Choroba refluksowa przełyku, możliwości farmakoterapii poza blokerami pompy protonowej Krzysztof Fyderek Klinika Pediatrii Gastroenterologii i Żywienia P-A Instytutu Pediatrii UJCM
Refluks żołądkowo przełykowy u dzieci Refluks fizjologiczny Refluks czynnościowy u niemowląt= regurgitacje niemowlęce= zaburzenie czynnościowe związane z niedojrzałością anatomiczną i funkcjonalną Refluks patologiczny= choroba refluksowa refluks powodujący objawy i powikłania Zespół przełykowy Objawowy Z nadżerkami Postać niemowlęca i u małych dzieci Zespół pozaprzełykowy Am J Gastroenterol. 2009; 04:1278-95
Sposoby leczenia choroby refluksowej u dzieci Zmiana pewnych zachowań w sposobie życia Leczenie ułożeniowe Leczenie żywieniowe, zmiana diety Farmakoterapia Antagoniści receptora histaminowego (H2RA) Blokery pompy protonowej Leki prokinetyczne Leki zobojętniające, alginaty, sukralfat GABA agoniści Leczenie zabiegowe
Niemowlęta- leczenie Brak dowodów aby u niemowląt z nadmierną drażliwością stosować empirycznie leki zmniejszające wydzielanie kwasu ( brak zawiesiny specyfiku) W przypadku potencjalnego ryzyka GER jako przyczyny rozdrażnienia, eksperci sugerują raczej obserwacje. Można rozważyć empiryczne dwutygodniowe leczenie zmniejszające wydzielanie (antisecretory). JPGN 2009; 49:498-547
Alergia a ulewanie Niemowlęta karmione mieszankami można poddać próbie diagnostyczno-terapeutyczne polegającej na 2-4-tyg. żywieniu mieszankami o wysokim stopniu hydrolizy białka, mieszankami ze zwiększoną kalorycznością, pouczenie rodziców. JPGN 2009; 49:498-547 Niemowlęta karmione piersią z ulewaniami podejrzane o alergię pokarmową, zalecane jest wyłączenie z diety matki mleka krowiego i/lub jajek, z uwagi na przechodzenie drobin białka. Objawy nie są na tyle ciężkie żeby przestać karmić naturalnie. Clin Exp Allergy 2005;35:1318 26.
Zasady leczenia GERD Zalecenia wskazują najbardziej skuteczne leczenie blokerami pompy protonowej (PPI)u dzieci powyżej 1 roku życia, stosowanych nawet bez diagnostyki aparaturowej jedynie na podstawie wywiadu i badania fizykalnego Do 1 roku życia zwykle dzieci maja regurgitacje a nie GERD- nie wymagają leczenia farmakologicznego, a zatem nie stosuje się PPI Wyjątek stanowią zmiany nadżerkowe JPGN 2009; 49:498-547
Ranitydyna -antagonista receptora H 2 mechanizm działania na podstawie ChPL Blokuje receptory histaminowe 2 (H 2 ) w tym zawarte w komórkach okładzinowych żołądka Hamuje wydzielanie podstawowe kwasu solnego (dzienne i nocne) i stymulowane pokarmem lub pentagastryną. Nie wpływa na wydzielanie pepsyny W czasie 2 godzin po zastosowaniu wchłania się z przewodu pokarmowego (w 50%). Pokarm i leki zobojętniające nie mają znaczącego wpływu na wchłanianie ranitydyny. Max stężenie we krwi osiąga po 2-3 godz. Okres półtrwania wynosi około 2,5-3 godzin. Występuje zjawisko tachyfilaksji Wskazania do leczenia (m. innymi): - objawowe leczenie dolegliwości związanych z chorobą refluksową przełyku - refluksowe zapalenie przełyku
Alginaty- środki osłaniające Zaliczane są do środków osłaniających powierzchnię, też działające buforująco (Ann Pediatr 1992; 39:635-40) W badaniu RTC z ph/ MII wykazano jedynie nieznaczne zmniejszenie wysokości cofania się refluksatu w przełyku Arch Dis Child 2005;90:460 3. Gaviscon w saszetkach dla niemowląt jest bezpieczny i może zmniejszyć objawy refluksu. Pediatr Drugs 2009;11(3):185-202.
Sukralfat- środek osłaniający Sukralfaty są komponentą sacharozy, siarczanów i gliny, które w kwaśnym środowisku tworzą żel o zdolnościach do wiązania się z odsłoniętą błoną śluzową w owrzodzeniach i nadżerkach JPGN 2009; 49:498-547 Tylko w jednym badaniu u dzieci potwierdzono podobną skuteczność sukralfatu jak cymetydyny w leczeniu zapalenia przełyku Am J Med 1989;86:73 6. W trakcie leczenia trzeba pamiętać o toksyczności aluminium
Cisapryd u dzieci Nie znaleziono przekonywujących dowodów, że cisapryd zmniejsza objawy GER. Z powodu doniesień o niepożądanych skutkach arytmia serca, nagłe zgony- od 2000 r w USA i Europie zastosowanie cisapryd ograniczono do wyjątkowych sytuacji nadzorowanych przez gastroenterologa dziecięcego Cochrane Detabase Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD002300
Prokinetyki Potencjalne objawy uboczne każdego z prokinetyków obcenych na rynku (metoclopramid, erythromycyna, bethanechol, domperidon) przeważają nad ich pożytkiem leczniczym. Dlatego nie ma wystarczających powodów aby je stosować rutynowo w leczeniu GERD. JPGN 2009; 49:498-547
Mieszanki AR Mieszanki AR zagęszczane fabrycznie, spożywane zgodnie z zalecaną objętością dla wieku i wagi danego niemowlęcia, zawierają właściwą ilość energii, osmolarność, zawartość białka, wapnia i tłuszczów. Gdy zagęszczacz dodawany jest samodzielnie, to w tej samej objętości podawane jest więcej kalorii niż wynosi zapotrzebowanie Produkty AR nie wymagają większej dziury w smoczku i zwiększonego wysiłku przy ssaniu. Badania in vitro wskazują, że produkty zagęszczane węglowodanami nieprzyswajanymi obniżają absorpcje minerałów i mikroelementów, jednak badania klinicznie nie potwierdziły żeby to niekorzystnie wpływało na rozwój dziecka. Acta Gastroenterol Belg 1998;61:285 7.
Dieta w GERD u starszych dzieci W GERD zaleca się ograniczenia lub wyeliminowania następujących potraw i produktów żywieniowych: Żywności z dużą zawartością tłuszczu w tym: mleko>2%, śmietana, sery o wysokiej zawartości tłuszczu i jogurty o wysokiej zawartości tłuszczu, mleko z czekoladą, kakao. napoje zawierające kofeinę (kawa, herbata, cola, napoje energetyczne, inne) czekolada alkohol
Owoce i jarzyny zakwaszające i prowokujące zgagę Owoce, jarzyny: Sok pomarańczowy Cytryna Sok grejpfrutowy Sok żurawinowy Pomidor Cebula Przetworzone: Ziemniaki- frytki, chipsy