1742. 55. Yun AJ, Lee PY. The link between T helper balance and lymphoproliferative disease. Med Hypotheses 2005; 65: 587-590. 56. Nunes C, Wong R, Mason M. Expansion of a CD8+PD-1+ replicative senescence phenotype in early stage CLL patients is associated with inverted CD4:CD8 ratios and disease progression. Clin Cancer Res 2012; 18: 678-687. Adres do korespondencji: dr n. med. Iwona Urbanowicz Zakład Hematologii Laboratoryjnej, Katedra Analityki Medycznej 50-367 Wrocław, ul. Pasteura 2 tel. 71 7841206, faks 71 7840054 adres email: iwonaurbanowicz@vp.pl Zaakceptowano do publikacji: 11.03.2013 144