Aktualizacja polskich wytycznych przeciwzakrzepowych Actualisation of the Polish anticoagulation treatment guidelines Marek Wojtukiewicz
Prof. dr hab. n. med. Marek Zbigniew Wojtukiewicz Prof. dr hab. n. med. Marek Zbigniew Wojtukiewicz ukończył studia na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Białymstoku. Przez kilka lat przebywał na stażach naukowych za granicą, między innymi w Dartmouth College oraz Wayne State University (USA), Cambridge University (Wielka Brytania), Johann Wolfgang Goethe Universität oraz Medizinische Hochschule (Niemcy). Był stypendystą Fundacji Kościuszkowskiej i The Corbridge Trust. Jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej i chorób wewnętrznych. Kieruje Kliniką Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz Oddziałem Onkologii Klinicznej Białostockiego Centrum Onkologii. Wypromował 15 doktorów i 1 doktora habilitowanego nauk medycznych. Autor kilkuset doniesień naukowych, w tym ponad 240 artykułów w formie in extenso oraz dwudziestu pięciu rozdziałów w podręcznikach krajowych i zagranicznych. Redaktor podręczników: Hormonoterapia chorych na raka piersi oraz Rak jelita grubego. Dwukrotnie pełnił funkcję Guest Editor czasopisma Seminars in Thrombosis and Hemostasis. Jest członkiem komitetów redakcyjnych szeregu czasopism medycznych. Wielokrotnie wyróżniano go Zespołową Nagrodą Naukową Ministra Zdrowia i dwukrotnie Indywidualną Nagrodą Naukową Ministra Zdrowia. Trzykrotnie laureat Nagrody Naukowej PTOK za najlepsze prace opublikowane w czasopismach anglojęzycznych..
Marek Wojtukiewicz Aktualizacja polskich wytycznych dotyczących postępowania w żylnej chorobie zakrzepowozatorowej u chorych na nowotwory złośliwe Prof. Marek Wojtukiewicz Klinika Onkologii UMB Białostockie Centrum Onkologii Nowotwory szczególnie usposabiające do zakrzepicy Ostre białaczki (promielocytarna, mieloblastyczna, mielomonocytarna) Paraproteinemie (np. szpiczak mnogi) Rak jajnika Gruczolakoraki ki przewodu pokarmowego produkujące śluz (np. rak żołądka) Nowotwory szczególnie usposabiające do zakrzepicy Glejaki złośliwe Rak jelita grubego g Rak płuca Rak trzustki Rak pęcherzyka żółciowegog Zespoły mieloproliferacyjne 189
Aktualizacja polskich wytycznych przeciwzakrzepowych Częstość powikłań zakrzepowo zatorowych u chorych na nowotwory złośliwe Nowotwory, w przebiegu których najczęściej pojawiają się powikłania zakrzepowo-zatorowe: rak trzustki ok. 30% rak płuca ok. 30% rak żołądka ok. 15% rak jelita grubego 3-16% rak jajnika ok. 7% rak trzonu macicy ok. 7% rak prostaty 2-7% Czynniki ryzyka zakrzepicy u chorych na nowotwory złośliwe Wiek Otyłość Unieruchomienie Zakrzepica w wywiadzie Stopień zaawansowania choroby nowotworowej Wrodzone i nabyte niedobory funkcjonalne śródbłonka, czynników hemostazy i płytek krwi Zakrzepica jatrogenna u chorych h na nowotwory - etiologia i Stosowane leczenie : chirurgia radioterapia chemioterapia / hormonoterapia G-CSF / GM-CSF, EPO stosowanie heparyny (paradoksalnie) Cewniki dożylne i dotętnicze 190
Marek Wojtukiewicz Postacie kliniczne powikłań zakrzepowozatorowych w chorobie nowotworowej Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych Zatorowość płucna Zakrzepica kończyn górnych Zakrzepica wędrująca Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia Postacie kliniczne powikłań zakrzepowozatorowych w chorobie nowotworowej Zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda i Chiariego) Zakrzepica żyły wrotnej, śledzionowej, krezkowej Zakrzepica małych ł htętnic t mózgowych hi palców Triada Virchowa (1856 r.) 3 zasadnicze przyczyny zakrzepicy: Zaburzenia przepływu ł krwi Uszkodzenie ściany naczyniowej Nieprawidłowości składu krwi 191
Aktualizacja polskich wytycznych przeciwzakrzepowych Nieprawidłowości składu krwi Prokoagulanty komórek nowotworowych Aktywacja i/lub zaburzenia funkcji płytek krwi Aktywacja makrofagów i komórek śródbłonka przez komórki nowotworowe Zespół nadmiernej lepkości krwi Profilaktyka przeciwzakrzepowa przy pomocy heparyny drobnocząsteczkowej lub niefrakcjonowanej powinna być rutynowo stosowana w chirurgii ii onkologicznej W metaanalizie 10 badań klinicznych wykazano istotne zmniejszenie częstości zakrzepicy żył głębokich w grupie chorych na nowotwory złośliwe otrzymujących heparynę w okresie okołooperacyjnym w porównaniu do chorych nie leczonych heparyną (odpowiednio 13.3% vs 30.6%) [Clagett GP Ann Surg 1988] Metody profilaktyki przeciwzakrzepowej w chirurgii onkologicznej mogą polegać na stosowaniu : Heparyny niefrakcjonowanej (5000 IU 1 2 h przed zabiegiem i później co 8 12 h ) Heparyny drobnocząsteczkowej (lek z wyboru) Inne opcje: fondaparynuks Metody profilaktyki mechanicznej (np. pończochy o stopniowanym ucisku) nie powinny być stosowane jako wyłączna metoda profilaktyki) 192
Marek Wojtukiewicz U chorych na nowotwory złośliwe stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych jest równie bezpieczne i skuteczne w porównaniu do heparyny niefrakcjonowanej Zalety heparyn drobnocząsteczkowych w porównaniu do heparyny niefrakcjonowanej : Dawkowanie 1-2x dziennie, zależnie od wagi pacjenta, bardziej stabilna i przewidywalna farmakokinetyka, brak konieczności monitorowania Możliwość terapii w warunkach domowych Mniejsze ryzyko wystąpienia małopłytkowości związanej z terapią heparyną Bergqvist D i wsp. Br J Surg 1986; 73: 204 208, Bergqvist D i wsp. Br J Surg 1988; 75: 888 891, Samama M i wsp. Br J Surg 1988; 75: 128 131, Leizorovicz A i wsp. Br J Surg 1991; 78: 412 416, Boneu B. Blood Coag Fibrinolysis 1993; 4 (Suppl): S21 S22, ENOXACAN Study Group. Br J Surg 1997; 84: 1099 1103, Kakkar VV i wsp. Lancet 1993; 341: 259 265, The European Fraxiparin Study (EFS) Group. Br J Surg 1988; 75: 1058 1063. ENOXACAN Study Group N=631 chorych na nowotwory złośliwe poddawanych radykalnemu leczeniu chirurgicznemu w obrębie jamy brzusznej lub miednicy małej Chorzy otrzymywali enoksaparynę 40 mg/d. s.c. (pierwsza dawka 2 godz. przed zabiegiem) lub heparynę ę niefrakcjonowaną 3x dziennie s.c. Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych wyniosła odpowiednio 14.7% vs 18.2% Nie obserwowano różnic w częstości występowania krwawień i w śmiertelności chorych w ciągu 30 dni i w okresie 3 miesięcy ENOXACAN Study Group. Br J Surg 1997; 84: 1099 1103 Dawkowanie heparyn: (prawdopodobnie wyższe dawki są skuteczniejsze niż niższe) enoksaparyna 4000 j., dalteparyna 5000 j. 1x dz. s.c., heparyna niefrakcjonowana 5000 j. 3x dz. s.c. 193
Aktualizacja polskich wytycznych przeciwzakrzepowych Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych N=2097 chorych poddawanych elektywnemu leczeniu chirurgicznemu w obrębie jamy brzusznej (66% chorych z nowotworami złośliwymi) Chorzy otrzymywali dalteparynę 2500 j. lub 5000 j./d. (pierwsza dawka wieczorem przed zabiegiem) Częstość zakrzepicy żył głębokich u chorych na nowotwory złośliwe wyniosła 14.9% vs 8.5% (P<0.001) Nie obserwowano różnic w częstości występowania krwawień w tej grupie chorych i w śmiertelności chorych ocenianej w całej grupie chorych Bergqvist D i wsp. Br J Surg. 1995 Apr;82(4):496-501. U chorych poddawanych laparotomii, laparoskopii, torakotomii lub torakoskopii trwających >30 min. należy kontynuować ć stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej s.c. w profilaktyce zakrzepicy żylnej przez minimum 10 dni po zabiegu U chorych na nowotwory złośliwe poddawanych leczeniu chirurgicznemu w obrębie jamy brzusznej i miednicy małej profilaktykę zakrzepicy żylnej przy pomocy heparyny drobnocząsteczkowej s.c. należy rozpocząć w oddziale chirurgicznym i kontynuować do 1 miesiąca po zabiegu 194
Marek Wojtukiewicz Długość profilaktyki przeciwzakrzepowej N=332 chorych na nowotwory złośliwe poddawanych radykalnemu leczeniu chirurgicznemu w obrębie jamy brzusznej lub miednicy małej Chorzy otrzymywali enoksaparynę 40 mg/d. s.c. przez 6-10 dni +/- dodatkowo przez 21 dni Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych wyniosła odpowiednio 4.8% vs 12.0% (P=0.02) Nie obserwowano różnic w częstości występowania krwawień i w śmiertelności chorych Bergqvist D i wsp. ENOXACAN II Investigators. N Engl J Med. 2002 Mar 28;346(13):975-80. Długość profilaktyki przeciwzakrzepowej Cel: ocena skuteczności i bezpieczeństwa profilaktyki przy pomocy dalteparyny 5000 j. s.c. przez 7 vs 28 dni u chorych (N=427) poddawanych rozległym zabiegom operacyjnym w obrębie jamy brzusznej (ok. 60% chorych z nowotworami złośliwymi) Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych wyniosła odpowiednio 16.3% vs 7.3% (P=0.012; NNT=12) Nie obserwowano zwiększonej częstości krwawień przy profilaktyce przez 28 dni vs 7 dni Rasmussen MS i wsp. FAME Investigators. J Thromb Haemost. 2006 Nov;4(11):2384-90. u chorych na nowotwory złośliwe z cewnikami żylnymi Rutynowa profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na nowotwory złośliwe z założonymi centralnymi cewnikami żylnymi nie powinna być stosowana 195
Aktualizacja polskich wytycznych przeciwzakrzepowych u chorych na nowotwory złośliwe z cewnikami żylnymi W ubiegłej dekadzie wyniki dwóch badań klinicznych sugerowały profilaktyczną rolę warfaryny lub heparyn drobnocząsteczkowych u chorych z centralnymi cewnikami żylnymi W ostatnich latach w czterech badaniach klinicznych potwierdzono, iż objawowe powikłania zakrzepowozatorowe u chorych z centralnymi cewnikami żylnymi są obserwowane rzadko (3%-4%) bez istotnej różnicy w ich częstości u chorych poddawanych lub nie profilaktyce przeciwzakrzepowej Bern M i wsp. Ann Intern Med 1990; 112: 423 428, Monreal i wsp. Thromb Haemost 1996; 75: 251 253, Heaton DC i wsp. Intern Med J 2002; 32: 84 88, Couban S i wsp. J Clin Oncol 2005; 23: 4063 4069, Karthaus M i wsp. Ann Oncol 2006; 17: 289 296, Verso M i wsp. J Clin Oncol 2005; 23: 4057 4062. u chorych na nowotwory złośliwe poddawanych chemioterapii Rutynowa profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na nowotwory złośliwe poddawanych chemioterapii uzupełniającej i/lub hormonoterapii nie powinna być stosowana u hospitalizowanych chorych na nowotwory złośliwe W grupie chorych na nowotwory złośliwe hospitalizowanych z powodu innych, szczególnie nagłych, przyczyn medycznych i/lub u pacjentów w złym stanie ogólnym, przebywających przez większą część czasu w łóżku, stosowanie profilaktyki ki przeciwzakrzepowej jest zalecane Samama MM i wsp. N Engl J Med 1999; 341: 793 800. Leizorovicz A i wsp. PREVENT Study Group Circulation 2004; 110: 874 879. Cohen AT i wsp. BMJ 2006; 332: 325 329. 196
Marek Wojtukiewicz u chorych na nowotwory złośliwe poddawanych chemioterapii Rutynowa profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na nowotwory złośliwe poddawanych chemioterapii paliatywnej w trybie ambulatoryjnym y nie jest zalecana, ale może być rozważona u chorych z wysokim ryzykiem zakrzepicy Np. w grupie chorych na zaawansowanego raka trzustki lub niedrobnokomórkowego raka płuca U chorych h na szpiczaka mnogiego leczonych talidomidem + deksametazon/chemioterapia należy rozważyć profilaktykę przy pomocy heparyny drobnocząsteczkowej lub aspiryny lub warfaryny (INR ~1,5) u chorych na szpiczaka mnogiego poddawanych chemioterapii N=667 chorych na szpiczaka mnogiego poddawanych terapii I linii z użyciem talidomidu otrzymało profilaktycznie aspirynę (100 mg/d), warfarynę (1.25 mg/d) lub enoksaparynę (40 mg/d) Częstość ę poważnych epizodów zakrzepowo-zatorowych, sercowo-naczyniowych i zgonów z okresie 6 miesięcy wyniosła odpowiednio 6.4% vs 8.2% vs 5.0% Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych było wyższe u chorych >60 r.ż., z 2 chorobami towarzyszącymi, z PS <70% wg Karnofsky`ego, nie otrzymujących y bortezomibu i otrzymujących y wyższe dawki deksametazonu Palumbo A i wsp. J Clin Oncol. 2011 Mar 10;29(8):986-93. u chorych na zaawansowanego raka piersi poddawanych chemioterapii paliatywnej Stosowanie warfaryny w niskich dawkach (INR 1.3-1.9) wiązało się z istotnym zmniejszeniem częstości powikłań zatorowozakrzepowych u chorych na zaawansowanego raka piersi poddawanych chemioterapii paliatywnej Nie obserwowano zwiększonej częstości występowania poważnych krwawień Odsetek zdarzeń w tym badaniu ogólnie był niski (4.4% vs 0.6%); stosowanie antagonistów witaminy K u chorych na nowotwory złośliwe poddawanych chemioterapii może być problematyczne Levine M i wsp. Lancet 1994; 343: 886 889. 197
Aktualizacja polskich wytycznych przeciwzakrzepowych Ograniczenia terapii doustnymi antykoagulantami u chorych na nowotwory Niedożywienie / kacheksja / wymioty / biegunki Niewydolność wątroby Długi czas półtrwania leku w surowicy trudno odwracalne działanie Upośledzony dostęp żylny konieczność wielokrotnego pobierania krwi Dawkowanie trudne dla osób w podeszłym wieku Interakcje lekowe glikokortykoidy, NLPZ, fenytoina, antybiotykoterapia, leki wspomagające i preparaty ziołowe stosowane przez chorych u chorych na zaawansowanego raka trzustki poddawanych chemioterapii paliatywnej N=123 chorych na zaawansowanego raka trzustki poddano chemioterapii gemcytabiną przez 12 tyg. +/- dalteparyna Przy zastosowaniu dalteparyny obserwowano istotne zmniejszenie częstości ę epizodów zakrzepowo- zatorowych (odpowiednio 23% vs 3.4%; RR-0.145, P=0.002) Śmiertelne powikłania zakrzepowo-zatorowe obserwowano jedynie u chorych z grupy kontrolnej (odpowiednio 8.3% vs 0%; P=0.057) Maraveyas A i wsp. G. Eur J Cancer. 2011 Nov 17. u chorych na różne nowotwory złośliwe poddawanych chemioterapii paliatywnej N=1150 chorych na zaawansowanego raka płuca, trzustki, piersi, jajnika, przewodu pokarmowego i okolicy głowy i szyi poddawano chemioterapii paliatywnej w trybie ambulatoryjnym + nadroparyna 3800 j./d s.c. (maks. przez 4 miesiące) lub placebo Powikłania zakrzepowo-zatorowe obserwowano odpowiednio u 2.0% vs 3.9% chorych (P=0.02); częstość występowania krwawień w obu grupach chorych była zbliżona Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych było najwyższe u chorych na raka płuca i raka trzustki Agnelli G i wsp. PROTECHT Investigators. Lancet Oncol. 2009 Oct;10(10):943-9. 198
Marek Wojtukiewicz Model oceny ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych zatorowych u chorych na nowotwory złośliwe poddawanych chemioterapii - Khorana 5 parametrów: Pierwotna lokalizacja nowotworu (bardzo wysokie ryzyko: rak żołądka i rak trzustki) PLT 350 x 10 9 /L Hemoglobina < 100 g/l i/lub stosowanie EPO LEU > 11 x 10 9 /L BMI 35 kg/m 2 Kategoria niskiego ryzyka (0 czynników ryzyka) : Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych < 1% Kategoria pośredniego ryzyka (1-2) : Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych ok. 2% Kategoria wysokiego ryzyka ( 3) : Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych ok. 7% Khorana AA i wsp. Blood 2008; 111: 4902-4907. Model oceny ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych zatorowych u chorych na nowotwory złośliwe poddawanych chemioterapii Walidacja retrospektywna (N=112) Ryzyko wystąpienia powikłań u chorych z grupy wysokiego ryzyka yy 8-krotnie wyższe niż w grupie chorych niskiego ryzyka Walidacja prospektywna (N=819) Prawdopodobieństwo d ń wystąpienia i objawowych lub śmiertelnych powikłań zakrzepowo-zatorowych : 17.7% przy 3 czynnikach ryzyka 9.6% przy 2 czynnikach ryzyka 3.8 % przy 1 czynniku ryzyka 1.5% przy 0 czynnikach ryzyka Kearney JC i wsp. Blood 2009; 114: abstr. 2503 Ay C i wsp. Blood 2010; 116: 5377-5382. Zmodyfikowany model oceny ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych zatorowych u chorych na nowotwory złośliwe poddawanych chemioterapii 7 parametrów: 5 parametrów z oryginalnego modelu + stężenie selektyny-p i d-dimerów Prawdopodobieństwo wystąpienia objawowych lub śmiertelnych powikłań zakrzepowo-zatorowych : 35 % przy 5 czynnikach ryzyka 10.3 % przy 3 czynnikach ryzyka 1.0 % przy 0 czynnikach ryzyka Ryzyko wystąpienia powikłań u chorych z grupy wysokiego ryzyka 26-krotnie wyższe niż w grupie chorych niskiego ryzyka Ay C i wsp. Blood 2010 116: 24: 5377-5382. 199
Aktualizacja polskich wytycznych przeciwzakrzepowych Leczenie ostrej zakrzepicy żylnej u chorych na nowotwory złośliwe Cel leczenia Zapobieganie ostrym powikłaniom zakrzepicy (w tym zgonu z powodu zatorowości płucnej) Zapobieganie nawrotom zakrzepicy Zapobieganie przewlekłym powikłaniom zakrzepicy (np. zespół pozakrzepowy, nadciśnienie płucne) Leczenie ostrej zakrzepicy żylnej u chorych h na nowotwory złośliweł Klasyczny schemat leczenia: początkowo heparyna niefrakcjonowana w dawce 5000 j. w bolusie, następnie ok. 30 000 jednostek w ciągu 24 godzin, pod kontrolą APTT (> 1.5 do 2 razy) Heparyna kontynuowana jest przez 7 do 10 dni (min. 5 dni) Równolegle z heparyną (po 24 godzinach terapii) włączane są doustne antykoagulanty (pod kontrolą INR) Leczenie ostrej zakrzepicy żylnej u chorych na nowotwory złośliwe Zamiast leczenia heparyną niefrakcjonowaną w kombinacji z doustnymi antykoagulantami można zastosować terapię heparynami drobnocząsteczkowymi Jest to terapia równie efektywna i bezpieczna Może być prowadzona w warunkach domowych 200
Marek Wojtukiewicz Heparyna niefrakcjonowana vs heparyny drobnocząsteczkowe Zalety heparyn drobnocząsteczkowych w porównaniu do hepryny niefrakcjonowanej : Brak konieczności monitorowania Dawkowanie 1 2 razy dziennie Dawkowanie w zależności od wagi pacjenta Możliwość terapii w warunkach domowych Mniejsze ryzyko wystąpienia małopłytkowości związanej z terapią heparyną Ograniczenia terapii heparyną u chorych na nowotwory Zagrożenie wystąpieniem krwawienia Małopłytkowość (tzw. zespół HIT, heparin- induced d thrombocytopenia) t ) Osteopenia, utrata masy kostnej Obecność przerzutów w OUN Oporność na heparynę Heparyna niefrakcjonowana vs heparyny drobnocząsteczkowe Heparyna niefrakcjonowana powinna być stosowana w szczególności w przypadku: Niewydolności nerek Wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia, np. przebyty y zabieg operacyjny, y, guz przewodu pokarmowego Krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie Istotnej niedokrwistości lub małopłytkowości Masy ciała powyżej 120 kg 201
Aktualizacja polskich wytycznych przeciwzakrzepowych Leczenie doustnymi antykoagulantami Doustne antykoagulanty włącza się począwszy od 2-go dnia terapii heparyną (INR 2.0 3.0) i kontynuuje ich podawanie przez 3-6 miesięcy Uwaga na: Wąski zakres terapeutyczny Liczne interakcje lekowe Przeciwwskazania (m. in. guzy OUN i zajęcie osierdzia) Ograniczenia terapii doustnymi antykoagulantami u chorych na nowotwory Niedożywienie / kacheksja / wymioty / biegunki Niewydolność wątroby Długi czas półtrwania leku w surowicy trudno odwracalne działanie Upośledzony dostęp żylny konieczność wielokrotnego pobierania krwi Dawkowanie trudne dla osób w podeszłym wieku Interakcje lekowe glikokortykoidy, NLPZ, fenytoina, antybiotykoterapia, leki wspomagające i preparaty ziołowe stosowane przez chorych Heparyny drobnocząsteczkowe vs doustne antykoagulanty Zalety heparyn drobnocząsteczkowych ą w porównaniu do doustnych antykoagulantów: Brak konieczności monitorowania Dawkowanie w zależności od wagi pacjenta Stabilna farmakokinetyka, mniejsze ryzyko interakcji lekowych Dość krótki czas półtrwania leku w surowicy łatwo odwracalne działanie Efektywność u chorych opornych na doustne antykoagulanty 202
Marek Wojtukiewicz Dalteparyna vs pochodne kumaryny we wtórnej profilaktyce zakrzepicy żylnej Chorzy na nowotwory złośliwe z epizodem zakrzepicy żylnej, n = 336 Ramię eksperymentalne: dalteparyna przez 1 miesiąc w dawce terapeutycznej + dalteparyna przez 5 miesięcy w dawce 75%-80% dawki terapeutycznej Ramię kontrolne: dalteparyna przez 5-7 dni w dawce terapeutycznej + pochodne kumaryny przez 6 miesięcy Lee AY i wsp. NEJM 2003; 349: 146-153. Lee AY i wsp. J Clin Oncol 2005; 23: 2123-29 Dalteparyna vs pochodne kumaryny we wtórnej profilaktyce zakrzepicy żylnej Dalteparyna przez 6 m-cy vs dalteparyna przez 5-7 dni + pochodne kumaryny przez 6 m-cy Nawrót zakrzepicy: 9 % vs 17 % chorych (P = 0.002) Poważne krwawienia: 6% vs 4% chorych (P = 0.27) Ryzyko zgonu w okresie 12 m-cy, chorzy bez przerzutów odległych: 20 % vs 36 % (OR: 0.50, 95%CI: 0.27-0.95, P = 0.03) Ryzyko zgonu w okresie 12 m-cy, chorzy z przerzutami odległymi: 72 % vs 69 % (OR: 1.1, 1 95%CI: 0.87-1.4, 14 P=046) 0.46) Lee AY i wsp. NEJM 2003; 349: 146-153. Lee AY i wsp. J Clin Oncol 2005; 23: 2123-29 Względne przeciwwskazania do terapii antykoagulantami u chorych na nowotwory Aktywne, niekontrolowane krwawienie, aktywne krwawienie do OUN, inne przewlekłe, klinicznie istotne krwawienie Zmiany w mózgu / kanale kręgowym związane ą z wysokim ryzykiem wystąpienia krwawienia Pericarditis Aktywne owrzodzenie żołądka lub przewodu pokarmowego Ciężkie, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze Małopłytkowość (< 50 tys./ml) lub ciężka dysfunkcja płytek krwi Przebyty w ostatnim czasie zabieg operacyjny z wysokim ryzykiem wystąpienia krwawienia 203
Aktualizacja polskich wytycznych przeciwzakrzepowych Leczenie ostrej zakrzepicy żylnej u chorych na nowotwory złośliwe Filtry Greenfielda zalecane są u chorych z nawracającą ą zatorowością ą płucną ą w sytuacji gdy przeciwwskazana jest antykoagulacja (np. przewlekła małopłytkowość) lub gdy antykoagulacja w adekwatnych dawkach jest nieskuteczna W przypadku ustania wskazań do implantacji filtra należy go usunąć i wdrożyć adekwatne leczenie antykoagulacyjne Leczenie nawrotu zakrzepicy żylnej u chorych na nowotwory złośliwe Wystąpienie zakrzepicy żylnej może być jednym z symptomów nawrotu / progresji choroby nowotworowej! U chorych leczonych doustnymi antykoagulantami: terapia heparynami jak w ostrym epizodzie zakrzepicy lub eskalacja dawki (INR ~3,5) U chorych leczonych heparyną drobnocząsteczkową: eskalacja dawki heparyny (np. do dawki terapeutycznej) 204