WNIOSEK O PRZY PRZYÓW Miejsce na pieczęcie (imię i nazwisko wnioskodawcy) (adres zamieszkania) (numer telefonu)... (stan cywilny) Dyrektor Miejskiego Zarządu Dział Przydziałów Mieszkań I. Proszę o przydzielenie mieszkania komunalnego, zakwalifikowanego do remontu lub modernizacji, dla niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy (potwierdza komórka ds. ewidencji ludności Urzędu Miejskiego) 1/6
WNIOSEK O PRZY PRZYÓW II. Wybieram lokal nr... na liście mieszkań do remontu, mieszczący się przy ulicy..., którego koszt remontu wynosi.... Drugim w kolejności lokalem, którym jestem zainteresowany(a) jest lokal nr... na liście mieszkań zakwalifikowanych do remontu, mieszczący się przy ulicy..., którego koszt remontu wynosi.... Trzecim wybranym przeze mnie lokalem do remontu jest lokal umieszczony na liście na pozycji nr..., mieszczący się przy ulicy..., którego koszt remontu wynosi.... Ponadto informuję, że zapoznałem(am) się ze stanem technicznym ww. lokali i nie będę żądać zwrotu kosztów poniesionych na remont lokalu po zakończeniu najmu (remont lokalu przeprowadzony na koszt najemcy). Prośbę swą motywuję następująco:... 2/6
WNIOSEK O PRZY PRZYÓW Jednocześnie informuję: 1. Najemcą (właścicielem) mieszkania, w którym obecnie zamieszkuję jest Pan(i) 2. Osobami dotychczas zamieszkującymi ze mną są: (potwierdza komórka ds. ewidencji ludności Urzędu Miejskiego) 3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem gminnym / kwaterunkowym / służbowym / spółdzielczym / lokatorskim / własnościowym / innym (jakim?)*:... a. położone jest w budynku mieszkalnym / niemieszkalnym / przeznaczonym do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia / pod inwestycje* b. składa się z... pokoi o powierzchni: I pokój...m², II pokój...m², III pokój...m², IV pokój...m² oraz kuchni o powierzchni...m² c. obejmuje powierzchnię użytkową wynoszącą...m². 4. Okres zamieszkiwania wnioskodawcy wynosi.... Posiadam / nie posiadam* zadłużenia z tytułu najmu lokalu będącego w mieszkaniowym zasobie Gminy Miasta Jaworzna. Wysokość zadłużenia wynosi.......... (podpis wnioskodawcy) Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się o przydział mieszkania....... (podpis administracji domów) 3/6
WNIOSEK O PRZY PRZYÓW III. Współmałżonek / partner zamieszkuje w lokalu mieszkalnym przy ul.... Lokal składa się z...pokoi o powierzchni: I pokój...m², II pokój...m², IV pokój...m², IV pokój...m² oraz kuchni o powierzchni...m². Obejmuje powierzchnię użytkową...m². Pod w/w adresem mieszka łącznie... osób. Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania współmałżonka / partnera ubiegającego się o przydział mieszkania.... (podpis administracji domów) Uwaga: punkt III należy wypełnić w przypadku innego zamieszkania współmałżonka / partnera. IV. Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub zamieszkuje z takimi osobami: TAK NIE Stopień niepełnosprawności znaczny Stopień niepełnosprawności umiarkowany Stopień niepełnosprawności lekki Orzeczenie o niepełnosprawności na dziecko do 16 roku życia Uwaga: dołączyć dokumenty potwierdzające stopień niepełnosprawności. V. Oświadczam, że posiadam tytuł prawny / nie posiadam tytułu prawnego* do żadnego lokalu mieszkalnego, jestem właścicielem(ką), współwłaścicielem(ką) / nie jestem właścicielem(ką) ani współwłaścicielem(ką)* żadnego budynku prywatnego.... (podpis wnioskodawcy)... (podpis współmałżonka / partnera) * niepotrzebne skreślić Jaworzno, dnia... 4/6
WNIOSEK O PRZY PRZYÓW OŚWIADCZENIE ** Ja niżej podpisany(a), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym upublicznienia ich w związku z koniecznością podania do publicznej wiadomości listy osób zakwalifikowanych do zawarcia umowy o udostępnienie lokalu celem wykonania remontu w następstwie umowy najmu oraz przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - dane osobowe osób, które złożyły wniosek o przydział mieszkania są przechowywane w zbiorze danych; rejestr wniosków o przydział mieszkania z zasobów gminy, którego administratorem jest Miejski Zarząd. Administratorem danych zbioru jest Miejski Zarząd ul. Północna 9b. Każda osoba, która złożyła wniosek dysponuje prawem wglądu do swoich danych, poprawienia, żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz prawem sprzeciwu, który należy zgłosić do Miejskiego Zarządu Nieruchomości Komunalnych, ul. Północna 9b. 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... ** czytelny podpis wszystkich pełnoletnich osób Jaworzno, dnia... 5/6
WNIOSEK O PRZY PRZYÓW OŚWIADCZENIE ** Ja niżej podpisany(a), pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 kk za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku o przydział mieszkania w tzw. programie,,mieszkanie za remont są zgodne z prawdą. 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... ** czytelny podpis wszystkich pełnoletnich osób Jaworzno, dnia.. 6/6