WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Szczegółowych zasad i trybu realizacji zamian lokali mieszkalnych. (imię i nazwisko wnioskodawcy). (ulica, numer domu/mieszkania). (kod pocztowy, miasto). (nr telefonu wnioskodawcy) Elbląg, Urząd Miejski Departament Gospodarki Nieruchomościami i Geodezji ul. Łączności Elbląg WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO Wnoszę o zamianę lokalu mieszkalnego przy ul. nr / na lokal mieszkalny przy ul. nr /. Proponowana zamiana mieszkań następuje dobrowolnie, na zgodny wniosek stron/ na lokal po eksmisji*. Zamiana ma na celu: L.p Do zamieszkiwania w lokalu uzyskanym w drodze zamiany, zgłaszam następujące osoby: Imię i nazwisko Stosunek pokrewieństwa Stan cywilny Pesel

2 Niezbędne załączniki: 1. Zaświadczenie o uzyskiwanych dochodach za 3 ostatnie miesiące za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek społecznych, w tym również świadczenia uzyskiwane na dzieci. W przypadku dochodów z innych źródeł oświadczenie na odpowiednim druku. Osoby zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy zaświadczenie. 2. Oświadczenie dotyczące stanu konta lokalu i realizacji remontu wnioskodawcy ubiegającego się o zamianę. W przypadku występowania zaległości określenie sposobu spłaty. 3. Potwierdzenie tytułu prawnego (umowa najmu, decyzja przydziału, akt notarialny) do lokalu i/lub zgoda właściciela do którego należy zajmowany lokal*. * dotyczy wnioskodawców spoza mieszkaniowego zasobu gminy 4. Zaświadczenie o zameldowaniu wszystkich osób zgłoszonych do zamiany**. **dotyczy wnioskodawców zameldowanych poza terenem Elbląga (podpis wnioskodawcy) (podpis współmałżonka) Podpisy dorosłych członków gospodarstwa domowego wyrażających zgodę na dokonanie zamiany lokalu składane w obecności pracownika:

3 O ś w i a d c z e n i e I. Oświadczam, że posiadam tytuł prawny/ nie posiadam tytułu prawnego* do lokalu, nieruchomości* przy ul. nr / w... Jest to mieszkanie, nieruchomość : * - komunalne,* - lokatorskie spółdzielcze,* - spółdzielcze własnościowe,* - własnościowe hipoteczne,* - inne.* II. Oświadczam, że: 1. Nie jestem/ jestem* najemcą innego mieszkania komunalnego Nie posiadam/ posiadam* tytuł prawny do innego mieszkania służbowego Nie posiadam/ posiadam* tytuł prawny do innego mieszkania spółdzielczego lokatorskiego lub własnościowego Nie jestem właścicielem lub współwłaścicielem/ jestem właścicielem lub współwłaścicielem* innego mieszkania lub domu mieszkalnego jak również domu takiego nie buduję/ buduję* Nie jestem właścicielem lub wieczystym użytkownikiem/ jestem właścicielem lub wieczystym użytkownikiem* działki budowlanej Nie zbyłem/ zbyłem* w ciągu ostatnich 5 lat prawa własności do budynku lub lokalu mieszkalnego, w tym spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego... III. Oświadczam, że zgłoszony do zamiany lokal mieszkalny przy ul. nr /, nie jest zadłużony/ jest zadłużony* na kwotę zł i proponuję : 1. wpłatę jednorazowo kwoty w wysokości zł pokrywającej zaległości*, 2. rozłożenie zadłużenia w kwocie zł na.. rat/y na zasadach określonych w obowiązującej uchwale Rady Miejskiej w sprawie szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania lub rozkładnia na raty spłaty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny przypadających Gminie Miasto Elbląg oraz jej jednostkom podległym, a także wskazania organu i osób do tego uprawnionych*, 3. IV. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przejęcie zadłużenia ciążącego na lokalu przy ul. nr /, w kwocie do. zł i proponuję :

4 1. wpłatę jednorazowo do depozytu kwoty. zł, pokrywającej te zaległości*, 2. rozłożenie kwoty. zł na rat/y na zasadach określonych w obowiązującej uchwale Rady Miejskiej w sprawie szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania lub rozkładnia na raty spłaty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny przypadających Gminie Miasto Elbląg oraz jej jednostkom podległym, a także wskazania organu i osób do tego uprawnionych*, 3. Ja niżej podpisana/y/ świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego stwierdzam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. * niepotrzebne skreślić Stwierdzam własnoręczność podpisu (podpis i pieczęć pracownika) (podpis wnioskodawcy) (podpis współmałżonka)

5