Starosta Powiatu Starogardzkiego Powiatowy Urząd Pracy w Starogardzie Gd. ul. Kanałowa 3 tel. (058)5625622, e-mail: gdst@praca.gov.pl, (www.pup.starogard.pl) WNIOSEK.... (znak sprawy w rejestrze PUP) o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa wnioskodawcy ubiegającego się o refundację:...... 2. Adres siedziby wnioskodawcy ubiegającego się o refundację:........ 3. Adres do korespondencji:....... 4. Telefon / fax wnioskodawcy:.... 5. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osób upoważnionych do podpisania umowy - zgodnie z dokumentacją rejestracyjną (imię i nazwisko, seria i numer dowodu osobistego)...... 6. Osoba upoważniona do kontaktów z PUP:... tel:.... 7. REGON: NIP:. PKD:... 8. PESEL * :.. 9. Nazwa banku i numer konta wraz z pełną nazwą właściciela rachunku...... 10. Data rozpoczęcia działalności:.... 11. Forma prawna prowadzonej działalności:.... 12. Forma opodatkowania (wpisać % odprowadzanego podatku):... 13. Rodzaj prowadzonej działalności:............... * dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą 1
II. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW POWIATOWYCH URZĘDÓW PRACY Informacja o korzystaniu ze środków Powiatowych Urzędów Pracy dotacja na rozpoczęcie działalności gospodarczej, staż, przygotowanie zawodowe dorosłych prace interwencyjne, wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy (w okresie ostatnich 2 lat): Czy wnioskodawca korzystał ze środków PUP? tak nie nazwa instrumentu numer i data zawarcia umowy kwota przyznana liczba osób objętych pomocą III. INFORMACJE O STANIE ZATRUDNIENIA 1. Stan zatrudnienia z 6 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku : liczba zatrudnionych lp. miesiąc i rok w przeliczeniu na etaty (nie wliczając lp. miesiąc i rok właściciela) liczba zatrudnionych w przeliczeniu na etaty (nie wliczając właściciela 1. 4. 2. 5. 3. 6. Do zatrudnionych nie wlicza się: a) osób wykonujących pracę nakładczą, b) uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, c) osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia, d) osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych, e) osób odbywających zasadniczą służbę wojskową. 2
2. Stan zatrudnienia w dniu składania wniosku przedstawia się następująco: ZATRUDNIENIE POZOSTALI liczba osób zatrudnionych na umowę o pracę w przeliczeniu na etaty (nie wliczając właściciela) liczba osób przebywających na urlopie macierzyńskim/ wychowawczym liczba zatrudnionych na umowę zlecenie oraz o dzieło uczniowie staż / przygotowanie zawodowe dorosłych Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na wymiar czasu pracy pracowników w dniu złożenia wniosku (nie wliczając osób zatrudnionych w rubryce pozostali ) wynosi...... etat/etatów. 3. W przypadku każdego rozwiązania stosunku pracy lub zmniejszeniu wymiaru czasu pracy pracownikom w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku prosimy o podanie przyczyny (do wyjaśnień należy załączyć świadectwa pracy i dokument wypowiedzenia):........................... 4. Oświadczam, że podany stan zatrudnienia we wniosku o liczbie pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy jest zgodny z danymi przekazywanymi do ZUS. W/w oświadczenie składam ze świadomością odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 K. K., który brzmi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3..... Podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy 3
IV. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH W RAMACH REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA : 1. Wnioskowana liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: 2. Wnioskowana kwota refundacji:.. 3. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego: a) nazwa stanowiska wraz z kodem zawodu, zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 listopada 2012 roku w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku oraz zakresu jej stosowania ( Dz. U. z 2012r., poz.1268).. b) zakres wykonywanych czynności:..... 4. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania skierowanej osoby bezrobotnej:. 5. Miejsce zatrudnienia skierowanych osób bezrobotnych:. 6. Proponowane wynagrodzenie brutto :. 4
7. Kalkulacja przewidywanych wydatków (zgodna z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii), niezbędnych do wyposażenia lub doposażenia każdego stanowiska pracy oraz źródła ich finansowania nazwa stanowiska pracy wyszczególnienie wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy ilość: sztuki, itp. cena jednostko (brutto) kwota ogółem (zł z kwoty ogółem : kwota dofinansowania inne środki (zł) z PUP (zł) Razem: 5
8. Wnioskuję o dofinansowanie w ramach refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego/nych bezrobotnego/nych w wysokości... złotych. Specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowisk/a pracy w ramach wyżej wnioskowanej refundacji: nazwa stanowiska nazwa sprzętu sprzęt * kwota (zł) nowy używany przewidywany termin zakupu * zaznaczyć właściwe x Razem: W przypadku powstania oszczędności przy wydatkowaniu środków zgodnie z w/w specyfikacją przeznaczę je na zakup :............... W przypadku zakupu sprzętu używanego uzasadnić dlaczego: :............ 6
V. FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI 1. Preferowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji zakreślić proponowaną: a) poręczenie b) gwarancja bankowa c) blokada rachunku bankowego. 2. W przypadku poręczenia proponuję n/w poręczycieli (1 osobę o miesięcznych dochodach minimum 1.700,00 zł netto lub 2 osoby o dochodach po 1.300,00 zł netto):... (imię i nazwisko poręczyciela, nr dowodu osobistego, PESEL)... (adres zamieszkania)... (średni dochód netto z ostatnich 3 m-cy)... (imię i nazwisko poręczyciela, nr dowodu osobistego, PESEL)... (adres zamieszkania)... (średni dochód netto z ostatnich 3 m-cy)... (imię i nazwisko poręczyciela, nr dowodu osobistego, PESEL)... (adres zamieszkania)... (średni dochód netto z ostatnich 3 m-cy) 7
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O REFUNDACJĘ Załącznik Nr 1 Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych zgodnie z art. 233 k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, a ponadto na dzień złożenia wniosku: 1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych orz Fundusz Emerytur Pomostowych 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 3. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4. * Prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej). * nie dotyczy producentów rolnych i placówek oświatowych 8
5. * Prowadzę działalność przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty....... 6. ** Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 7. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.) 8. Spełniam warunki do otrzymania wnioskowanej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. nr 80, poz. 457). 9. W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz nie jestem objęty postanowieniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. * nie dotyczy prowadzących działalność gospodarczą i producentów rolnych ** nie dotyczy prowadzących działalność gospodarczą i placówek oświatowych 9
10.Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006r.w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r.), ponieważ w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie korzystałem ze środków pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym przekraczających kwotę 200 tys. EUR. 11. * Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r.w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007r.), ponieważ w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie korzystałem ze środków pomocy przekraczającej kwotę 7 500 EUR. 12. ** Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r.w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007r.), ponieważ w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie korzystałem ze środków pomocy przekraczającej kwotę 30 tys. EUR. 13. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009 str. 3) * wypełnia producent rolny ** wypełnia wnioskodawca w sektorze rybołówstwa 10
14. Nie zmniejszyłem i nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracownikowi oraz nie rozwiązałem i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem za moim wypowiedzeniem, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników, w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 15. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze starostą otrzymam pomoc publiczną. 16. Zobowiązuję się do zwrotu równowartości odzyskanego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( Dz. U. Nr 54, poz. 535, z późn. zm.), podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji. 17. Zapoznałem się z Regulaminem refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Starogardzie Gdańskim i nie wnoszę żadnych uwag. 18. Wszystkie złożone informacje i oświadczenia są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. 11
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług rynku pracy (Ustawa z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U z dnia 29 października 1997r. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Podstawa prawna: a) art. 46 ust. 1 pkt. 1 i 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. 2013r. poz.674); b) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r.,poz.457); c) rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006 str. 5); d) rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 ( dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami e) rozporządzenie Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis, w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z dnia 21.12.2007, str. 35) f) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29.03.2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. 2010 Nr 53, poz. 311 z późniejszymi zmianami); g) Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. 2010 Nr 121, poz. 810); h) Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r, Nr 59, poz. 404, z 2008r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 99). 12
Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS ALBO O NIEOTRZYMANIU TAKIEJ POMOCY Oświadczam, iż..... (pełna nazwa Wnioskodawcy) otrzymałem/nie otrzymałem* pomocy de minimis w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy: Lp. organ udzielający pomocy publicznej podstawa prawna otrzymanej pomocy dzień udzielenia pomocy forma pomocy przeznaczenie pomocy wartość pomocy w euro 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. RAZEM: *niepotrzebne skreślić 13
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: (wszelkie kserokopie potwierdza za zgodność z oryginałem pracodawca wraz z imiennym podpisem i pieczątką firmy): 1) W przypadku osób prawnych: wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego - dla PUP ważny 3 miesiące (chyba, że dokument jest dostępny w formie elektronicznej). 2) Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia spółki cywilnej. 3) Wzór formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis z dnia 29 marca 2010 roku (Dz. U. 2010 Nr 53, poz.311). * Wzór formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie z dnia 11 czerwca 2010r ( Dz. U. 2010 Nr 121 poz. 810). 4) Zeznania o wysokości osiągniętego dochodu ( poniesionej straty) za ostatnie trzy lata obrotowe ( np. PIT 36, PIT 28, CIT 8) oraz w przypadku spółek prawa handlowego sprawozdania finansowego za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości. 5) Dokumenty potwierdzające stan zatrudnienia za ostatni miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. W przypadku producentów rolnych dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy. 6) Pełnomocnictwo osób działających w imieniu wnioskodawcy, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów ( np. KRS). 7) Przy podpisaniu umowy - aktualny oryginał zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu w opłacaniu podatków i aktualny oryginał zaświadczenia z ZUS lub KRUS o opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne - dla PUP ważne 1 miesiąc. * wypełnia producent rolny 14