WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO Z KONTRAHENTEM - z deklaracją spłaty zadłużenia - bez spłaty zadłużenia * właściwe podkreślić

Transkrypt

1 WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO Z KONTRAHENTEM - z deklaracją spłaty zadłużenia - bez spłaty zadłużenia * właściwe podkreślić I Imię i nazwisko wnioskodawcy..... numery telefonów: - stacjonarny komórkowy Adres zamieszkania wraz numerem kodu. Osoby zameldowane w lokalu wraz z wnioskodawcą: Lp. Imię i nazwisko urodzenia Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy zameldowania Numer PESEL wnioskodawca Lokal mieszkalny usytuowany w budynku stanowiącym własność: Miasta Łodzi, Skarbu Państwa, Spółdzielni Mieszkaniowej, Wspólnoty Mieszkaniowej, prywatną osób fizycznych, o nieuregulowanym stanie prawnym; Rodzaj lokalu: lokal komunalny, lokal w nieruchomości współwłasnej, lokal własnościowy, lokal spółdzielczy Rodzaj budynku: stare budownictwo, blok, budynek po rewitalizacji; Powierzchnia użytkowa: m2 Powierzchnia mieszkalna: m2 Liczba pokoi: pow. każdego pokoju A/... m2 B/... m2 C/... m2 D/... m2 E/... m2 pow. kuchni... m2 pow. łazienki... m2 Inne powierzchnie, jakie?.. Usytuowanie mieszkania: parter. piętro. Zajmowane mieszkanie jest: samodzielne wspólne z

2 Warunki bytowe i stan techniczny lokalu: w.c. w lokalu w.c. w budynku poza budynkiem łazienka w lokalu łazienka we wspólnym korytarzu brak łazienki Pobór wody znajduje się : w lokalu w budynku na zewnątrz budynku brak Wyposażanie lokalu w instalacje: wodną kanalizacyjną elektryczną gazową Ogrzewanie lokalu: CO elektryczne etażowe gazowe piecowe kominkowe Winda: tak nie PROSZĘ PODAĆ (TAK lub NIE) a) czy budynek przeznaczony jest do remontu lub rozbiórki? b) czy występują zaległości czynszowe na koncie finansowym lokalu?... - łączna kwota zaległości. w tym: zaległość główna-. odsetki koszty sądowe. inne.. c) czy wnioskodawca uzyska zwrot kaucji bez dokonania jej waloryzacji STANOWISKO WYNAJMUJĄCEGO (WŁAŚCICIELA ZASOBU) DOTYCZĄCE WYRAŻENIA ZGODY BĄDŹ JEJ BRAKU NA ZAMIANĘ LOKALU.... Pieczęć firmowa oraz data Pieczęć i podpis Dyrektora AZK, dysponenta z innego zasobu Niniejszym wyrażam zgodę na wnioskowaną zamianę lokalami mieszkalnymi i zobowiązuję się w terminie 7 dni do spisania umowy najmu przedmiotowego lokalu z osobą wskazaną przez Wydział Budynków i Lokali w Departamencie Gospodarowania Majątkiem UMŁ (kontrahent zamiany).... 2, pieczęć i podpis prywatnego właściciela domu.

3 II Dane dotyczące lokalu zajmowanego przez współmałżonka, w przypadku posiadania innego miejsca zameldowania Adres zamieszkania wraz numerem kodu. Osoby zameldowane w lokalu: Lp. Imię i nazwisko urodzenia Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy zameldowania Numer PESEL Lokal mieszkalny usytuowany w budynku stanowiącym własność: Miasta Łodzi, Skarbu Państwa, Spółdzielni Mieszkaniowej, Wspólnoty Mieszkaniowej, prywatną osób fizycznych, o nieuregulowanym stanie prawnym; Rodzaj lokalu: lokal komunalny, lokal w nieruchomości współwłasnej, lokal własnościowy, lokal spółdzielczy Rodzaj budynku: stare budownictwo, blok, budynek po rewitalizacji; Powierzchnia użytkowa: m2 Powierzchnia mieszkalna: m2 Liczba pokoi: pow. każdego pokoju A/... m2 B/... m2 C/... m2 D/... m2 E/... m2 pow. kuchni... m2 pow. łazienki... m2 Inne powierzchnie, jakie?.. Usytuowanie mieszkania: parter. piętro. Zajmowane mieszkanie jest: samodzielne wspólne z 3

4 Warunki bytowe i stan techniczny lokalu: w.c. w lokalu w.c. w budynku poza budynkiem łazienka w lokalu łazienka we wspólnym korytarzu brak łazienki Pobór wody znajduje się : w lokalu w budynku na zewnątrz budynku brak Wyposażanie lokalu w instalacje: wodną kanalizacyjną elektryczną gazową Ogrzewanie lokalu: CO elektryczne etażowe gazowe piecowe kominkowe Winda: tak nie Imię i nazwisko najemcy/ właściciela lokalu. - posiadany tytuł prawny do lokalu.. Pieczęć firmowa oraz data Pieczęć i podpis Dyrektora AZK, dysponenta z innego zasobu III Imię, nazwisko i adres kontrahenta zamiany. Oświadczenia wnioskodawcy(ów) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych oświadczam stosownie do art.75 2 kpa, że nie dokonuję zamiany lokalu mieszkalnego w związku z wyjazdem na stałe z Łodzi, wyjazdem za granicę, przeprowadzeniem się do mieszkania własnościowego, budynku jednorodzinnego, lokalu spółdzielczego, funkcyjnego lub innego lokalu mieszkalnego oraz potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego i podpis wnioskodawcy data i podpis współmałżonka 4

5 Oświadczenia wnioskodawcy(ów) oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu, oświadczam, iż znam stan techniczny lokalu, który uzyskam w drodze zamiany i przyjmuję go bez zastrzeżeń, oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wydział Budynków i Lokali w Departamencie Gospodarowania Majątkiem UMŁ w systemach informatycznych oraz wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych, zawartych we wniosku dla celów związanych z ubieganiem się o zamianę lokalu mieszkalnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (teks jednolity Dziennik Ustaw z 2014 r. poz z późniejszymi zmianami. i podpis wnioskodawcy data i podpis współmałżonka V. Uzasadnienie wniosku: i podpis wnioskodawców VI. do wniosku należy dołączyć: - tytuł prawny do lokalu; - zaświadczenie, iż wnioskodawca nie jest płatnikiem podatku od nieruchomości; - zaświadczenia o uzyskiwanych dochodach z ostatnich trzech miesięcy przed złożeniem wniosku (załącznik nr 1) 5