ZLECENIE UDZIELENIA GWARANTOWANEJ PRZEZ SKARB PAŃSTWA GWARANCJI UBEZPIECZENIOWEJ DOTYCZĄCEJ SPŁATY KRÓTKOTERMINOWEGO KREDYTU FINANSUJĄCEGO KONTRAKT EKSPORTOWY I. ZLECENIODAWCA 1. Pełna nazwa firmy oraz adres/siedziba 2. Udziałowcy (akcjonariusze i ich udział w kapitale) 3. Data, miejsce i nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego 4. Numer REGON 5. Numer NIP 6. Imiona, nazwiska i stanowiska osób uprawnionych do reprezentacji - sposób reprezentacji 1 1 w przypadku braku wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego należy podać dane z Zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
7. Opis prowadzonej działalności rodzaj prowadzonej działalności numer PKD % udział w obrotach udział w obrotach: sprzedaży eksportowej... % sprzedaży krajowej... % 8. Posiadane gwarancje bankowe i ubezpieczeniowe: kto udzielił 9. termin ważności rodzaj gwarancji Udzielone przez firmę poręczenia komu udzielono termin 10. Informacje o zaciągniętych kredytach bank rodzaj kredytu termin spłaty zabezpieczenie
11. Banki prowadzące rachunki bieżące/kredytowe firmy 12. Zaległości płatnicze wobec: ZUS Skarbu Państwa Izby Celnej innych podmiotów II. BENEFICJENT (pełna nazwa oraz adres/siedziba) III. GWARANCJA 1. Umowa kredytowa, numer data i warunki wejścia w życie 1.1. Wartość kredytu 1.2. Wysokość oprocentowania
1.3. Wysokość prowizji 1.4. Inne koszty 1.5. Warunki i terminy wypłat z kredytu 1.6. Terminy i kwoty spłaty kredytu 2. Kontrakt eksportowy, wartość numer data wejścia w życie planowana data zakończenia realizacji kontraktu 3. Opis towaru / usługi 4. Wartość gwarancji waluta 5. Termin wejścia w życie gwarancji 6. Termin wygaśnięcia gwarancji 7. Okoliczności powodujące zmniejszenie wartości gwarancji
8. Sposób doręczenia gwarancji beneficjentowi bezpośredni odbiór przez osobę upoważnioną przez zleceniodawcę bezpośrednia wysyłka na adres beneficjenta 9. Sposób zabezpieczenia zapłaty należności ze strony nabywcy/importera (należy zaznaczyć X w odpowiednim okienku) ubezpieczenie w KUKE S.A. kredytu dla nabywcy ubezpieczenie w KUKE S.A. kredytu dostawcy akredytywa potwierdzona gwarancja płatnicza wystawiona przez bank nabywcy/importera inne (jakie) 10. Proponowane zabezpieczenie gwarancji (należy zaznaczyć X w odpowiednim okienku) hipoteka zastaw lub zastaw rejestrowy na rzeczach lub na prawach przewłaszczenie na zabezpieczenie rzeczy ruchomych blokada środków pieniężnych kaucja cesja praw z rachunku bankowego cesja praw z polisy ubezpieczeniowej akt notarialny, o którym mowa w art. 777 1 pkt 5 kpc weksel inne (jakie) Załączniki do zlecenia udzielenia gwarancji: 1. Opis umowy kredytowej, z podaniem kwoty udzielonego kredytu, warunków udzielenia kredytu i jego spłaty. 2. Oświadczenie o zawarciu kontraktu eksportowego lub zamiarze zawarcia kontraktu, z podaniem: numeru i daty zawarcia kontraktu, nazwy i adresu kontrahenta zagranicznego, przedmiotu kontraktu (w języku angielskim lub w języku kontraktu wraz z tłumaczeniami na język polski), wartości kontraktu, warunków płatności, zabezpieczeń płatności ze strony nabywcy. 3. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wypis z Ewidencji Działalności Gospodarczej 4. Sprawozdania finansowe (bilans, rachunek zysków i strat, sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych) za okres ostatnich trzech lat wraz z opinią biegłego rewidenta. 5. Aktualny bilans oraz rachunek zysków i strat (ewentualnie aktualne sprawozdanie F-01). 6. Opinia bankowa określającą stopień współpracy z eksporterem, ocenę dyscypliny płatniczej. 7. Opis źródeł finansowania realizacji kontraktu eksportowego. 8. Oświadczenie Eksportera w sprawie krajowego pochodzenia produktu lub usługi eksportowanych w ramach kontraktu eksportowego. 9. Oświadczenie o braku przekupstwa przy zawieraniu transakcji. 10. Inne dokumenty niezbędne do oceny ryzyka na żądanie Korporacji. Zlecenie niniejsze jest naszą wstępną propozycją zawarcia umowy o udzielenie gwarancji ubezpieczeniowej. Zobowiązujemy się w razie potrzeby, w terminie wskazanym przez Korporację uzupełnić zawarte w nim dane oraz dołączyć inne żądane dokumenty.
Akceptujemy, że zgoda Korporacji na udzielenie wnioskowanej gwarancji ubezpieczeniowej zostanie w sposób wiążący prawnie oświadczona w dwustronnie podpisanej umowie na formularzu stosowanym przez Korporację. Oświadczamy, że ponosimy wszelką odpowiedzialność za dane zawarte w niniejszym zleceniu oraz dokumentach do niego załączonych. Informacji udziela Pan/Pani telefon fax e-mail,dnia Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania firmy pieczątka imienna