CHOROBY PRZEŁYKU I śołądka

CHOROBY PRZEŁYKU I śołądka

CHOROBY PRZEŁYKU

Wady rozwojowe: - krótki przełyk - zwęŝenie, atrezja, przetoki (wady serca, choroby neurologiczne, układu moczowo-płciowego) - torbiele wrodzone (duplikatury z dolnej części przełyku, rzadziej oskrzelowe i sekwestry płucne) - wady przepony wgłobienia Ektopiczna błona śluzowa Ŝołądka (górna 1/3), rzadziej gruczoły łojowe, trzustka

Fałdy błony śluzowej: - K, >40 rŝ, górna część przełyku, dysfagia - wrodzone, GERD, GVHD, choroby pęcherzowe skóry, zespół Plummera-Vinsona Pierścienie przełyku (Schatzki rings): - typ A, typ B ZwęŜenia (pozapalne, po radioterapii, scleroderma, oparzenia; rzadko wrodzone)

Achalazja Pierwotna: brak perystaltyki przełyku, niepełny rozkurcz i zwiększone napięcie spoczynkowe LES 1/100000, M=K, dorośli, rasa biała utrata komórek zwojowych w przełyku; zapalenie o nieznanej etiologii?, autoimmunizacja? postępujące poszerzenie przełyku, zaleganie pokarmu, przerost błony mięśniowej dysfagia, wymioty, ból w klatce piersiowej; u dzieci wstręt do jedzenia, zaburzenia rozwoju, nocny kaszel, regurgitacje, zapalenia płuc

Histologicznie - brak komórek zwojowych (oszczędzona część proksymalna), nacieki z limfocytów, głównie TCD3+ (ganglionitis), plazmocytów; w części dystalnej przerost błony mięśniowej z naciekami z eozynofili, wapnienie dystroficzne; w błonie śluzowej nacieki z limfocytów w nabłonku, papillomatoza, rozrost komórek podstawnych Ryzyko raka płaskonabłonkowego 33x wyŝsze niŝ w populacji

Achalazja wtórna: choroba Chagasa, nowotwory (naciek bezpośredni lub zespół paraneoplastyczny), amyloidoza, sarkoidoza, neuropatia cukrzycowa, poliomyelitis

Przepuklina przełykowa: - wślizgowa (95%) - okołoprzełykowa - owrzodzenia, krwawienia, perforacje, GERD

Uchyłki: - Zenkera (gardłowo-przełykowy), zaleganie pokarmu, dysfagia, regurgitacje, pneumonia - uchyłki z pociągania, 1/3 środkowa przełyku, zrosty w śródpiersiu - dolny (ponad LES), nocne regurgitacje

Zespół Mallory ego-weissa: - przewlekły alkoholizm, wymioty, przepuklina przełykowa, ciąŝa, uraz jamy brzusznej, powikłanie endoskopii - pęknięcie błony śluzowej (lub głębsze) i krwotok Zespół Boerhaave śylaki przełyku: - nadciśnienie wrotne (marskość alkoholowa, schistosomiaza wątroby) - krwotok, zgon w 40-50%

ZAPALENIA PRZEŁYKU GERD: wiek, alkohol, palenie tytoniu, niedoczynność tarczycy, leki, ciąŝa, twardzina Patogeneza: przepuklina wślizgowa, nieprawidłowa perystaltyka przełyku, osłabienie LES, zwolnione opróŝnianie przełyku, spadek moŝliwości naprawczych błony śluzowej przełyku zwolnione opróŝnianie i zwiększona pojemność Ŝołądka, zwiększona produkcja kwasu Ŝołądkowego, refluks Ŝółci

RóŜny wiek, głównie dorośli po 40. Dysfagia, zgaga, regurgitacje, krwawienie, bóle w klatce piersiowej; astma, przewlekły kaszel, przewlekły ból gardła, zapalenie gardła i krtani Obraz histologiczny rozrost komórek bazalnych, wydłuŝenie brodawek blaszki właściwej, martwica komórek nabłonkowych, brak dojrzewania nabłonka, akantoliza, nacieki zapalne w nabłonku z eozynofilami, nadŝerki, owrzodzenia

Inne przyczyny nacieków z eozynofili w błonie śluzowej przełyku: Pierwotne eozynofilowe zapalenie przełyku (dzieci i młodzi dorośli, M>K; u 60-75% astma; inne postaci atopii) Eozynofilowe gastroenteritis Choroba Leśniowskiego-Crohna, kolagenozy naczyniowe, infekcje, reakcje polekowe, zespoły hipereozynofilowe

Przełyk Barretta: 10-15% GERD, <1,6% w ogólnej populacji; M:K=3:1 rasa biała, przepuklina przełykowa, refluks dwunastniczo-ŝołądkowy, otyłość Df. Rozpoznanie endoskopowe i histopatologiczne - BE długi segment - 3 cm, krótki 1-3 cm, ultrakrótki <1 cm Metaplazja dysplazja- rak gruczołowy

Inne przyczyny zapaleń przełyku: - alkohol, palenie tytoniu, kwasy, ługi, gorące napoje - leki przeciwnowotworowe - infekcje (HSV, CMV, grzyby przy immunosupresji); bakterie bardzo rzadko (gronkowce, paciorkowce, promieniowiec, mykobakterie) - mocznica - radioterapia, GVHD, choroby z autoagresji, pęcherzyce, choroba Leśniowskiego-Crohna

Polipy przełyku Polipy zapalne M>K, GERD Brodawczaki płaskonabłonkowe egzofityczne (w 78% HPV) i endofityczne Heterotopia Ŝołądkowa Akantoza glikogenowa Gruczolaki bardzo rzadkie, głównie z gruczołów błony podśluzowej Polipowata błona śluzowa z dysplazją w BE

Guz Abrikosowa Mięśniaki gładkokomórkowe Naczyniaki (Olbrzymi) polip naczyniowo-włóknisty Polip włóknisty zapalny Zapalny guz miofibroblastyczny

Nowotwory złośliwe o makroskopowym wyglądzie polipa: rak wrzecionowatokomórkowy (carcinosarcoma, sarcomatoid carcinoma) melanoma GIST leiomyosarcoma inne mięsaki

RAK PŁASKONABŁONKOWY PRZEŁYKU Kraje o wysokiej zachorowalności (Iran, Chiny, Pd Afryka, Brazylia) do 161/100000 - Puerto Rico, Europa Wschodnia Niska zachorowalność (USA)- 2-8/100000, 4x częściej M, rasa czarna Ogólnie - M:K = 2-20:1, wiek po 50 rŝ

Etiologia: - czynniki dietetyczne (niedobory witamin i pierwiastków śladowych, zanieczyszczenie poŝywienia grzybami, nitrozoaminy, Ŝucie betelu) - alkohol, tytoń, bardzo gorące i pikantne potrawy, środowisko miejskie - przewlekłe zapalenia przełyku, achalazja, zespół Plummera-Vinsona, zwęŝenia po oparzeniach

Predyspozycje genetyczne (celiakia, epidermolysis bullosa, tylosis palmaris et plantaris, rasa) HPV 16 i 18 w obszarach o wysokiej zachorowalności Nadekspresja cykliny D1 i E, mutacje p53, p16, Rb, wysoki poziom EGFR Dysplasia carcinoma in situ carcinoma invasivum (faza wczesna / powierzchowna i późna / zaawansowana)

Faza wczesna (powierzchowna) rak nie nacieka błony mięśniowej (15-20% raków, na ogół są przerzuty w węzłach chłonnych) Lokalizacja - 50% w części środkowej, 30% w dolnej, 20% w górnej Typ wzrostu - 60% egzofityczny, 15% płaski, 25% zagłębiony Histologicznie rak płaskonabłonkowy G1-3 Inwazja miejscowa (śródpiersie, tchawica, oskrzela, aorta, worek osierdziowy) Przerzuty węzły chłonne, płuca, wątroba Ogólne przeŝycie 9%; u chorych operowanych 30-40%

RAK GRUCZOŁOWY PRZEŁYKU 95% raków gruczołowych rozwija się z BE (1-5% chorych z BE) palenie tytoniu, otyłość, alkohol? Starsi męŝczyźni (M:K = 3-7:1), rasa biała w 80% Mutacje p53 + tetra- i aneuploidia (wcześnie), mutacja p16, APC, amplifikacja cykliny D1, EGFR Dolna 1/3 przełyku z przejściem na Ŝołądek Szerzenie się jak w rakach płaskonabłonkowych W rakach ograniczonych do błony śluzowej i podśluzowej przeŝycia w 80-100%; przy naciekaniu błony mięśniowej w 10-20%

Inne nowotwory: Carcinoma adenoides cysticum Carcinoma adenoplanoepitheliale Nowotwory neuroendokrynne Chorioncarcinoma Melanoma (starsi dorośli, środkowa i dolna część przełyku, wysoce agresywne) Nowotwory przerzutowe (płuco, sutek, Ŝołądek)

CHOROBY śołądka

Agastria, microgastria, dextrogastria Atrezja i zwęŝenia Wrodzone zwęŝenie odźwiernika: 1/1000 Ŝywych urodzeń, występowanie rodzinne, zespół Turnera, trisomia 18, M 3-4x częściej; wymioty, badalny guzek w nadbrzuszu Duplikacja (krzywizna większa, bez połączenia z Ŝołądkiem)

śylaki Ŝołądka (krzywizna mniejsza, górna część) Ostre zapalenie błony śluzowej: - leki, mocznica, kwasy, tytoń, alkohol, wstrząs, napromienianie, chemioterapia, refluks dwunastniczo- Ŝołądkowy; nadŝerki, krwawienie Ostry wrzód Ŝołądka: - leki, stres (wstrząs, posocznica, uraz), oparzenia (wrzód Curlinga), wrzód Cushinga - pojedyncze, mnogie, róŝna lokalizacja i głębokość - krwawienie, perforacja

Inne przyczyny krwawienia z Ŝołądka: 1. Gastropatia przy nadciśnieniu wrotnym (M, róŝny wiek, rzadko anemia; proksymalna część Ŝołądka) 2. GAVE (K, wiek średni, często anemia; antrum; nadciśnienie wrotne, achlorhydria, zanikowe gastritis, CREST, autoimmunizacja; endoskopowo: watermelon stomach) 3. Choroba Rendu-Webera-Oslera

ZAPALENIA BŁONY ŚLUZOWEJ śołądka Cechy histologiczne: - nacieki z neutrofili Helicobacter p. gastritis, choroba Leśniowskiego-Crohna, kiła; zapalenie aktywne - nacieki z komórek jednojądrowych - grudki chłonne H.p. gastritis - nacieki z eozynofili eosinophilic gastritis(enteritis), pasoŝyty, H.p. gastritis - przekrwienie i obrzęk błony śluzowej - uszkodzenie komórek powierzchni zapalenie chemiczne i H.p. gastritis

- nadŝerki H.p. gastritis - rozrost dołeczkowy refluks Ŝółci, gastropatia po NLPZ - metaplazja jelitowa (gastritis atrophica; H.p. gastritis, zapalenie autoimmunizacyjne, gastropatia po resekcji BII): Typ I (kompletna) jak jelito cienkie; bez związku z rakiem Typ II (niekompletna): IIa i IIb (lub III wczesna postać dysplazji)

- zanik błony śluzowej - rozrost komórek neuroendokrynnych hipo- lub achlorhydria - rozrost antralnych komórek G hipergastrinemia proliferacja komórek ECL w trzonie Ŝołądka; inhibitory pompy protonowej - zaburzenia komórek okładzinowych - inhibitory pompy protonowej - rozrost mięśni gładkich uszkodzenie chemiczne, GAVE, refluks Ŝółci

System Sydney: 5 wycinków; klasyfikacja gastritis chronica na podstawie topografii (antrum, trzon, cały Ŝołądek), morfologii (stopniowanie zapalenia, aktywności, zaniku, metaplazji jelitowej, obecności H.pylori) i ew. etiologii Typy zapalenia: Niezanikowe (aktywne) = typ B, hipersekrecyjne, DAG, CAG, powierzchowne; H.p. gastritis; wrzód dwunastnicy Zanikowe typ A = autoimmunizacyjne, związane z anemią złośliwą; MAG; H.p.? typ C (AB), środowiskowe; MAG; H.p.

Specjalne postaci: - chemiczne - po radioterapii - limfocytarne - ziarniniakowe (sarkoidoza, food granuloma) - eozynofilowe - infekcyjne - bakterie (ropowicze, kiłowe), wirusy (CMV), grzyby, pasoŝyty

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ śołądka Helicobacter pylori gastritis: - zapalenie przewlekłe, głównie antralne, z wysoką produkcją kwasu i hipogastrynemią (+/-) - rzadziej zajęcie wpustu lub pangastritis (zanik błony śluzowej, spadek wydzielania kwasu, metaplazja jelitowa, wzrost ryzyka raka Ŝołądka) - podwyŝszone ryzyko wrzodu dwunastnicy - obecność bakterii w biopsji (barwienie), zapalenie aktywne, limfocyty, plazmocyty; zapalenie zanikowe, indukcja MALT; MALT lymphoma

Podtypy H.pylori gastritis: - nonatrophic antral-predominant gastritis kraje zachodnie; umiarkowane/nasilone zapalenie w antrum, lekkie zapalenie lub brak w trzonie, bez zaniku; 20% ryzyko wrzodu dwunastnicy - nonatrophic corpus-predominant gastritis długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej - nonatrophic pangastritis infekcja endemiczna, niska higiena

- antrum-restricted atrophic gastritis ogniskowa intestinalizacja i zanik w dystalnej części antrum (typowo kąt), umiarkowane/nasilone zapalenie, w trzonie lekkie zapalenie lub brak, bez zaniku - multifocal atrophic gastritis atrophic pangastritis, przewlekłe środowiskowe zapalenie zanikowe; kraje o suboptymalnym poziomie higieny, Japonia; ryzyko wrzodu Ŝołądka, dysplazji i raka Ŝołądka typu jelitowego

Zapalenie autoimmunizacyjne: - <10% zapaleń przewlekłych - Ab przeciwko komórkom okładzinowym i IF, spadek poziomu pepsynogenu I w surowicy, rozrost komórek NE w antrum, niedobór witaminy B 12, achlorhydria, hipergastrinemia, anemia złośliwa +/-, anemia z niedoboru Ŝelaza - makroskopowo ścieńczała i wygładzona błona śluzowa trzonu z przeświecającymi naczyniami, polipy - rozlane zapalenie zanikowe w trzonie Ŝołądka z intestinalizacją (faza wczesna, kwitnąca, końcowa); proliferacja komórek ECL - antrum bz. lub lekkie zapalenie - NET u 5-8% chorych

- ryzyko raka Ŝołądka typu jelitowego w obszarach intestinalizacji - u 20-40% chorych z anemią złośliwą wzrost ryzyka polipów hiperplastycznych i adenomatycznych - przebieg przewlekły, rozpoznanie około 60 rŝ., K>M - cukrzyca typu I, choroba Hashimoto i inne choroby z autoimmunizacji (predyspozycje genetyczne)

Rzadkie typy zapalenia błony śluzowej Ŝołądka: Zapalenie eozynofilowe antrum, nacieki w błonie śluzowej i mięśniowej; reakcje alergiczne, pasoŝyty, twardzina, polymyositis Zapalenie limfocytarne idiopatyczne lub w przebiegu celiakii, choroby Menetriera, Hpgastritis,NLPZ, colitis lymphocytica; limfocyty TCD8; gastritis varioliformis Zapalenie ziarniniakowe choroba Leśniowskiego- Crohna, sarkoidoza, infekcje (mykobakterie, grzyby)

CHOROBA WRZODOWA Powikłanie Helicobacter p. gastritis chronica cum hyperchlohydria w 85-100% wrzodów dwunastnicy i 65% wrzodów Ŝołądka - róŝny wiek; ból, nudności, wymioty, krwawienie, perforacja - antrum, proksymalna część dwunastnicy (opuszka), przełyk, jelito cienkie - zaburzenie bariery śluzówkowej - hiperchlorhydria ZES, przewlekłe przyjmowanie NLPZ, palenie tytoniu, wysokie dawki kortykosterydów, stres

Wrzód dwunastnicy alkoholowa marskość wątroby, COPD, przewlekła niewydolność nerek, nadczynność przytarczyc Wrzód dwunastnicy (opuszka, ściana przednia) 4x częściej niŝ Ŝołądka (KM, antrum) Obraz makroskopowy Cechy histologiczne Złośliwienie bardzo rzadko

GASTROPATIE ROZROSTOWE Choroba Menetriera: - nadmierne wydzielanie TGF-α - rozrost nabłonka dołeczków w trzonie i dnie Ŝołądka, umiarkowane nacieki z limfocytów, zanik gruczołów - hipoproteinemia (enteropatia wysiękowa) - u dzieci po infekcjach dróg oddechowych - u dorosłych wzrost ryzyka raka Ŝołądka

Zespół Zollingera-Ellisona: - gastrinoma jelita cienkiego lub trzustki, wrzody dwunastnicy, przewlekła biegunka - w Ŝołądku rozrost komórek okładzinowych, rozrost komórek szyjkowych z nadprodukcją śluzu, rozrost komórek NE (linijny, guzkowy, rzadko rakowiaki)

POLIPY śołądka Polipy zapalne i hiperplastyczne: - najczęstsze (75%), wiek dorosły, gastritis chronica Polipy Elstera (fundic gland polyps): - sporadyczne i w FAP - 5x częściej K, 50 rŝ. - inhibitory pompy protonowej spadek produkcji kwasu Ŝołądkowego hipergastrinemia rozrost gruczołów - pojedyncze, mnogie

Gruczolaki Ŝołądka: - 10% polipów; FAP - 50-60 rŝ., 3x częściej M - na podłoŝu gastritis chronica atrophica - pojedyncze, antrum, do 2 cm średnicy, w 80% pojedyncze, egzofityczne, płaskie lub zagłębione, róŝny stopień dysplazji - wzrost ryzyka raka związany z wielkością zmiany (do 30% gruczolaków zawiera ogniska raka)

RAK śołądka Wysoka zachorowalność Azja, centralna Europa, Ameryka Pd. Raki sporadyczne infekcja H.pylori, dieta, refluks Ŝółci, palenie tytoniu PodłoŜe genetyczne: Germinalna mutacja CDH1 (E-kadheryna) rodzinny rozlany rak Ŝołądka; mutacja teŝ w 50% raków rozlanych sporadycznych HNPCC rak typu jelitowego FAP Zespół Li-Fraumeni Zespół Peutza-Jeghersa Polipowatość hiperplastyczna Ŝołądka AD, mnogie polipy, cięŝka łuszczyca, rak Ŝołądka typu rozlanego

Wczesny raka Ŝołądka: - do 20% w USA i 50% w Japonii - M, po 50 rŝ., objawy choroby wrzodowej lub brak - 2-5 cm, KM w okolicy kąta - 3-13% mnogie (gorsze rokowanie) - typ I (polipowaty, guzowaty), typ II 80% (powierzchowny; IIa, IIb, IIc), typ III (wydrąŝony) - w 60% wysoko zróŝnicowane (50% tubularne, 30% papilarne) - nisko zróŝnicowane carcinoma mucocellulare, microcellulare, nondifferentiatum - przerzuty w węzłach chłonnych w około 10%

Rak zaawansowany: M 2x częściej, 5-7. dekada, antrum KM Klasyfikacja Laurena - Typ jelitowy 50-67%: dysplazja adenoma rak 2x częściej M, starszy wiek, głównie antrum, infekcja H.pylori, kraje o wysokiej zachorowalności, spadek częstości Typ rozlany 29-35%: brak róŝnic geograficznych, nieznane zmiany prekursorowe, M=K Typ nieokreślony 3-21%

Klasyfikacja Laurena vs klasyfikacja WHO: Typ jelitowy: róŝnicowanie cewkowe (najczęściej) i papilarne (6-11% raków Ŝołądka, starszy wiek, proksymalna część Ŝołądka, przerzuty w węzłach chłonnych i wątrobie) oraz mieszane Typ rozlany: trzon Ŝołądka, młodszy wiek; rak sygnetowatokomórkowy (>50% utkania), rak śluzowy (jeziorka śluzu > 50% utkania) Typ nieokreślony rak niezróŝnicowany

Klasyfikacja wg Goseki: I liczne gruczoły, mało śluzu II - liczne gruczoły, obfity śluz III mało gruczołów, mało śluzu IV mało gruczołów, obfity śluz Grupa I rozsiew hematogenny Grupa IV rozsiew z limfą i na otrzewną Grupy I i III lepsze rokowanie

Podtypy raka Ŝoładka: - carcinoma medullare (lymphoepithelioma-like) w >80% EBV - rak hepatoidny i rak produkujący AFP - carcinoma (adeno)planoepitheliale - choriocarcinoma - carcinosarcoma - carcinoma microcellulare

Szerzenie się raka Ŝołądka: - typ jelitowy rozsiew hematogenny (wątroba) - typ rozlany rozsiew do otrzewnej Węzeł Virchowa, guzy Krukenberga PrzeŜycie: - rok po diagnozie 63% - 5 lat po resekcji 26-35% - 10 lat 10% Przerzuty do Ŝołądka czerniak, rak płuca i sutka

NOWOTWORY UKŁADU LIMFATYCZNEGO Chłoniaki 5-10% nowotworów złośliwych Ŝołądka Gastric Marginal-Zone B-cell Lymphoma (MALT lymphoma): - 30-60% chłoniaków; M=K, >50 rŝ. - infekcja H.pylori (lub H.heilmannii) - histologicznie rozlany naciek w blaszce właściwej z limfocytów; lymphoepithelial lesions ; cechy infekcji H.pylori, zajęcie węzłów chłonnych przy inwazji błony mięśniowej - w 63-88% ograniczony do Ŝołądka - przebieg indolentny

Gastric Diffuse Large B-cell Lymphoma: - 7. dekada, nieco częściej M; immunosupresja - 5-letnie przeŝycie 60-90% - rokowanie pogarsza wiek >60 lat, płeć męska, ascites i wysoki poziom LDH Inne chłoniaki rzadko (<10%): MCL, FL, chłoniak Burkitta, Enteropathy-Type T-cell Lymphoma, chłoniak Hodgkina

NOWOTWORY NEUROENDOKRYNNE śołądka 6% GI NET; wzrost częstości; w 45% choroba zlokalizowana, w 20% rozsiew lokalny, w 20% odległy; rzadko zespół rakowiaka Większość - nieczynne ECL NET w trzonie Ŝołądka Typ I autoimmunizacyjne zanikowe gastritis (74%, K>M, 63 rŝ; małe, mnogie; dobre rokowanie, przerzuty w węzłach w 5%, w wątrobie w 2,5%) Typ II ZES i MEN1 (6%, M=K, 50 rŝ; mnogie, do 1,5 cm średnicy; przerzuty w węzłach 30%, wątrobie10%, rokowanie na ogół dobre) Typ III sporadyczny (13%, M>K, 55 rŝ; pojedyncze; przerzuty w węzłach w 71%, w wątrobie 69%) Rzadkie postaci z komórek EC produkujących serotoninę, gastrynę, grelinę, ACTH w błonie śluzowej trzonu lub antrum

GastroIntestinal Stromal Tumors 60% w Ŝołądku (25% klinicznie złośliwych), 30% w jelicie cienkim, 5% w dwunastnicy i <5% w jelicie grubym Pojedyncze w przełyku i wyrostku robaczkowym Pierwotne w przestrzeni zaotrzewnowej, sieci i krezce Głównie sporadyczne 5% - NF1, triada Carneya (Ŝołądkowy GIST, paraganglioma, chondroma płuc) i rodzinny GIST Dorośli; <1% w 2. dekadzie, K>M, głównie Ŝołądek Komórki rozrusznikowe Cajala (lub ich prekursory), CD117+ 85% sporadycznych GIST z mutacją genu KIT (4q12) Mutacje genu PDGFRA <10%

śołądkowe GIST - wrzecionowatokomórkowe Cellular spindle cell tumor Spindle cell sarcoma Komórkowość utkania wysoka wysoka Atypia jądrowa minimalna lub brak minimalna do znacznej Figury podziału <2/50 HPF >5/50 HPF Wakuole okołojądrowe wyraźne na ogół brak Inwazja błony śluzowej brak moŝe być obecna Martwica w guzie na ogół brak często obecna

śołądkowe GIST - epitelioidne Łagodne (najczęstszy typ w Ŝołądku) Złośliwe Komórkowość utkania niska wysoka Atypia jądrowa minimalna lub brak minimalna do znacznej Figury podziału <2/50 HPF >5/50 HPF Inwazja błony śluzowej brak moŝe być obecna Martwica w guzie brak często obecna

Ocena ryzyka agresywnego przebiegu GIST wg NIH GIST Workshop 2001: Ryzyko Wielkość guza w cm Liczba figur podziału na 50 HPF Bardzo niskie <2 <5 Niskie 2-5 <5 Pośrednie <5 5-10 Wysokie >5 >10 kaŝda 6 10 <5 >5 kaŝda >10