Zaburzenia neuropsychiczne w anestezjologii i intensywnej terapii Co wiemy na ten temat? Jakimi narzędziami diagnostycznymi dysponujemy? Łukasz Krzych Śląskie Centrum Chorób Serca
Brak Konflikt interesów
POWIKŁANIA NEUROPSYCHICZNE Typ I STRUKTURALNE Typ II FUNKCJONALNE Udar mózgu/ TIA Pogorszenie funkcji poznawczych Śpiączka Majaczenie Osłupienie (stupor)
Czynniki ryzyka powikłań neuropsychicznych TYP I Porcelanowa aorta Przebyty udar / TIA IABP Cukrzyca Nadciśnienie tętnicze COPD Wiek TYP II Labilne ciśnienie tętnicze Nadużywanie alkoholu COPD Wiek Przebyte operacje kardiochirurgiczne (re-do) Zaburzenia rytmu serca Multicenter Study of Perioperative Ischemia; Roach & Newman et al.
Majaczenie Łac. delirium = obłęd (lira = bruzda, delirare = generować wyboczenie z bruzdy, powstałe przy oraniu pola)
ICD-10 1. Przymglenie świadomości 2. Zaburzenia procesów poznawczych Upośledzenie pamięci świeżej Dezorientacja auto- i allopsychiczna 3. Zaburzenia aktywności psychoruchowej 4. Zaburzenia cyklu sen czuwanie 5. Nagły początek i fluktuacja objawów 6. Stwierdzona przyczyna objawów (somatyczna, nie intoksykacja lub zespół odstawienny) DSM IV 1. Zaburzona świadomość z ograniczoną zdolnością do skupienia, utrzymania i podzielności uwagi 2. Zaburzenia funkcji poznawczych lub zaburzenia spostrzegania 3. Szybki rozwój i fluktuacja objawów (rytm dzień noc) 4. Zaburzenia związane z obecnością innych chorób, intoksykacji lub zatruciem, lub kilkoma przyczynami
Majaczenie w OIT Wystąpienie zaburzeń świadomości w OIT jest zwykle objawem głębokich zaburzeń homeostazy ustrojowej, świadczy o załamaniu mechanizmów kompensacyjnych ale także o neurotoksycznym wpływie leków Zwykle rozpoczyna się fazą prodromalną (zespół predeliryjny) coś jest nie tak z tym pacjentem Stwierdzenie zaburzeń orientacji autopsychicznej jest zawsze wyrazem zaawansowanych, głębokich zaburzeń funkcji OUN i wymaga diagnostyki i leczenia
Formy majaczenia Hiperaktywna (dysforyczna faza prodromalna, potem zaburzenia spostrzegania, później faza ostra zwykle pooperacyjnie) Hipoaktywna (stałe obniżenie napędu psychoruchowego zwykle przy intoksykacji ogólnoustrojowej) Mieszana
Różnicowanie CECHA DEPRESJA MAJACZENIE OTĘPIENIE POCZĄTEK Tygodnie miesiące Godziny dni Miesiące lata NARASTANIE OBJAWÓW Szybkie Szybkie, ostre Wolne, często niezauważalne CZAS TRWANIA Krótki Zmienny, zwykle krótki Długi (dożywotnio) NASTÓJ Stały, obniżony Zmienny, zwykle w cyklu dobowym Zmienny, w dłuższych interwałach czasowych Wyleczenie Wyleczenie PROGRESJA (nawet bez leczenia (nawet bez leczenia Stopniowy postęp farmakologicznego ) farmakologicznego) CECHA SZCZEGÓLNA Zaburzenia nastroju Zaburzenia cyklu snu czuwanie Zaburzenia pamięci
Różnicowanie majaczenia na tle somatycznym Zatrucie substancją psychoaktywną Zespół odstawienny Ostra reakcja na stres, mania
Norkiene Jaworska Loponen Bucerius Banach Van der Mast Kaźmierski Hudetz Koster Rolfson Burkhart Chang Rudolph 3,1 3,22 6 8,4 11,54 13,5 16,3 20,5 21 28 30 41,7 43,1 Majaczenie w kardiochirurgii 0 10 20 30 40 50
AUTOR GRUPA BADANA TYP OPERACJI / PROCEDURY CZĘSTOŚĆ MAJACZENIA Aldemir [Crit Care, 2001] Bohner [Ann Surg, 2003] Ganai [Arch Surg, 2007] 818 kolejnych chorych 153 kolejnych chorych 228 kolejnych chorych 70 rż operacje brzuszne 10,90% operacje naczyniowe 39,20% operacja brzuszna 60% Greene [Anesthesiology, 2009] 100 kolejnych chorych 50 rż operacje inne niż kardiochirurgiczne 16% Kalisvaart [J Am Geriatr Soc, 2006] Koebrugge [Dig Surg, 2009] Rudolph [Am J Med, 2007] Schneider [Gen Hosp Psych, 2002] 603 kolejnych chorych 70 rż 71 chorych 65 rż 1161 chorych z 8 krajów 47 chorych w wieku 53-84 lat operacje biodra 12,30% operacje brzuszne 24% operacje inne niż kardiochirurgiczne 8% operacje naczyniowe 36,20% Shi [Chin Med J, 2010] 164 kolejnych chorych operacje inne niż kardiochirurgiczne 44,50%
AUTOR GRUPA BADANA TYP OIT CZĘSTOŚĆ MAJACZENIA Ceriana [J Crit Care, 2010] 234 kolejnych chorych oddział intensywnego nadzoru 7,60% Dubois [Intens Care Med, 2001] 198 chorych 18 rż chorzy OIT 19,20% McNicoll [J Am Geriatr Soc, 2003] 118 kolejnych chorych 65 rż chorzy OIT 31,30% Ouimet [Intens Care Med, 2007] Pandharipande [Crit Care Clin, 2006] Pisani [Arch Intern Med, 2007] Rompaey [Crit Care, 2009] Thomason [Crit Care, 2005] 764 chorych 18 rż chorzy OIT 31,80% 198 chorych 18 rż chorzy OIT wentylowani mechanicznie 83,30% 304 chorych 60 rż chorzy OIT 70,40% 523 kolejnych chorych chorzy z GCS > 10 pkt 30% 261 kolejnych chorych chorzy nie wentylowani mechanicznie 48%
PREDYSPONUJĄCE WYZWALAJĄCE Ustrojowe Środowiskowe Profil kliniczny Cechy demograficzne Zaburzenia metaboliczne, gospodarki kwasowo zasadowej, wodno elektrolitowej, tryb i warunki hospitalizacji, leki
THINK ICU Toxic situations & MODS Hypoxemia Infections & Immobilization Non-pharmacological interventions (ambulation / hearing aids / glassess / noice control) K+ & electrolyte/metabolic imbalance Iatrogenic exposure: giagnostic & therapeutic Cognitive impairment & depression Use of restarints & catheters
DELIRIUM(s) Drugs & withdrawal syndrome Elderly Laboratory abnormalites Infection & sepsis Respiratory problems Intracranial perfusion Urinary / foecal retention Myocardium Sleep & sensory deprivation
Etiologia Zaburzenia przemiany tlenowej w OUN Zła wentylacja, dyfuzja, perfuzja Niedokrwistość Intoksykacja ogólnoustrojowa Mocznica, encefalopatia wątrobowa Mechaniczne uszkodzenie neuronów Udar, ciśnienia wewnątrzczaszkowego Zaburzenia hormonalne Niedożywienie / odwodnienie OUN Zespoły paranowotworowe Leki
Rokowanie Niewydolność oddechowa Wentylacja mechaniczna Zakażenia dróg oddechowych Odleżyny Zakażenia rany mostka Sepsa Pobyt szpitalny Wczesna śmiertelność Rehabilitacja Jakość życia
Leczenie majaczenia jest trudne a jego efekty często wątpliwe, niedostatek RCTs Wczesna interwencja pozwala ograniczyć skutki majaczenia Identyfikacja chorych narażonych na występowanie psychozy stanowi wyzwanie dla lekarza sprawującego opiekę nad chorym w okresie pooperacyjnym i w OIT Celowe jest stosowanie systemu punktowego, który w precyzyjny sposób pozwoliłby oszacować zagrożenie występowaniem majaczenia lub wcześnie wskazać jego obecność
NEECHAM Cut-off: 24 pts Czułość: 67-94% Swoistość: 92-97% Neelon, Champagne et al. Nurs Res, 1996
Validation of the Delirium Rating Scale-Revised-98: Comparison With the Delirium Rating Scale and the Cognitive Test for Delirium Trzepacz et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13(2):229-242. doi:10.1176/appi.neuropsych.13.2.229
Validation of the Delirium Rating Scale-Revised-98: Comparison With the Delirium Rating Scale and the Cognitive Test for Delirium Trzepacz et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13(2):229-242. doi:10.1176/appi.neuropsych.13.2.229 Delirium Rating Scale- Revised-98 (DRS-R-98) Cut-off: 18 pts Czułość: 100% Swoistość: 91%
The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) Cut-off: 4 pts Czułość: 99% Swoistość: 64% Bergeon et al. ICM, 2001
Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) Cut-off: 1+2+ 3(4) Czułość: 93-100% Swoistość: 89-100% Ely et al. JAMA, 2001
Delirium Observation Screening Scale (DOS) Cut-off: 3 pts Czułość: 86-92% Swoistość: 88-90% Schuurmans et al. RTNP, 2003
A także CSE (Confusion State Evaluation) (Robertson et al.) CTD (Cognitive Test for Delirium) (Hart et al.) DI (Delirium Index) (McCusker et al.) DOM (Delirium-O-Meter) (DeJonghe et al.) DSI (Delirium Symptom Interview) (Albert et al.) DSS (Delirium Severity Scale) (McCusker et al.) MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale) (Breitbart et al.) KORMAP (Kardiochirurgiczna Ocena Ryzyka Majaczenia Pooperacyjnego) (Krzych et al.)
Materiał i metody 5781 chorych operowanych w I Klinice Kardiochirurgii SUM w latach 2003 2008 Ponad 100 zmiennych okołooperacyjnych (parametry demograficzne, kliniczne, operacyjne, wczesne pooperacyjne) Majaczenie wg DSM-IV Zbiór uczący zbiór walidacyjny
Materiał i metody 5781 chorych operowanych w I Klinice Kardiochirurgii SUM w latach 2003 2008 Ponad 100 zmiennych stosowany okołooperacyjnych w (parametry demograficzne, ekonomii kliniczne, do operacyjne, wczesne modelowania pooperacyjne) ryzyka Majaczenie wg DSM-IV Zestaw skoringowy kredytowego Zbiór uczący zbiór walidacyjny
250 200 DUŻE 150 100 PRE - OP 50 0 MAŁE ŚREDNIE -50-100 -150 <=387 388-421 >421 WoE weight of evidence Ryzyko majaczenia Kategoria zmiennej Odsetek osób bez Odsetek osób z majaczenia majaczeniem Małe 387 pkt 72,12 % 23,97 % Średnie 388-421 pkt 20,26 % 15,75 % Duże > 421 pkt 7,62 % 60,27 %
300 DUŻE 200 100 0 MAŁE ŚREDNIE PERI - OP -100-200 -300-400 <=342 343-416 WoE weight of evidence >416 Ryzyko majaczenia Kategoria zmiennej Odsetek osób bez Odsetek osób z majaczenia majaczeniem Małe 342 pkt 31,67 % 1,37 % Średnie 343-416 pkt 61,07 % 29,45 % Duże > 416 pkt 7,26 % 69,18 %
Model AUROC 95% CI AUROC Przedoperacyjny Okołooperacyjny Uczący 0,829 0,789 0,869 Walidacyjny 0,815 0,765 0,845 Uczący 0,887 0,858 0,915 Walidacyjny 0,880 0,846 0,902 1,0 1,0 Skumulowany odsetek osób bez majaczenia 0,8 0,6 0,4 0,2 Skumulowany odsetek osób bez majaczenia 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Skumulowany odsetek majaczących model przedoperacyjny: uczący model przedoperacyjny: walidacyjny Linia odniesienia 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Skumulowany odsetek majaczących model okołooperacyjny: uczący model okołooperacyjny: walidacyjny Linia odniesienia
A może wystarczy? Stephan A. Mayer (NY) ISICEM, 2014: - Look at my face - How are you today? - Sternal rub
Wnioski 1. Dostępne systemy punktowe cechuje dobra trafność diagnostyczna. 2. Ograniczeniem ich stosowania jest brak walidacji w polskich warunkach. 3. Najprostsze narzędzia diagnostyczne są najpraktyczniejsze, choć obarczone większym ryzykiem błędnego rozpoznania. 4. Brak bezpośrednich analiz porównawczych między algorytmami powoduje, że trudno wybrać ten, będący złotym standardem NIM ZAWSZE DSM!
Take home message 1. Diagnozuj! Nie ważne jak i czym obserwuj, badaj! 2. Bądź czujny, gdy widzisz, że istnieje wiele czynników ryzyka, uważaj przede wszystkim na wahania (THINK ICU DELIRIUMs) 3. Pilnuj perfuzji i DO 2 do OUN 4. Unikaj jatrogennych zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych 5. Zweryfikuj leki