XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji Kardiologicznej AWF w Poznaniu Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu
Wady serca - miejsce elektrokardiograficznej próby wysiłkowej ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008 Lung B et al. EHJ 2002 i 2003 Picano E et al. J Am Coll Cardiol 2009
Badania wysiłkowe u pacjentów z wadami serca częstość wykonywania testów w Europie i na świecie Generalnie elektrokardiogram wysiłkowy jest mało przydatny w celach diagnostycznych Rekomendacje - szczególnie u pacjentów bezobjawowych z istotną wadą serca w celu oceny wydolności fizycznej jak również do określenia poziomu aktywności fizycznej oraz kwalifikacji do zabiegu korekty wady serca Test wysiłkowy wykonuje się jednak średnio tylko u 8% pacjentów z wadami serca Lung B et al. EHJ 2003 ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008
Kiedy wykonujemy? Kwalifikacja do różnych form aktywności fizycznej: zawodowej, sportowej, rekreacyjnej Dobór i ocena efektywności treningu rehabilitacyjnego Diagnostyka niemego niedokrwienia i/lub zaburzeń rytmu lub przewodzenia w wadach bezobjawowych, z objawami nietypowymi lub typowymi, trudnymi do zweryfikowania Lung B et al. EHJ 2002
Trudności w ocenie ekg spoczynkowego i wysiłkowego zmniejszające przydatność próby wysiłkowej w diagnostyce niedokrwienia u chorych z wadami serca Zmiany ST T występujące już w ekg spoczynkowym. Trudności z weryfikacją przyczyny nasilenia się zmian ST T w ekg wysiłkowym (tło niedokrwienne? przeciążenie lewej komory?)
Przydatność testu wysiłkowego u osoby z wadą serca Ocena ryzyka wykonywania wysiłku o różnej intensywności - zmiany odcinka ST - zaburzenia rytmu serca - wpływ stopniowego zwiększania intensywności wysiłku na wartości ciśnienia tętniczego - pośrednia ocena możliwości tlenowych organizmu Ocena możliwości stosowania określonej aktywności fizycznej (aktywność zawodowa, w czasie wolnym oraz w różnych etapach leczenia i rehabilitacji) Dodatkowe, pomocnicze badanie w kwalifikacji do zabiegu operacyjnego w przypadku niektórych wad serca
Wskazania (w jakich wadach i kiedy) Przeciwwskazania do wykonania próby Wskazania do przerwania próby Wskazania: Objawy nieadekwatne do ciężkości wady (brak objawów przy ciężkiej wadzie lub objawy wątpliwe, a także objawy nadmierne w stosunku do ciężkości wady) Przeciwwskazania: ciężka, objawowa wada Wskazania do przerwania próby: uzyskanie zaplanowanego obciążenia submaksymalnego lub wystąpienie takich objawów jak duszność, bóle w klatce piersiowej, istotne zmiany odc. ST, spadek lub nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego
Stenoza aortalna Przeciwwskazane w ciężkiej, objawowej stenozie aortalnej Wskazane w ciężkiej, nabytej, asymptomatycznej stenozie (określenie wskazań do ewentualnej korekty operacyjnej) Wskazane w umiarkowanej do ciężkiej wrodzonej asymptomatycznej stenozie aortalnej (określenie możliwości wykonywania wysiłków fizycznych, uczestnictwa w sporcie).
Stenoza aortalna Test wysiłkowy wynik Wynik prawidłowy (ujemny) dobre jednoroczne rokowanie Wynik nieprawidłowy (dodatni) bardzo duże ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowych Test wysiłkowy - objawy kwalifikujące do leczenia chirurgicznego: 1. Ból dławicowy, zawroty głowy, zasłabnięcie w trakcie testu 2. RR przy maksymalnym obciążeniu niższe od spoczynkowego, przyrost mniejszy niż 20 mmhg lub wysiłkowy spadek RR o więcej niż 10 mmhg w stosunku do poprzedniego pomiaru 3. Obniżenie odcinka ST ponad 2 mm w ekg wysiłkowym 4. Złożone komorowe zaburzenia rytmu 5. Nieosiągnięcie zależnej od wieku i płci poziomu tolerancji wysiłku (nie osiąga 80% należnej tolerancji wysiłku) Picano E et al. J Am Coll Cardiol 2009
Niedomykalność aortalna Badanie wysiłkowe najczęściej połączone z obrazowaniem echokardiograficznym lub scyntygraficznym Badanie wysiłkowe zalecane u pacjentów z objawami nieadekwatnymi do ciężkości wady Wskazanie do operacji: duszność pojawiająca się przy małym obciążeniu
Stenoza mitralna W połączeniu z badaniami hemodynamicznymi badanie wysiłkowe jest rekomendowane u chorych kwalifikowanych do walwulotomii balonowej w dwóch sytuacjach: 1. Bezobjawowa stenoza mitralna umiarkowana do ciężkiej 2. Stenoza mitralna umiarkowana z objawami klinicznymi
Niedomykalność mitralna Badanie wysiłkowe wykonuje się celem określenia tolerancji wysiłku oraz występowania cech niedokrwienia w ekg wysiłkowym Badanie wysiłkowe wykonuje się u pacjentów, u których objawy nietolerancji wysiłkowej są znaczne większe, niż wynikałoby to ze stopnia niedomykalności i można podejrzewać obecność wysiłkowego niedokrwienia mięśnia sercowego nasilającego stopień niedomykalności (np. u chorego po MI z obniżoną EF, przed CABG) Nie wszyscy to rekomendują (np. ACC/AHA) Badanie wysiłkowe ma znaczenie pomocnicze, powinno być uzupełnione o badania hemodynamiczne Pierard LA et al. Heart 2007
Podsumowanie Zasadniczą rolą testu wysiłkowego u pacjentów z wadami serca jest: A. ujawnienie objawów lub nieprawidłowej odpowiedzi ciśnienia tętniczego u pacjentów asymptomatycznych, szczególnie z bezobjawową stenozą aortalną, B. w pozostałych wadach zastawkowych ma mniejsze znaczenie, głównie służy do oceny tolerancji wysiłku, zwłaszcza u pacjentów z niską aktywnością fizyczną (siedzący tryb życia). Wykazano, że testy wysiłkowe właściwie nadzorowane przez lekarza, monitorujące ekg i ciśnienie tętnicze są bezpieczne u pacjentów bezobjawowych Mogą zidentyfikować grupę pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu lub ryzykiem wystąpienia objawów w ciągu 1 do 2 lat Zabiegi operacyjne są rozważane u pacjentów z AS, u których wystąpiły objawy lub niewłaściwa reakcja ciśnieniowa w trakcie badania wysiłkowego (ESC: Klasa I objawy, Klasa IIa nieprawidłowe RR, ACC/AHA: Klasa IIb) ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008 Picano E et al. J Am Coll Cardiol 2009