WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO NA INNY WOLNY LOKAL Z ZASOBU MIASTA ŁODZI I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko Wnioskodawcy...

Transkrypt

1 WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO NA INNY WOLNY LOKAL Z ZASOBU MIASTA ŁODZI I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Telefon Adres zamieszkania.kod pocz. 3. Adres lokalu, którego wniosek dotyczy:..kod pocz.. 4. Wszystkie osoby zamieszkałe w lokalu wymienionym w punkcie 2. - (wypełnia Wnioskodawca) Lp. Imię i nazwisko urodzenia Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy zameldowania Numer PESEL Stan cywilny wnioskodawca Uzasadnienie wniosku: 1 podpis wnioskodawcy

2 Oświadczenia wnioskodawcy(ów) a) Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam* tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu, b) Zobowiązuję się po zakończeniu najmu do odnowienia dotychczas zajmowanego mieszkania zgodnie z art. 6e ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu Cywilnego Dz. U. Nr 31 poz. 266 (z późniejszymi zmianami), c) w związku z art. 23 i art. 27 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271, z 2004 r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, z 2007 r. Nr 165, poz i Nr 176, poz. 1238, z 2010 r. Nr 41, poz. 233, Nr 182, poz i Nr 229, poz oraz z 2011 r. Nr 230,poz.1371) oświadczam, iż wyrażam/nie wyrażam zgody * na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wydział Zamiany Lokali Mieszkalnych w Zarządzie Lokali Miejskich oraz przez Biuro Gospodarki Mieszkaniowej w Departamencie Gospodarowania Majątkiem UMŁ w systemach informatycznych oraz wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych, podanych przeze mnie w związku z zamianą mieszkania. Wnioskodawca: Inne osoby, które będą zamieszkiwały z Wnioskodawcą: Łódź, dnia podpis i pieczątka przyjmującego wniosek DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ a) zaświadczenia o uzyskiwanych dochodach z ostatnich trzech miesięcy przed złożeniem wniosku (decyzje Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o pobieranych świadczeniach finansowych) b) kserokopię sentencji wyroku rozwodowego w przypadku, gdy wnioskodawca jest rozwiedziony (oryginał do wglądu); 2

3 II. DANE DOTYCZĄCE LOKALU ZAJMOWANEGO PRZEZ WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (wypełnia zarządca budynku) DLA LOKALU STANOWIĄCEGO MIESZKANIOWY ZASÓB ŁODZI 1. Imię i nazwisko współmałżonka. 2. Adres lokalu. DLA INNEGO ZASOBU informacja o lokalu poniżej 1. Imię i nazwisko współmałżonka. 2. Adres lokalu. 3. Informacje dot. ww. lokalu (wypełnić tylko w przypadku gdy lokal nie stanowi mieszkaniowego zasobu Miasta Łodzi): Ilość pokoi: kuchnia łazienka (w lokalu) wykonana na koszt Najemcy: TAK: NIE: W.C. (w lokalu) wykonane na koszt Najemcy TAK: NIE: przedpokój (w lokalu) korytarz wspólny, doliczany do pow. lokalu TAK: NIE: Inne (jakie?): Inne (jakie?): Powierzchnia użytkowa lokalu: m² Powierzchnia mieszkalna lokalu: m² Wyposażenie lokalu w instalacje: wodno - kanalizacyjna ogrzewanie piecowe węglowe gazowa (przewodowa): C.O. etażowe elektryczne Usytuowanie lokalu: Parter Piętro: Poddasze: Stan prawny budynku: Skarbu Państwa prywatny spółdzielni mieszkaniowej wspólnoty mieszkaniowej Nie uregulowany Rodzaj uprawnień do lokalu: umowa najmu na czas nieoznaczony własność spółdzielcze prawo do lokalu, w tym: własnościowe lokatorskie wyrok sądowy orzeczona eksmisja Inne jakie? Czy budynek przeznaczony jest do remontu lub rozbiórki: TAK: NIE: W tym do rewitalizacji: TAK: NIE: Czy lokal jest lokalem samodzielnym: TAK: NIE: Przypis miesięczny: zł Od ilu osób pobierane są opłaty niezależne: przyznania dodatku mieszkaniowego (jeśli wnioskodawca korzysta) Wysokość dodatku mieszkaniowego: zł współwłasny. Pieczątka zarządcy... data i podpis zarządcy/właściciela tel. kontaktowy 3

4 4. Wszystkie osoby zamieszkałe w lokalu wymienionym w punkcie 2. - (wypełnia Wnioskodawca) Lp. Imię i nazwisko urodzenia Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy Numer PESEL zameldowania Stan cywilny wnioskodawca 4

5 OŚWIADCZENIE dotyczące posiadania lub nie posiadania tytułu prawnego do lokalu, budynku posiada nie posiada W przypadku posiadania informacja o lokalu, budynku (adres, tytuł prawny, struktura, powierzchnia): Podpis współmałżonka. Podpis wnioskodawcy OŚWIADCZENIE dotyczące innych istotnych danych w sprawie.. Podpis współmałżonka. Podpis wnioskodawcy 5