DIAGOSTYKA ENDOSKOPOWA NOWOTWORÓW GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Transkrypt

1 DIAGOSTYKA ENDOSKOPOWA NOWOTWORÓW GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO Dr hab.n.med.marek Waluga Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Przewodniczący Oddziału Śląskiego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii

2 CO USŁYSZYMY? Wskazania i przeciwwskazania do endoskopii Co można zobaczyć w endoskopii? Przykłady obrazów endoskopowych Kilka klasyfikacji endoskopowych Techniki wzmacniania obrazu endoskopowego Podstawowe zasady pobierania materiału do badań hist-pat Rola endoskopii w profilaktyce i terapii Rola metod z pogranicza klasycznej endoskopii

3 WSKAZANIA DO ENDOSKOPII Endoskopia pierwsza Endoskopia jednorazowa Endoskopia kontrolna Endoskopia okresowo powtarzana

4 WSKAZANIA DO ENDOSKOPII endoskopia pierwsza lub jednorazowa (1) Objawy alarmowe: Dysfagia lub odynofagia Krwawienie z przewodu pokarmowego (z górnego i dolnego odcinka) Ostre Podejrzenie krwawienia przewlekłego Niezamierzony spadek masy ciała w krótkim czasie Nudności i wymioty Objawy dyspeptyczne: Współistniejące z objawami alarmowymi U chorych z nowotworem GOPP w wywiadzie U chorych po 45 r.ż. Nieustępujące lub nawracające po próbnym leczeniu farmakologicznym U chorych z dodatnim wynikiem testu w kierunku H.pylori (np.antygeny w stolcu, test oddechowy)

5 WSKAZANIA DO ENDOSKOPII endoskopia pierwsza lub jednorazowa (2) Objawy choroby refluksowej przełyku: U chorych po 50r.ż. Utrzymujące się długotrwale (>5-10 lat) Współwystępujące z objawami alarmowymi Nie ustępujące po próbnym leczeniu farmakologicznym Atypowe (po wykluczeniu przyczyn spoza przewodu pokarmowego)

6 WSKAZANIA DO ENDOSKOPII endoskopia pierwsza lub jednorazowa (3) Obecność nadciśnienia wrotnego (ocena potencjalnego źródła krwawienia np. żylaków przełyku, gastropatii, niszy wrzodowej) Podejrzenie zespołu złego wchłaniania (np.choroby trzewnej) Oparzenie chemiczne endoskopia w odpowiednim czasie Weryfikacja rozpoznania lub podejrzenia radiologicznego: Nowotwór GOPP Zwężenie lub niedrożność GOPP Owrzodzenie przełyku lub żołądka Wykluczenie choroby organicznej przed planowanym leczeniem np.przeciwkrzepliwym

7 WSKAZANIA DO ENDOSKOPII endoskopia kontrolna Ocena wygojenia zmian o potencjalnie nowotworowym charakterze: Wrzód żołądka Wrzód zespolenia Wrzód przełyku Ocena wygojenia zmiany organicznej (np.wrzodu trawiennego) powikłanej krwawieniem lub perforacją Ocena skuteczności niektórych zabiegów terapeutycznych: Mukozektomia lub dyssekcja podśluzówkowa nowotworów i zmian przednowotworowych Ablacja nabłonka metaplastycznego w przełyku Barretta Eradykacja żylaków przełyku/żołądka Ablacja zmian naczyniowych GOPP (np.angiodysplazje)

8 WSKAZANIA DO ENDOSKOPII endoskopia okresowo powtarzana Zespoły polipowatości rodzinnej Stan po leczeniu polipów gruczolakowatych żołądka Inne choroby GOPP ze zwiększonym ryzykiem raka: achalazja stan po oparzeniu chemicznym przełyku stan po resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej metaplazja jelitowa w żołądku Przełyk Barretta Nadciśnienie wrotne

9 BRAK WSKAZAŃ DO ENDOSKOPII endoskopia pierwsza lub jednorazowa (1) Objawy wskazujące na obecność choroby czynnościowej z wyjątkiem: braku odpowiedzi na leczenie wskazania pt. endoskopia raz w życiu podejrzenie współistnienia choroby organicznej mimo dominowania objawów choroby czynnościowej Rozsiew choroby nowotworowej (dla poszukiwania ogniska pierwotnego) jeśli wynik endoskopii prawdopodobnie nie wpłynie na sposób postępowania

10 BRAK WSKAZAŃ DO ENDOSKOPII endoskopia pierwsza lub jednorazowa (2) Niepotrzebne uzupełnienie lub weryfikacja postawionego wcześniej badania radiologicznego: Bezobjawowa przepuklina rozworu przełykowego Niepowikłany wrzód trawienny dwunastnicy Dowody na obecność choroby wrzodowej dwunastnicy (np.jej zniekształcenie) przy braku objawów klinicznych Dodatni wynik nieinwazyjnego testu w kierunku H.pylori przy braku objawów klinicznych

11 BRAK WSKAZAŃ DO ENDOSKOPII endoskopia okresowo powtarzana Stan po resekcji żołądka z powodu choroby nienowotworowej, zwłaszcza jeśli czas od zabiegu jest <15 lat Potwierdzone endoskopowo wygojenie łagodnych chorób gopp: Zapalenie przełyku Zapalenie żołądka Wrzód przełyku, żołądka, dwunastnicy Stan po wybranych zabiegach terapeutycznych przy braku objawów klinicznych: Rozszerzanie łagodnych zwężeń GOPP Stan po leczeniu achalazji

12 PRZECIWWSKAZANIA DO ENDOSKOPII Brak świadomej zgody chorego Brak współpracy chorego: czasem jest wskazaniem do zabiegu w sedoanalgezji Ciężka niewydolność krążeniowo-oddechowa ocena względna, wskazana ocena kardiologiczna i anestezjologiczna Podejrzenie ryzyka zaostrzenia niewydolności krążeniowo-oddechowej w trakcie wykonywania zabiegu endoskopowego: Zaawansowane wady zastawkowe Niewydolność krążenia w stopniu NYHA III i IV przeciwwskazanie względne Ciężkie zapalenie płuc Perforacja przewodu pokarmowego Ryzyko wystąpienia perforacji przewodu pokarmowego w czasie endoskopii: Obecność niektórych rodzajów ciał obcych w przełyku Martwica rozpływna po oparzeniu chemicznym przełyku

13 CO MOŻNA ZOBACZYĆ W ENDOSKOPII? Zmiany: egzofityczne zagłębione płaskie, które zaburzają strukturę śluzówki rysunku naczyniowego naczyniowe zapalne

14 KLASYFIKACJA PARYSKA POWIERZCHOWNYCH NOWOTWORÓW PRZEWODU POKARMOWEGO Typ podstawowy Nazwa wysokość zmiany Nabłonek płaski (rak płaskonabłonkowy przełyku) 0-Ip Wyniosły, uszypułowany >1,2 mm >2,5 mm 0-Is Wyniosły, przysadzisty >1,2 mm >2,5 mm 0-IIa Płaski, nieznacznie uniesiony <1,2 mm <2,5 mm 0-IIb Płaski IIc 0-III Płaski, nieznacznie zapadnięty Wrzodziejący, zagłębiony <0,5 mm <1,2 mm >0,5 mm >1,2 mm głębokość zmiany Nabłonek gruczołowy (gruczolakorak przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego) wg Marek T:Endoskopia przewodu pokarmowego, w Wielka Interna, Gastroenterologia, t.i

15 ENDOSKOPOWE RÓŻNICOWANIE GUZÓW PODŚLUZÓWKOWYCH GOPP Guz Lokalizacja Charakterystyka Polip włóknisty Górna część przełyku Duży (do 15 cm), podłużny, polipowaty Guz ziarnistokomórkowy Dolna część przełyku Mały, twardy, tarczowaty, żółtawy GIST Żołądek Różnej wielkości, okrągły lub owalny, twardy Trzustka ektopowa Antrum (krzywizna większa) Szeroki i płaski, z zagłębieniem na szczycie Tłuszczak Wszystkie narządy Różnej wielkości, miękki, elastyczny, żółtawy wg Marek T:Endoskopia przewodu pokarmowego, w Wielka Interna, Gastroenterologia, t.i

16 TECHNIKI WZMACNIANIA OBRAZU ENDOSKOPOWEGO ROZDZIELCZOŚĆ I FILTRY Wzrost rozdzielczości zwiększenie ilości pikseli w matrycach z 0,1-0,4 do kilkunastu milionów technika HDTV i SHDTV Filtry optyczne i elektroniczne: Optyczne - system NBI (narrow band imaging, obrazowanie wiązką o wąskim widmie Olympus) Elektroniczne system iscan Pentax i FICE Fujinon) umożliwiają uzyskanie obrazów powierzchni błony śluzowej i jej rysunku naczyniowego o bardzo wysokim kontraście, co ułatwia diagnostykę miejsc patologicznych i bardziej celowane pobieranie wycinków

17 TECHNIKI WZMACNIANIA OBRAZU ENDOSKOPOWEGO ENDOMIKROSKOPIA Endoskopy pozwalające na uzyskiwanie dużych (>70x) optycznych powiększeń obrazu Endomikroskopy, działające w technice: konwencjonalnej mikroskopii świetlnej (endocytoskopy) laserowej mikroskopii współogniskowej, pozwalające na obrazowanie struktury histologicznej (powiększenie x z rozdzielczością <1 mm)

18 TECHNIKI WZMACNIANIA OBRAZU ENDOSKOPOWEGO AUTOFLUORESCENCJA AFI (auto-fluorescence imaging): Opiera się na emisji światła przez tzw.fluorofory (obecne w komórkach i aktywowane ultrafioletem lub światłem widzialnym o swoistej długości fali) i jego pochłanianiu przez tzw. chromofory i różną ich ilość w tkankach zdrowych i zmienionych patologicznie Zastosowanie w identyfikacji zmian patologicznych niewidocznych w świetle białym

19 TECHNIKI WZMACNIANIA OBRAZU ENDOSKOPOWEGO CHROMOENDOSKOPIA Endoskopia z zastosowaniem barwników Barwniki aplikowane za pomocą tzw.cewników rozpryskowych

20 PODSTAWOWE ŚRODKI STOSOWANE OBECNIE W CHROMOENDOSKOPII Środek Stężenie Barwienie Wskazania Indygokarmin 0,1-0,4% Kontrastowe Wczesne nowotwory żołądka i jelita grubego badania przesiewowe i nadzór długoterminowy; ocena granic zmian nowotworowych usuwanych technikami endoskopowymi Kwas octowy 1,5-3% Kontrastowe Przełyk Barretta identyfikacja metaplazji jelitowej i dysplazji Błękit metylenowy 0,5% Absorpcyjne Przełyk Barretta identyfikacja metaplazji jelitowej i dysplazji; metaplazja jelitowa żołądka; polipy gruczolakowate dwunastnicy Roztwór Lugola 2,0-3,0% Absorpcyjne Dysplazja i rak płaskonabłonkowy przełyku badania przesiewowe i ocena granic zmian usuwanych technikami endoskopowymi; zapalenie przełyku; kontrola skuteczności ablacji przełyku Barretta wg Marek T:Endoskopia przewodu pokarmowego, w Wielka Interna, Gastroenterologia, t.i

21 Sprzęt PODSTAWOWE ZASADY POBIERANIA MATERIAŁU DO BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO Technika pobierania wycinków Kleszczyki o możliwie największych łyżeczkach Pod kątem jak najbliższym 90 o Liczba wycinków Maksymalnie dużo, przy podejrzeniu choroby nowotworowej minimum 7. Wszystkie pobierać dokładnie ale zwłaszcza 1., ze względu na możliwość częściowego przykrycia pola widzenia przez broczenie podczas pobierania następnych Wybrane wskazania Postępowanie z wycinkiem Postępowanie z polipami Zmiany płaskie Podejrzenie nowotworu przede wszystkim z różnych miejsc najwyższej części brzegu owrzodzenia niepokrytego martwicą; Guzy pokryte niezmienioną śluzówką liczne wycinki z coraz większej głębokości tego samego miejsca Wypchnąć wycinek z podstawy łyżeczki tępym zgłębnikiem; wytrząsanie go lub wyjmowanie od góry z otwartych szczypiec grozi jego uszkodzeniem Uszypułowane wymagają zaznaczenia miejsca odcięcia szypuły Materiał rozpięty szpilkami na podstawie z korka dla lepszej oceny odległości ogniska raka od linii cięcia wg Marek T:Endoskopia przewodu pokarmowego, w Wielka Interna, Gastroenterologia, t.i

22 ROLA ENDOSKOPII W TERAPII Wczesne usuwanie zmian przednowotworowych i małych nowotworowych Polipektomia Kleszczyki biopsyjne: na zimno Hot biopsy Mucosectomia Dyssekcja podśluzówkowa Terapia paliatywna zmian zaawansowanych: Protezowanie (głównie przełyku i dróg żółciowych) Laserowe udrażnianie światła przewodu pokarmowego Terapia zmian wtórnych w stosunku do nowotworowych / terapii przeciwnowotworowej: Zmiany naczyniowe (teleangiectazje) po radioterapii Koagulacja argonowa Koagulacja metodą heat probe

23 ROLA ENDOSKOPII W PROFILAKTYCE dla rozpoznawania zakażenia najpowszechniejszego w świecie karcynogenu żołądka infekcji H.pylori w ocenie skuteczności eradykacji H.pylori rola nowoczesnych leków w eradykacji zwłaszcza nowego leku złożonego zawierającego bizmut Rola endoskopii w wykrywaniu zmian przednowotworowych

24 WZRASTAJĄCA ROLA ENDOSONOGRAFII (EUS) Rola w dokładniejszej ocenie guzków podśluzówkowych Znaczenie w różnicowaniu zmian łagodnych i złośliwych o różnym charakterze poprzez dokładną ocenę ściany przewodu pokarmowego/zmiany Możliwość dokładniejszego obrazowania: Ściany przewodu pokarmowego Trzustki, zwłaszcza głowy Dystalnych dróg żółciowych Możliwość pobrania materiału do badań histopatologicznych pod kontrolą EUS: Ze ściany przewodu pokarmowego/zmiany Z głowy trzustki Ze ściany dystalnych dróg żółciowych

25 ENDOSKOPIA KAPSUŁKOWA Wskazania: Podejrzenie choroby w jelicie cienkim Krwawienie o przypuszczalnym źródle w jelicie cienkim Krwawienie z przewodu pokarmowego, którego źródła nie udało się odnaleźć w gastroskopii i kolonoskopii Podejrzenie zespołu złego wchłaniania Uszkodzenia polekowe Polipy i zespoły polipowatości Przeciwwskazania: Objawy niedrożności i podniedrożności

26 ZAPAMIĘTAJMY Endoskopia jest nadal najpowszechniejszą i najskuteczniejszą metodą w diagnostyce tzw. rury przewodu pokarmowego Nowe techniki diagnostyczne umożliwiają coraz wcześniejsze, lepsze i dokładniejsze wykrywanie zmian wczesnych Najnowsze techniki diagnostyczne być może częściowo zastąpią w przyszłości techniki tradycyjne, np. badania histopatologiczne Coraz częściej znajdują zastosowanie nowe techniki terapeutyczne w endoskopii

27 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ