Czas. Stomatol., 2008, 61, 2, 88-96 2008 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Ocena stanu zdrowia jamy ustnej u pacjentek z zaburzeniami odżywiania* Oral status of female patients with eating disorders Małgorzata Daszkowska, Ewa Rybarczyk-Townsend, Magdalena Wochna-Sobańska Z Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi Kierownik: prof. dr n. med. M. Wochna-Sobańska Summary Introduction: In recent years doctors have become increasingly concerned by the growing number of patients manifesting anorexia and bulimia nervosa eating disorders. Aim of the study: To evaluate the oral status of patients with eating disorders. Material and methods: 117 girls and young women suffering from anorexia or bulimia were examined. The findings were recorded on special charts which comprised a questionnaire and a form. BMI index was also calculated. Results: The study indicated that the prevalence of caries was 94.9% in this group of patients. The BMI index varied between 11.3 and 21.6, and the DMF index 5.7 and 12.6. 30% of the examined patients suffered from abstaining anorexia nervosa. Vomiting anorexia nervosa was found in 47% and bulimia nervosa in 23%. Conclusions: The results of the research have shown no significant correlation between prevalence of caries and the DMF index in patients with eating disorders and the control group. Streszczenie Wprowadzenie: w ostatnich latach duże zaniepokojenie wśród lekarzy budzi stale rosnąca grupa chorych z zaburzeniami odżywiania, u których rozpoznaje się anoreksję oraz bulimię. Cel pracy: celem pracy była ocena stanu zdrowia jamy ustnej osób z zaburzeniami odżywiania. Materiał i metody: zbadano 117 dziewcząt i młodych kobiet cierpiących na anoreksję i bulimię. Wyniki zapisywano na specjalnie opracowanych kartach, składających się z części ankietowej i klinicznej. U wszystkich badanych obliczono także wskaźnik masy ciała (BMI). Wyniki: badaniem klinicznym stwierdzono występowanie próchnicy zębów u 94,9% chorych. Wskaźnik BMI przyjmował wartość od 11,3 do 21,6. Liczba PUW wahała się od 5,7 do 12,6. Wykazano, że 30% wszystkich badanych cierpiała na anoreksję bulimiczną, 47% na anoreksje restrykcyjną, zaś 23% na bulimię. Podsumowanie: dane uzyskane w badaniach nie ujawniły istotnych zależności pomiędzy częstością próchnicy i liczbą PUW u osób z zaburzeniami odżywiania i grupą kontrolną. KEYWORDS: bulimia nervosa, anorexia nervosa, DMF index, dental caries HASŁA INDEKSOWE: bulimia, anoreksja, wskaźnik PUW, próchnica zębów *Praca finansowana z funduszu statutowego nr 503-243-2. 88
2008, 61, 2 Stan jamy ustnej u pacjentek z zaburzeniami odżywiania Wstęp Do niedawna głównymi problemami z zakresu zaburzeń odżywiania zwiększającymi ryzyko zachorowań m.in. na cukrzycę, miażdżycę, nowotwory i chorobę wieńcową były nadwaga i otyłość. W ostatnich latach duże zaniepokojenie wśród lekarzy budzi stale rosnąca liczba chorych z problemami natury przeciwnej, u których rozpoznaje się jadłowstręt psychiczny (ang. anorexia nervosa) lub żarłoczność psychiczną (ang. bulimia nervosa). Jedną z przyczyn tego zjawiska jest kreowany przez media stereotyp kobiety niezwykle szczupłej. Stał się on synonimem atrakcyjności i w opinii wielu środowisk warunkiem odnoszenia sukcesu. Badania wykonane przez dr U. Biler [1] sugerują, że anoreksja i bulimia mogą mieć nie tylko psychiczne, ale i biochemiczne podłoże. Okazało się, że u większości badanych pacjentek niektóre obszary mózgu produkowały i zużywały kilkakrotnie więcej serotoniny niż u zdrowego człowieka. Anoreksja i bulimia rozpoczynają się na ogół w późnym dzieciństwie lub okresie pokwitania i występują częściej u kobiet niż u mężczyzn. Kryteria rozpoznawania obu schorzeń zostały ustalone i opublikowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne [18, 21]. O anoreksji możemy mówić, jeżeli u pacjenta występuje: 1) utrata lub brak przybierania na wadze w okresie wzrostu: brak zgody chorego na utrzymanie minimalnej wagi dla swojego wzrostu i wieku, spadek ciężaru ciała o 15% poniżej średniej, 2) lęk przed przybieraniem na wadze, 3) zakłócenie subiektywnego obrazu własnego ciała, 4) brak trzech kolejnych miesiączek (amenorrhoea). Choroba może przyjmować dwa typy: restrykcyjny lub bulimiczny. Bulimię można rozpoznać na podstawie następujących objawów: powtarzające się okresy nadmiernego objadania ilością pożywienia znacznie przekraczającą porcję dla zdrowego człowieka w określonym czasie, utrata kontroli nad ilością spożywanego pożywienia podczas napadu żarłoczności, stosowanie metod zapobiegania przyrostowi wagi ciała, np. prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych, surowe ograniczenia dietetyczne lub intensywne ćwiczenia fizyczne, częstość napadów przejadania się oraz innych nieprawidłowych zachowań występująca przynajmniej dwa razy w tygodniu przez okres trzech miesięcy, nadmierne skupianie uwagi chorego na swojej wadze i wyglądzie. Wśród pacjentów chorych na bulimię można wyróżnić dwie grupy. W jednej chorzy po napadach żarłoczności stosują opróżnianie przewodu pokarmowego, a w drugiej wyrównują okresowe objadanie się przez ograniczanie przyjmowania pokarmów i intensywne ćwiczenia fizyczne. Według różnych autorów anoreksja występuje u około 1% populacji, zaś bulimia u około 2% i ma tendencję wzrostową. Obydwie jednostki chorobowe prowadzą do zaburzeń metabolicznych, które powodują dysfunkcję wielu układów i narządów. Specyficzne zachowania higieniczne, częste wymioty oraz sposób odżywiania mogą powodować uszkodzenia twardych tkanek zębów i ich nadwrażliwość na bodźce [8, 9, 10]. 89
M. Daszkowska i in. Czas. Stomatol., Cel pracy Celem pracy była ocena stanu zdrowia jamy ustnej osób z zaburzeniami odżywiania. Materiał i metody Zbadano 117 osób leczonych w II Klinice Psychiatrycznej UM w Łodzi. Były to dziewczęta i młode kobiety w wieku 12-32 lata, u których rozpoznano anoreksję lub bulimię. Szczegółowy rozkład wieku chorych pacjentek zestawiono w tab. 3. Badania wykonano za pomocą standardowych narzędzi diagnostycznych w gabinecie stomatologicznym lub w oddziale szpitalnym w oświetleniu lampą czołową. Wyniki badań zapisywano w kartach opracowanych specjalnie do tego celu, składających się z części ankietowej i klinicznej. U wszystkich badanych osób obliczono ponadto wskaźniki masy ciała (BMI). Kwalifikacji pacjentek do poszczególnych grup schorzeń dokonano na podstawie informacji uzyskanych w szpitalu od lekarzy prowadzących. Karta badań klinicznych składała się z części identyfikacyjnej i diagramu opisującego stan zębów. Badania ankietowe obejmowały zagadnienia dotyczące higieny jamy ustnej, nawyków żywieniowych oraz rodzaju past i szczotek do zębów używanych przez badane osoby. Za grupę kontrolną posłużyły wyniki badań prowadzone w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań, w latach 1998-2005. Podczas analizy wyników zastosowano metody statystyki opisowej. Dla cech mierzalnych podano wartości minimalne i maksymalne, obliczono średnie arytmetyczne i odchylenia standardowe. Dla cech niemierzalnych (a także dla mierzalnych o niewielkiej liczbie wartości) podano częstość występowania poszczególnych ich kategorii (bądź wartości). Wyniki Wskaźnik BMI, który u osób o prawidłowej wadze waha się od 20 do 25. U chorych na anoreksję przyjmował wartość od 11,3 do 21,6, natomiast u cierpiących na bulimię był w granicach 16,7-24,5. Wszystkie kobiety w chwili badania były w trakcie terapii, która miała na celu m.in. zwiększenie masy ich ciała, stąd wartość wskaźnika BMI była u nich najczęściej wyższa niż przed rozpoczęciem leczenia. Badania wykazały, że wśród osób z zaburzeniami odżywiania na anoreksję bulimiczną cierpiało 30% badanych, na anoreksję restrykcyjną 47%, a bulimię stwierdzono u 23% (tab. 1). Czas trwania choroby cierpiących na anoreksję wyniósł 27,7 miesięcy, natomiast u pacjentek z bulimią 32,7 miesięcy. Średnio u wszystkich pacjentek choroba trwała 29,8 miesięcy. W badanej grupie liczącej 117 pacjentek, u 49 (41,9%) z nich występowały wymioty. W tej grupie badanych osób zaobserwowano zmiany w obrębie szkliwa, które wystąpiły pod wpływem erozyjnego działania kwasów endogennych w jamie ustnej. Analiza statystyczna wykazała, że erozje częściej występowały u kobiet, które wymiotowały (46,9%) w porównaniu z chorymi bez wymiotów (22,1%), a różnica okazała się istotna statystycznie (tab. 4). Ponadto w badaniu klinicznym narządu żucia oprócz erozji, stwierdzono istnienie innych zmian w zmineralizowanych tkankach zębów takich jak: abrazja i demineralizacja. Abrazję w okolicy szyjek zębów przednich zaobserwowano u 2% badanych. Natomiast u 20% pacjentek stwierdzono obecność demineralizacji szkliwa objawiającą się biało-mlecznymi plamami pojawiającymi się na wargowych i stycznych powierzchniach zębów siecznych w szczęce. Badaniem klinicznym stwierdzono wystę- 90
2008, 61, 2 Stan jamy ustnej u pacjentek z zaburzeniami odżywiania T a b e l a 1. Rozpoznanie kliniczne u badanych osób Jednostka chorobowa Liczba badanych Odsetek badanych Anoreksja bulimiczna 35 30% Anoreksja restrykcyjna 55 47% Bulimia 27 23% Razem 117 100% T a b e l a 2. Frekwencja próchnicy w badanej grupie chorych Próchnica nie występuje występuje razem n % n % n % Anoreksja bulimiczna 3 8,1 34 91,9 35 100,0 Anoreksja restrykcyjna 3 5,7 50 94,3 55 100,0 Bulimia 0 0,0 27 100,0 27 100,0 Wszystkie różnice pomiędzy grupami są nieistotne statystycznie. powanie próchnicy zębów u 94,9% chorych (tab. 3). Wartości wskaźników PUW u badanych dziewcząt i kobiet z uwzględnieniem rocznych przedziałów wieku zestawiono w tab. 3. Najmłodsza pacjentka w wieku 12 lat miała 4 zęby z próchnicą, wszystkie wypełnione (wskaźnik leczenia = 1). W kolejnych, najbardziej licznych grupach chorych, w wieku 15-19 lat odnotowano wzrost intensywności próchnicy wraz z wiekiem. Najstarsza pacjentka, w wieku 32 lata miała wyjątkowo niski wskaźnik PUW = 8. W grupie badanych znajdowała się tylko jedna wskaźnikowa grupa wiekowa, a mianowicie 18-letnich kobiet licząca 15 osób. Wskaźnik PUW w tej grupie miał wartość 7,73.W tabeli 3 zawarto także składowe liczby PUW w poszczególnych grupach wiekowych oraz wskaźniki leczenia. Analiza wyników we wszystkich grupach wiekowych wykazała, że to głównie liczba zębów z próchnicą (P) i zębów wypełnionych (W) miała wpływ na wartość wskaźnika PUW w badanej populacji. Liczba zębów usuniętych (U) była wyjątkowo wysoka u jednej osoby w wieku 29 lat i wyniosła 5, natomiast w pozostałych grupach wiekowych miała wartość od 0 do 1,75. Średni wskaźnik leczenia dla całej populacji wyniósł 0,54, zaś w poszczególnych grupach wiekowych przyjmował wartość od 0,34 do 1. Rycina 1 obrazuje liczbę PUW badanej grupy w porównaniu z osobami zdrowymi badanymi w Łodzi w ramach ogólnopolskich badań epidemiologicznych [12, 13, 14]. Dla wieku 12-14 liczba PUW była równa 5,7. W grupie wiekowej 15-20 PUW = 7,9, a u osób powyżej 20 roku życia wyniosła 12,6. Zbadano również nawyki higieniczne w badanej grupie (tab. 5-7). Dwa razy dziennie czyściło zęby 53,8% badanych, a 23,9% wykonywało te zabiegi 3-krotnie w ciągu dnia. Po każdym posiłku czyściło zęby 13,7% pa- 91
M. Daszkowska i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 3. Liczba PUW w poszczególnych grupach wiekowych, poszczególne składowe liczby PUW oraz wskaźnik leczenia Wiek n % Wartości średnie PUW P U W wsk. lecz. 12 1 0,8 4,00 0,00 0,00 4,00 1,00 14 5 4,3 6,00 3,80 0,20 2,00 0,63 15 12 10,3 6,50 3,42 0,08 3,00 0,54 16 17 14,5 6,76 2,65 0,12 4,00 0,62 17 21 17,9 8,47 4,43 0,43 3,62 0,49 18 15 12,8 7,73 3,87 0,93 2,93 0,43 19 12 10,3 9,67 4,50 0,50 4,67 0,51 20 4 3,4 9,75 1,00 1,25 7,50 0,91 21 4 3,4 13,75 7,75 1,75 4,25 0,34 22 5 4,3 14,20 9,20 1,40 3,60 0,39 23 10 8,6 11,20 6,00 1,50 3,70 0,43 24 1 0,8 8,00 1,00 1,00 6,00 0,86 25 3 2,6 15,00 4,67 1,67 8,67 0,65 26 2 1,7 9,00 4,50 0,50 4,00 0,46 27 3 2,6 12,67 3,33 1,33 8,00 0,73 29 1 0,8 23,00 2,00 5,00 16,00 0,89 32 1 0,8 8,00 1,00 0,00 7,00 0,88 Razem 117 100,0 9,01 4,17 0,71 4,13 0,54 Wskaźnik leczenia wg wzoru: tylko dla osób dla których (p+w) > 0. cjentek (tab. 5). Jak wynika z naszych badań osoby z zaburzeniami odżywiania najczęściej używały szczotki o średniej twardości 61,5%. Szczotki twardej używało 21,4% badanych, zaś tylko 17,1% czyściło zęby miękką szczotką (tab. 6). W kolejnej tabeli zestawiono rodzaje past do zębów stosowanych podczas zabiegów higienicznych wśród badanych kobiet (tab. 7). Okazało się, że 32,5% pacjentek używało past wybielających, większość z nich (67,5%) czyściło zęby pastami z fluorem. Omówienie wyników i dyskusja W naszych badaniach, podobnie jak w pracach innych autorów, pacjentki z zaburzeniami odżywiania w wywiadzie zgłaszały prowokowane wymioty, co miało zasadniczy wpływ na rozwój i nasilenie erozji zębów [6, 7, 16, 19, 92
2008, 61, 2 Stan jamy ustnej u pacjentek z zaburzeniami odżywiania Ryc. 1. Liczba PUW u osób z zaburzeniami odżywiania w poszczególnych grupach wiekowych w porównaniu z grupą kontrolną w województwie łódzkim [13, 14]. 20]. Kwasy pojawiające się w wyniku przewlekłych wymiotów lub cofania się pokarmu powodują rozpuszczanie warstwa po warstwie powierzchni szkliwa zębów i jego trwałą utratę. Takie ubytki zmineralizowanych tkanek zęba mają postać gładkiej, lśniącej i twardej powierzchni lub postać wgłębień bądź płaskich ubytków rozszerzających się ku obwodowi. W przypadku wymiotujących pacjentek, głównym czynnikiem wywołującym zmiany w szkliwie jest kwas żołądkowy, pojawiający się w jamie ustnej. Taką erozję określa się jako pochodzenia wewnętrznego (ang. intrinsic erosion). Umiejscowienie utraty tkanek zęba jest T a b e l a 4. Występowanie wymiotów a erozje Wymioty Erozje nie tak razem n % n % n % Nie 53 77,9 26 53,1 79 67,5 Tak 15 22,1* 23 46,9* 38 32,5 * χ 2 = 8,039 p = 0,004588 (p < 0,005) różnica istotna statystycznie. T a b e l a 5. Jak często badane osoby czyściły zęby Czyszczenie zębów n % 1 x dziennie 2 1,7 2 63 53,8 3 28 23,9 4 3 2,6 5 4 3,4 6 1 0,8 Po każdym posiłku 16 13,7 Razem 117 100,0 93
M. Daszkowska i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 6. Jaką szczotką były czyszczone zęby n % Miękka 20 17,1 Średnia 72 61,5 Twarda 25 21,4 Razem 117 100,0 T a b e l a 7. Jaką pastą były czyszczone zęby n % Wybielająca 38 32,5 Zwykła 79 67,5 Razem 117 100,0 charakterystyczne i zgodne z drogą pojawiania się kwasu solnego z żołądka w jamie ustnej [17]. Obserwuje się wówczas zmiany głównie na podniebiennych i językowych powierzchniach zębów szczęki oraz na żujących i policzkowych bocznych powierzchniach zębów żuchwy, w szczególności u osób chorujących najdłużej. Erozje występowały również u osób, które nie miały wymiotów i wówczas takie ubytki tkanek zęba określa się jako erozję pochodzenia zewnętrznego (ang. extrinsic erosion). Spowodowane są one kwasami pochodzącymi z pożywienia, częstym spożywaniem płynów i pokarmów o niskim ph (soki, owoce, napoje gazowane, produkty zawierające wit. C). U tych chorych erozje pojawiały się na brzegach siecznych i powierzchniach wargowych zębów przednich. W naszych badaniach odnotowano istotne zależności pomiędzy występowaniem nadżerek a wymiotami u chorych, chociaż niektórzy autorzy uważają, że mogą występować dodatkowe czynniki determinujące erozję szkliwa [16]. Erozje występowały w 17,9% przypadków, zaś demineralizacja szkliwa w 17,1%, najczęściej u kobiet chorujących na bulimię. Spigset i Rytömaa [19, 20] również podają, że erozje i demineralizacja szkliwa są najczęstszym objawem w grupie pacjentów z bulimią. Badania wykonane przez Hellström [5] w 1997 r. wykazały, że erozja występuje u około 20% pacjentów z anoreksją restrykcyjną i aż u 90% z anoreksją typu bulimicznego i bulimią. Abrazje są następstwem procesu mechanicznego związanego z wprowadzaniem do jamy ustnej ciał obcych, w wyniku czego dochodzi do zużycia struktury zębów. Szczotkowanie zębów, zwłaszcza bezpośrednio po wymiotach, nadmierne zabiegi higieniczne oraz dodatkowo używanie past o dużej ścieralności (past dla palaczy, wybielających) to główny czynnik abrazji zębowej. Występuje ona głównie w okolicy szyjek zębów przednich. Odsetek pacjentów, u których zaobserwowano abrazję w uzębieniu był niski i wyniósł tylko 1,7%. Paszyńska [16] w swojej pracy stwierdziła, że starcia powierzchni 94
2008, 61, 2 Stan jamy ustnej u pacjentek z zaburzeniami odżywiania zębowych najczęściej. Występują u osób przewlekle chorych na bulimię. Również Rytömaa [19] wykazał występowanie abrazji u chorych z zaburzeniami odżywiania. Próchnicę zębów oceniano w stosunku do krzywej PUW z województwa łódzkiego (ryc. 2). Wyniki wykazały, że u osoby 12-letniej PUW wyniosło 4 i nie przekroczyło średniej wartości uzyskanej w naszym województwie dla osób zdrowych. Banaś [2] w swoich badaniach uzyskała wyższą wartość liczby PUW równą 5,5 dla tej grupy wiekowej. U pacjentek z zaburzeniami odżywiania w grupie wiekowej 18 lat, PUW wyniosło 7,73. W tym przypadku wynik również okazał się zbliżony do średniej liczby PUW u osób zdrowych i wyniósł 7,9. W naszych badaniach nie było kobiet w grupie wiekowej 35-44 dlatego PUW oceniono dla osób w wieku 29-32 lata. Liczba PUW w tej grupie wiekowej wyniosła 15,5 i była wyższa od wartości uzyskanych w badaniach dla województwa łódzkiego prowadzonych dla grupy wiekowej 35-44 [12, 13, 14]. Jak wynika z naszych badań PUW rosło z wiekiem a największą wartość uzyskano u chorych w wieku 29 lat, PUW wyniosło aż 23. Podobne spostrzeżenia zostały przedstawione już w doniesieniu wstępnym, po obserwacji 37 pacjentek w 2001 roku [4]. Frekwencja próchnicy u chorych wyniosła 94,9%, dla porównania w grupie kontrolnej u 12-letnich dzieci częstość próchnicy była równa 80,7%, a u pacjentek18-letnich 97,2%. Wielu autorów zauważa, że ustalenie zależności między chorobą (anoreksją, bulimią) a frekwencją próchnicy jest niezwykle trudne [5, 18]. Niektórzy autorzy nie stwierdzają w swoich badaniach istotnych różnic pomiędzy występowaniem próchnicy u pacjentów z zaburzeniami odżywiania a grupą kontrolną [5]. Natomiast badania Rytömaa [19] wykazały istotne zależności w wynikach badań u cierpiących na bulimię w porównaniu z grupą kontrolną. Rytömaa [19] stwierdził, że PUWp było wyższe u osób z bulimą. Nawyki higieniczne osób z zaburzeniami odżywiania, a zwłaszcza używanie twardych szczotek do zębów, past abrazyjnych lub wybielających, nie może pozostać bez wpływu na zmineralizowane tkanki zębów. Waszkiel [22] podkreśla, że chęć posiadania przez pacjenta białych zębów skłania do stosowania twardych szczotek i past abrazyjnych, co może prowadzić do utraty zmineralizowanych tkanek zęba. Takie zachowania prozdrowotne bardzo często występują wśród pacjentek z zaburzeniami odżywiania. Badania wykazały, że pacjentki najczęściej czyszczą zęby 2 razy dziennie (53,8%) co nie odbiega od wyników jakie uzyskano w badaniach ogólnopolskich prowadzonych w 2001 roku (48%). Po każdym posiłku czyści zęby 13,7% badanych kobiet, co również nie stanowi dużej różnicy w porównaniu z grupą kontrolną 16,7% [12]. Podsumowanie Dane uzyskane w naszych badaniach nie ujawniły istotnych zależności pomiędzy częstością próchnicy i liczbą PUW u osób z anoreksją i bulimią a grupą kontrolną. Nie było również istotnych różnic statystycznych w wynikach dotyczących zachowań prozdrowotnych. Podobnie jak inni autorzy [3, 11] pragniemy także zwrócić uwagę na wczesne objawy w jamie ustnej oraz rolę lekarza stomatologa w rozpoznaniu, a także leczeniu anoreksji i bulimii. Piśmiennictwo 1. Bailer U F, Frank G K, Henry S E, Price J C, Meltzer C C, Weissfeld L, Mathis C A, Drevets W C, Wagner A, Hoge J, Ziolko S K, 95
M. Daszkowska i in. Czas. Stomatol., McConaha C W, Kaye W H: Altered brain serotonin 5-HT receptor binding after recovery from anorexia nervosa measured by positron emission tomography and [carbonyl¹¹c] way 100635. Arch Gen Psychiatry 2005, 62, 9: 1032-1041. 2. Banaś A: Obserwacje kliniczne jamy ustnej u pacjentów z anorexia nevosa. Stomat Klin 1995, 16: 133-137. 3. Burke F J T, Bell T J, Ismail N, Hartley P: Bulimia: implications for the practising dentist. Br Dent J 1996, 180, 11: 421-426. 4. Daszkowska M, Dębska J, Wochna-Sobańska M, Rabe-Jabłońska J, Gaszyńska S, Melcer P: Problemy stomatologiczne osób z zaburzeniami odżywiania - doniesienie tymczasowe. Czas Stomatol 2001, LIV, 11: 709-711. 5. Hellström I: Oral complications in anorexia nervosa. Scand J Dent Res 1977, 85: 71-86. 6. Jáhn M: A fogállományvesztés mint a bulimia nervosa stomatológiai megjelenési formája: gondolatok egy eset kapcan. Fogorv Sz 2003, 96, 2, 4: 71-73. 7. Little J W: Eating disorders: dental implication. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002, 93, 2: 138-143. 8. Milosevic A: Eating disorders and the dentist. Br Dent J 1999, 186, 3: 109-113. 9. Milosevic A, Dawson L J: Salivary factors in vomiting bulimics with and without pathological tooth wear. Caries Res 1996, 30, 5: 361-366. 10. Milosevic A, Slade P D: The orodental status of anorexics and bulimics. Br Dent J 1989, 167, 2: 66-70. 11. Mueller J A: Eating disorders: identification and intervention. J Contemp Dent Pract 2001, 15, 2, 2: 98. 12. Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Polska 1998. Stan zdrowia jamy ustnej dorosłych mieszkańców Polski w okresie transformacji systemu opieki zdrowotnej. Ministerstwo Zdrowia. AM Łódź. AM Warszawa. 13. Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Polska 2001. Dzieci w wieku 12 i 18 lat. Ministerstwo Zdrowia. AM Łódź. AM Warszawa. 14. Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Polska 2005. Stan zdrowia jamy ustnej oraz potrzeby profilaktyczno-lecznicze dzieci w wieku 6 i 12 lat w Polsce, w pierwszych latach procesu integracji europejskiej. Ministerstwo Zdrowia. AM Łódź. AM Warszawa. 15. Paszyńska E: Indeks starcia tkanek zębów u chorych z zaburzeniami odżywiania typu bulimia nervosa. Czas Stomatol 2006, LIX, 1: 19-25. 16. Paszyńska E, Limanowska-Shaw H: Rola stomatologa w leczeniu chorych z zaburzeniami kontroli impulsów typu bulimia nervosa. Czas Stomatol 2004, LVII, 2: 77-83. 17. Radwan-Oczko M: Erozje zębów etiologia, diagnostyka, zapobieganie i leczenie. Poradnik Stomat 2007, 69-70, 7-8: 213-220. 18. Rusyan E, Słotwińska S M: Stan kliniczny narządu żucia u osób z zaburzeniami odżywiania na podstawie piśmiennictwa. Stomatol Współcz 2005, 12, 4: 37-41. 19. Rytömaa I, Järvinen V, Kanerva R, Heinonen O P: Bulimia and tooth erosion. Acta Odontol Scand 1998, 56, 1: 36-40. 20. Spigset O: Oral symptoms in bulimia nervosa. Acta Odontol Scand 1991, 49, 6: 335-339. 21. Waldman H B: Is your next young patient preanorexic or pre-bulimic? ASDC J Dent Child 1998, 65, 1: 52-56. 22. Waszkiel D, Marczuk-Kolada G, Łuczaj- Cepowicz E: Występowanie przyszyjkowych nadżerek szkliwa u ludności województwa białostockiego. Czas Stomatol 1999, LII, 7: 431-436. Otrzymano: dnia 12.XII.2007 r. Adres autorek: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251 Tel./Fax: 042 675 75 16 e-mail: m-da@wp.pl 96