PATOLOGIA PRZEWODU POKARMOWEGO

Transkrypt

1 PATOLOGIA PRZEWODU POKARMOWEGO CHOROBY JELIT

2 ZABURZENIA ROZWOJOWE Duplikatury Zaburzenia rotacji Przepukliny i ubytki powłok brzucha: - omphalocele - gastroschisis Heterotopie Atrezja, zwęŝenia Uchyłki wrodzone - uchyłek Meckela (ductus vitellinus)

3 Choroba Hirschsprunga (megacolon congenitum) - 8 genów, róŝna penetracja; większość przypadków rodzinnych i 15% sporadycznych - mutacje RET - 4x częściej M % - krótki segment rectum i esica (M) - 10% - długi segment K - 5% - cała okręŝnica - 10% w zespole Downa, 5% z innymi defektami genetycznymi ( neurocristopathies )

4 COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA Clostridium difficile, toksyna A i B - dorośli po leczeniu antybiotykami (głównie doustnie) - ostra (początkowo wodnista) lub przewlekła biegunka; megacolon toxicum; perforacje - poszerzone krypty, martwica, uszkodzony nabłonek powierzchni, wysięk śluzowo-ropny (błony rzekome), zakrzepy w kapilarach - rzadko martwica całej grubości błony śluzowej - nawroty po leczeniu do 25%

5 ZESPOŁY ZŁEGO WCHŁANIANIA Celiakia: - nadwraŝliwość na gluten, rasa biała, czynniki genetyczne i środowiskowe, róŝny wiek - przewlekłe zapalenie mediowane przez limfocyty T, CD8+ w nabłonku, CD4+ w blaszce właściwej, zanik kosmków, rozrost krypt - biegunki, utrata masy ciała, dermatitis herpetiformis, zaburzenia neurologiczne - wzrost ryzyka chłoniaków T-komórkowych jelita, raków przewodu pokarmowego (teŝ gardła, pęcherza moczowego, jajników, płuc, sutka)

6 IBD Przewlekłe, nawracające choroby zapalne jelit wynikające z nieprawidłowej i stałej aktywacji układu immunologicznego, zapoczątkowanej przez prawidłową florę jelitową; defekt bariery nabłonkowej Czynniki immunologiczne + podatność genetyczna + czynniki środowiskowe Częste w krajach rozwiniętych Objawy pozajelitowe

7 Pierwotne zaburzenie limfocytów T CD4+: - w chorobie Leśniowskiego-Crohna nadwraŝliwość typu IV, limfocyty T H 1, T H 17 - w colitis ulcerosa T H 2 (model zwierzęcy) Defekty nabłonka (ścisłe połączenia, transport transnabłonkowy, ziarnistości komórek Panetha) Zapalenie wyrostka robaczkowego zmniejsza ryzyko colitis ulcerosa Palenie tytoniu - rośnie ryzyko choroby L-C, maleje ryzyko colitis ulcerosa

8 Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD): - ileitis terminalis (regionalis) - szczyt zachorowalności w dekadzie i nieco częściej K, rasa biała, palenie tytoniu - tylko jelito cienkie w 40%, tylko jelito grube w 30% - obraz makroskopowy ( brukowana błona śluzowa, zwęŝenie i usztywnienie ściany, typ owrzodzeń, przetoki)

9 - nacieki z neutrofili, ropnie krypt, przewlekłe zapalenie, metaplazja odźwiernikowa - naciek zapalny całej grubości ściany, grudki chłonne, ziarniniaki, włóknienie, poszerzenie naczyń limfatycznych, rozrost włókien nerwowych, ogniskowe zapalenie naczyń - bóle brzucha, biegunki, gorączki - przetoki, zaburzenia wchłaniania, anemia - zapalenie stawów, rumień guzowaty, cholangitis sclerosans, uveitis, amyloidoza, 5x ryzyko raka

10 Colitis ulcerosa: - róŝny wiek, rŝ, częściej K, drugi szczyt u dorosłych M - procto-colitis, zmiany ciągłe - w 10% cięŝkiego pancolitis teŝ wsteczne ileitis - megacolon toxicum (teŝ w CD i innych cięŝkich zapaleniach) toksyczne poraŝenie funkcji nerwowo-mięśniowej - objawy pozajelitowe jak w CD - błona śluzowa zaczerwieniona, krucha, ziarnista

11 - owrzodzenia o szerokiej podstawie, pseudopolipy - ropnie krypt, ziarnina, gojenie, włóknienie podśluzówki, zaburzenie architektoniki błony śluzowej - dysplazja - biegunki krwisto-śluzowe, bóle brzucha, - w 60% przebieg łagodny, 30% wymaga kolektomii - ryzyko raka 20-30x wyŝsze po 10 latach pancolitis

12 Nieokreślone zapalenie jelita grubego: - 10% IBD, objawy CD (wywiad rodzinny, przetoki, zmiany okołoodbytnicze) i colitis ulcerosa (zmiany ciągłe, brak zajęcia jelita cienkiego) - diagnostyka serologiczna (ANCA w 75% colitis ulcerosa; w CD Ab przeciwko Saccharomyces cerevisiae)

13 CHOROBA NIEDOKRWIENNA JELIT Niewydolność tętnicza: 1. nieokluzyjna (centralna) niedociśnienie, niewydolność krąŝenia, wstrząs, zaburzenia rytmu serca, leki, odwodnienie, niedotlenienie 2. okluzyjna (obwodowa) skręt jelita, wgłobienie, ucisk z zewnątrz, zakrzepy, zatory, miaŝdŝyca, krwiak rozwarstwiający, nowotwory, uszkodzenie popromienne 3. zapalenia naczyń polyarteritis nodosa, RA, SLE, twardzina, kiła, ziarniniak Wegenera, zespół Behceta

14 Niewydolność Ŝylna: 1. ucisk Ŝył z zewnątrz skręt jelita, zrosty, wgłobienie 2. zakrzepica Ŝył krezkowych 3. procesy patologiczne toczące się w ścianie naczynia zapalenie naczyń spływu Ŝyły wrotnej, zapalenie Ŝył krezkowych (zespół Behceta, choroba Bürgera, RA, SLE, ziarniniak Wegenera), idiopatyczny rozrost mio-intimalny Ŝył krezkowych, enterocolic phlebitis = mesenteric inflammatory veno-occlusive disease (zapalenia limfocytarne, ziarniniakowe i martwicze)

15 Niewydolność mikrokrąŝenia: - cukrzyca, amyloidoza, DIC, infekcja CMV, mikrozatory miaŝdŝycowe, przewlekłe uszkodzenie popromienne, anemia sierpowata, purpura Schönleina-Henocha, zespół Behceta

16 Przyczyny ostrego niedokrwienia jelit: - zator tętnicy krezkowej 50% - niedokrwienie nieokluzyjne 25% - zakrzepica tętnicy krezkowej 10% - zakrzepica Ŝyły krezkowej 10% - niedokrwienie ogniskowe segmentalne 5%

17 Faza hipoksji, faza uszkodzenia po reperfuzji Morfologia: 1. Zawał pełnościenny (mechaniczne ograniczenie przepływu krwi): - martwica krwotoczna, skąpy naciek zapalny, 1-4 dni zgorzel, perforacja - jelito cienkie (t. krezkowa górna), okręŝnica (zagięcie śledzionowe) - zamknięcie tętnicy - wyraźne granice

18 2. Zawał ścienny i śluzówkowy (hipoperfuzja): - kaŝdy odcinek przewodu pokarmowego, zmiany wieloogniskowe lub ciągłe - brak zmian na surowicówce - owrzodzenia, odczyn zapalny 3. Przewlekłe niedokrwienie: - jak enterocolitis lub IBD - zmiany ogniskowe i segmentalne - włóknienie błony podśluzowej, zwęŝenia

19 ANGIODYSPLAZJA 1% dorosłej populacji; częstość rośnie z wiekiem; 20% masywnych krwotoków z dolnego odcinka przewodu pokarmowego prawa połowa okręŝnicy (rzadziej inne części okręŝnicy i jelito cienkie); zmiany w błonie śluzowej i podśluzowej poszerzone przestrzenie naczyniowe (Ŝyły, Ŝyłki, kapilary) Etiologia: czynniki mechaniczne, czynniki wrodzone, zmiany degeneracyjne

20 CHOROBA UCHYŁKOWA JELIT Uchyłki wrodzone (3 warstwy ściany, uchyłek Meckela, wstępnica) Uchyłki nabyte: - przełyk, Ŝołądek, dwunastnica (1% dorosłych, wygojony wrzód), jelito cienkie, lewa część okręŝnicy (esica 85-90%) - starszy wiek, częstość rośnie z wiekiem - rzadko kraje tropikalne, rolnicze, Japonia - diverticulosis - osłabienie ściany jelita, zwiększone ciśnienie

21 - 0,5-1 cm, ścieńczała błona śluzowa i podśluzowa, brak mięśniówki, pogrubienie mięśniówki okręŝnej - zapalenie, perforacja, ropnie, przetoki, zapalenie otrzewnej, rzadko masywne krwotoki

22 POLIPY JELIT Polipy zapalne Polipy hamartomatyczne: - młodzieńcze (sporadyczne, zespół) - Peutza-Jeghersa (sporadyczne, zespół) Polipy hiperplastyczne Polipy nowotworowe

23 Polipy Peutza-Jeghersa: - zaburzenie nabłonka gruczołowego, blaszki właściwej i muscularis mucosae - zespół AD - polipy przewodu pokarmowego + przebarwienia skórno-śluzówkowe (twarz, wargi, jama ustna, okolica genitalna, dłonie) - ryzyko raka trzustki, sutka, płuca, jajnika - raki przewodu pokarmowego z towarzyszącego gruczolaka

24 Zespół Cowdena: - AD, polipy hamartomatyczne przewodu pokarmowego, makrocefalia, tricholemmoma twarzy, brodawczaki jamy ustnej, podskórne tłuszczaki, mięśniaki, naczyniaki - ryzyko raka tarczycy, endometrium i sutka Zespół Cronkhite-Canada: - powyŝej 50 rŝ, polipy hamartomatyczne (młodzieńcze) przewodu pokarmowego + zaburzenia ektodermalne (zanik paznokci, pigmentacja skóry, łysienie)

25 Polipy hamartomatyczne młodzieńcze: - zaburzenie nabłonka gruczołowego i blaszki właściwej, 80% w rectum, w większości sporadyczne - na ogół u dzieci < 5 rŝ - u dorosłych retencyjne cm (u dorosłych mniejsze), szypuła, gładka powierzchnia, torbielowate gruczoły, zapalenie - nie złośliwieją - zespół polipowatości młodzieńczej AD- ryzyko gruczolaka i raka

26 Polipy hiperplastyczne: - 90% polipów jelita grubego, 6-7. dekada, pojedyncze, mnogie, 50% w rectosigmoideum - większość < 5 mm, nie złośliwieją - architektura ząbkowana na powierzchni błony śluzowej - róŝnicowanie z sessile serrated adenoma

27 POLIPY NOWOTWOROWE Polipy gruczolakowe (gruczolaki, adenomata): Częstość rośnie z wiekiem, M=K Typy histologiczne: cewkowe (>75% utkania cewkowego) kosmkowe (>50% utkania kosmkowego) mieszane Dysplazja nabłonka Prekursory raka jelita grubego (typ histologiczny, wielkość, stopień dysplazji)

28 Cewkowe na ogół małe, uszypułowane, 90% w okręŝnicy, Ŝołądek, brodawka Vatera Kosmkowe duŝe, nieuszypułowane, starszy wiek, recto-sigmoideum Gruczolaki płaskie Bezobjawowe, krwawienie, hipoproteinemia, hipokaliemia Gruczolaki ząbkowane (sessile serrated adenoma) prawa część okręŝnicy, architektura ząbkowana na całej grubości błony śluzowej, poszerzenie krypt

29 ZESPOŁY POLIPOWATOŚCI RODZINNYCH FAP (mutacja genu APC): klasyczny min. 100 polipów, cały przewód pokarmowy, większość cewkowe, profilaktyczna kolektomia atenuowany - mniej polipów (śr. 30), głównie w proksymalnej okręŝnicy, 50% ryzyko raka zespół Gardnera - klasyczny FAP + kostniaki, torbiele naskórkowe, fibromatozy, raki tarczycy i dwunastnicy zespół Turcota - u 2/3 chorych mutacje APC + medulloblastoma, u 1/3 mutacje MMR + glioblastoma

30 HNPCC: mutacje MMR (90% MLH1, MSH2), LOH, MSI AD zespół Lyncha I (hereditary site-specific cancer) rak okręŝnicy AD zespół Lyncha II (cancer family syndrome) - raki jelita grubego, endometrium, jajnika, sutka, Ŝołądka, trzustki, dróg Ŝółciowych, jelita cienkiego, nerki, moczowodu, krtani, glioblastoma multiforme raki okręŝnicy w młodszym wieku, prawostronne

31 NOWOTWORY JELITA CIENKIEGO 3-6% nowotworów przewodu pokarmowego Łagodne: - tzw. gruczolak z gruczołów Brunnera - polipy gruczolakowe - brodawka Vatera, lat, FAP - polipy hamartomatyczne - nowotwory pochodzenia mięśniowego, tłuszczowego, nerwowego, naczyniowego

32 Adenocarcinoma: % w XII, lat, M=K, Ŝółtaczka, niedroŝność - palenie tytoniu, alkohol - sporadyczne, przewlekłe zapalenia (CD), celiakia, FAP, HNPCC, zespół Peutza-Jeghersa Angiosarcoma, Kaposi sarcoma, liposarcoma, rhabdomyosarcoma i in. Przerzuty melanoma, rak płuca, sutka, jajnika

33 CHOROBY WYROSTKA ROBACZKOWEGO Zapalenia Polipy hiperplastyczne i rozlana hiperplazja błony śluzowej (jak SSA jelita grubego) Gruczolaki Nowotwory śluzowe: 1. Low-grade mucinus neoplasm (LGMN) 2. Mucinous adenocarcinoma pseudomyxoma peritonei lub: 1. Mucinous adenoma 2. LGMN o niskim ryzyku nawrotu 3. LGMN o wysokim ryzyku nawrotu 4. Mucinous adenocarcinoma Adenocarcinoma; carcinoma mucocellulare

34 CHOROBY ODBYTU Varices, polypus fibroepithelialis, polypus inflammatorius cloacogenes Szczeliny odbytu i ropnie; IBD Kłykciny kończyste Anal Intraepithelial Neoplasia 1-3 (HIV) Rak: wzrost częstości, K:M=3:1, związek z HPV i paleniem tytoniu objawy: 50% krwawienie, 40% ból, 25% guz, 15% swędzenie 25% bezobjawowe 1. rak płaskonabłonkowy 2. rak kloakogenny (bazaloidny) 5-letnie przeŝycie: G1-90%, G2 60%, G3 0%

35 Choroba Pageta Raki neuroendokrynne Carcinoma sarcomatoides Carcinoma verrucosum Adenocarcinoma Adencarcinoma mucinosum Melanoma Nowotwory przydatków skóry Carcinoma basocellulare

36 CHŁONIAKI PRZEWODU POKARMOWEGO Guz pierwotny + ew. węzły, ale bez zajęcia wątroby, śledziony, szpiku, węzłów śródpiersia - sporadyczne - gastritis chronica + Helicobacter pylori - przewlekłe zespoły typu sprue - mieszkańcy regionu śródziemnomorskiego - wrodzone niedobory immunologiczne - infekcja HIV - immunosupresja po przeszczepach

37 Chłoniaki B-komórkowe: 1. MALT - sporadyczne B-komórkowe, dorośli, M=K, Ŝołądek do 60%, jelito cienkie do 30%, okręŝnica bliŝsza do 15%, dalsza do 10% 2. IPSID - B-komórkowy, śródziemnomorski, przewlekła rozlana plazmocytoza śluzówki (infekcja?), dzieci, młodzi dorośli, M=K 3. chłoniak grudkowy (lymphomatoid polyposis) 4. DLBCL jelito kręte > jelito czcze > XII; w 50% zajęte węzły chłonne, rokowanie gorsze niŝ w chłoniaku Ŝołądka 5. chłoniak Burkitta dzieci; jelito kręte i zastawka Bauhina; Algieria, Śr. Wschód 6. chłoniak Hodgkina 7. PTLPD

38 Chłoniaki T-komórkowe: przewlekłe zespoły złego wchłaniania (10-20 lat) rŝ proksymalne jelito cienkie złe rokowanie

39 NOWOTWORY NEUROENDOKRYNNE Dwunastnica: z komórek G (ZES i MEN1) i D paraganglioma gangliocyticum Jelito cienkie: dorośli, rzadko u dzieci jelito kręte (teŝ uchyłek Meckela) > jelito czcze > dystalna XII mnogie w 15-35% przerzuty w węzłach chłonnych i wątrobie (teŝ w kościach, skórze, tarczycy, sutku) zespół rakowiaka

40 Wyrostek robaczkowy: karcinoid klasyczny (1/300 rutynowych appendektomii) goblet cell carcinoid Jelito grube: rectum -ściana przednia lub boczna, małe, bez owrzodzenia, rzadko przerzuty okręŝnica - duŝe, głęboki naciek, owrzodziałe, przerzuty

41 OTRZEWNA Zapalenia: -Ŝółciowe, sok trzustkowy, krwotoczne (ostre zapalenie trzustki), ciała obce, endometrioza, perforacja jelit Retroperitonitis sclerosans (choroba Ormonda) Torbiele Nowotwory: - pierwotne mesothelioma; DSRCT (t(11;22)(p13;q12), gen fuzyjny EWS-WT1) - przerzutowe (pseudomyxoma peritonei)