WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

Transkrypt

1 WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU (właściwe zaznaczyć): 1) socjalnego, 2) innego mieszkalnego, 3) zamiennego, 4) po upływie okresu najmu, 5) na zamianę między stronami, 6) na zamianę w ramach poprawy warunków, 7) po śmierci najemcy, 8) po opuszczeniu lokalu przez najemcę, 9) po spłacie zadłużenia. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Telefon PESEL ADRES ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY ADRES KORESPONDENCYJNY WNIOSKODAWCY (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony w punkcie 3) DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Imię Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Telefon PESEL ADRES ZAMELDOWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY ADRES KORESPONDENCYJNY MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony w punkcie 6) 1

2 WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY ADRES LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA STAN PRAWNY LOKALU Zajmowane mieszkanie jest lokalem: z mieszkaniowego zasobu Miasta (komunalne), spółdzielczym lokatorskim, spółdzielczym własnościowym, własnościowym, wynajmowane w innych zasobach. Najemca/właściciel lokalu, w którym mieszka wnioskodawca: Imię Nazwisko Stopień do wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu 1 Tytuł prawny do lokalu 2... STAN TECHNICZNY LOKALU Mieszkanie położone jest na: parterze piętrze... (proszę podać nr piętra, zakładając że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? tak nie Budynek jest: mieszkalny, niemieszkalny, przeznaczony do rozbiórki. Lokal jest: samodzielny, niesamodzielny. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU instalacja wodna instalacja kanalizacyjna instalacja gazowa instalacja centralnej ciepłej wody instalacja centralnego ogrzewania piec grzewczy 1 2 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, akt notarialny, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 2

3 STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU Pomieszczenie Powierzchnia Pomieszczenie Powierzchnia Pokój 1 Kuchnia Pokój 2 Przedpokój Pokój 3 Łazienka/WC Pokój 4 użytkowa lokalu pokoi Potwierdzenie administracji lub właściciela domu Data, pieczątka i podpis WYKAZ OSÓB ZAMELDOWANYCH W LOKALU WNIOSKODAWCY L.p. Nazwisko i imię Stopień 1. Wnioskodawca Potwierdzenie zameldowania Zameldowanie na pobyt: stały/czasowy Data zameldowania Data, pieczątka i podpis organu meldunkowego Wykaz osób zgłaszanych przez wnioskodawcę do wspólnego zamieszkania Lp. 1. Nazwisko i imię Stopień urodzenia Lp. Nazwisko i imię Stopień urodzenia 3

4 WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY ADRES LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY STAN PRAWNY LOKALU Zajmowane mieszkanie jest lokalem: z mieszkaniowego zasobu Miasta (komunalne), spółdzielczym lokatorskim, spółdzielczym własnościowym, własnościowym, wynajmowane w innych zasobach. Najemca/właściciel lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy: Imię Nazwisko Stopień do małżonka wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu 3 Tytuł prawny do lokalu 4... STAN TECHNICZNY LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY Mieszkanie położone jest na: parterze piętrze... (proszę podać nr piętra, zakładając że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? tak nie Budynek jest: mieszkalny, niemieszkalny, przeznaczony do rozbiórki. Lokal jest: samodzielny, niesamodzielny. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU instalacja wodna instalacja kanalizacyjna instalacja gazowa instalacja centralnej ciepłej wody instalacja centralnego ogrzewania piec grzewczy 3 4 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, akt notarialny, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 4

5 STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU Pomieszczenie Powierzchnia Pomieszczenie Powierzchnia Pokój 1 Kuchnia Pokój 2 Przedpokój Pokój 3 Łazienka/WC Pokój 4 użytkowa lokalu pokoi Potwierdzenie administracji lub właściciela domu Data, pieczątka i podpis WYKAZ OSÓB ZAMELDOWANYCH W LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY L.p. Nazwisko i imię Stopień Data zameldowania 1. Wnioskodawca Potwierdzenie zameldowania Zameldowanie na pobyt: stały/czasowy Data, pieczątka i podpis organu meldunkowego Wykaz osób zgłaszanych przez małżonka wnioskodawcy do wspólnego zamieszkania Lp. 1. Nazwisko i imię Stopień urodzenia Lp. Nazwisko i imię Stopień urodzenia 5

6 DODATKOWE INFORMACJE DOT. SYTUACJI ZDROWOTNEJ I RODZINNEJ WNIOSKODAWCY Niepełnosprawność wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Należy dołączyć kopię decyzji o niepełnosprawności. Ciężka przewlekła choroba wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Należy podać rodzaj choroby oraz dołączyć zaświadczenie lekarskie Inne istotne udokumentowane informacje o sytuacji rodzinnej i osobistej wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Należy dołączyć stosowne dokumenty UZASADNIENIE WNIOSKU

7 OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że ani ja ani mój współmałżonek nie jesteśmy najemcami lokali mieszkalnych i nie posiadamy żadnego innego tytułu prawnego do lokali mieszkalnych lub budynków mieszkalnych. podpis wnioskodawcy podpis małżonka wnioskodawcy Oświadczam, że ani ja ani mój współmałżonek nie jesteśmy właścicielami lub współwłaścicielami lokali mieszkalnych lub budynków mieszkalnych. podpis wnioskodawcy podpis małżonka wnioskodawcy W oparciu o przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2015 r. poz. 2135) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez właściwy w sprawach mieszkaniowych wydział Urzędu Miasta Zgierza moich danych osobowych niezbędnych dla przeprowadzenia postępowania w sprawie o najem komunalnego lokalu mieszkalnego. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 Kodeksu karnego, własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością karną z art Kodeksu karnego. 5 Podpis wnioskodawcy... Podpis małżonka wnioskodawcy... Podpisy pełnoletnich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania z wnioskodawcą ZAŁĄCZNIKI zaświadczenia o dochodach według załączonego wzoru, zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami za lokal (w przypadkach wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu, o których mowa w pkt 4, 5, 6, 7, 8, 9) akt zgonu (przy ubieganiu się o tytuł prawny do lokalu po śmierci najemcy), inne: Art Kodeksu karnego: Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inna osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 7