WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA. Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam na stałe zamieszkują:

Transkrypt

1 .. imię i nazwisko wnioskodawcy adres zamieszkania Tel... (miejscowość, data) Wójt Gminy Rewal ul. Mickiewicza Rewal WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA I. Proszę o przydzielenie mieszkania komunalnego/socjalnego* dla wymienionych osób: Tab. 1 Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy wnioskodawca Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam na stałe zamieszkują: Tab. 2 Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy Uwagi

2 II. Charakterystyka obecnych warunków mieszkaniowych: 1. W jakim mieszkaniu obecnie zamieszkujesz? ( zakreśl odpowiednią kratkę krzyżykiem i odpowiedz na pytania) komunalne wynajmowane Kto jest właścicielem?... służbowe: nazwa zakładu pracy... inne (podaj jakie?) Kto jest głównym najemcą/ właścicielem* lokalu Całkowita powierzchnia mieszkania...m 2 4. Liczba pokoi...- pow. każdego pokoju a/...m 2 b/... m 2 c/...m 2 d/... m 2 pow. kuchni...m 2 pow. łazienki... m 2 5. Inne powierzchnie - jakie? Usytuowanie mieszkania: parter, piętro 7. Ile lat zamieszkujesz w tym mieszkaniu Pobór wody znajduje się : w lokalu w budynku na zewnątrz budynku brak, 9. w.c.: w lokalu współużywalne w budynku na zewnątrz budynku brak 10. Wyposażenie mieszkania w instalacje: wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, elektryczną III. Podstawa starań przydział lokalu: lokal uległ zniszczeniu w wyniku zdarzenia losowego orzeczono eksmisję z lokalu (załącznik: prawomocny wyrok sądu) lokal nie nadaje się na stały pobyt ludzi (podaj dlaczego)... (załącznik: opinia organu nadzoru budowlanego) występuje nadmierne zaludnienie w lokalu (liczba osób w lokalu)... jestem wychowankiem placówki opiekuńczo wychowawczej lub rodziny zastępczej utrata tytułu prawnego na skutek wypowiedzenia umowy najmu (podać do kiedy)... (załącznik: wypowiedzenie umowy najmu lokalu) lokal przeznaczony jest do wyburzenia lub remontu (załącznik: decyzja organu nadzoru budowlanego) inne... * niepotrzebne skreślić

3 IV. Warunki mieszkaniowe (rodziców) współmałżonka /konkubenta iny wnioskodawcy: 1. Adres 2. Kto jest najemcą / właścicielem lokalu Całkowita powierzchnia mieszkania...m 2 4. Liczba pokoi...- pow. każdego pokoju a/...m 2 b/... m 2 c/...m 2 d/... m 2 pow. kuchni...m 2 pow. łazienki... m 2 5. Inne powierzchnie jakie? Ile lat zamieszkiwał w tym mieszkaniu Ile osób zamieszkuje (podać kto)...: Pobór wody znajduje się: w lokalu w budynku na zewnątrz budynku brak, 9. w.c.: w lokalu współużywalne w budynku na zewnątrz budynku brak 10. Wyposażenie mieszkania w instalacje: wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, elektryczną V. Prośbę swą motywuję następująco: Inne dane: 1.Czy opuszczono dom dziecka w związku z uzyskaniem pełnoletności, a ostatnim miejscem pobytu stałego przed umieszczeniem w domu dziecka była gmina Rewal:... 2.Czy w chwili obecnej następuje pozostawanie w trudnych warunkach społecznych, a w szczególności: a. kalectwo, ciężka choroba stwierdzone orzeczeniem lekarskim:... b. alkoholizm i znęcanie się nad rodziną przez współ najemcę stwierdzone wyrokiem sądowym:... Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane!

4 UWAGA! poniższe oświadczenia podpisują wszystkie pełnoletnie osoby objęte wnioskiem o przydział lokalu: Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że: - nie posiadam tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu, budynku, - nie została na moją rzecz ustanowiona jakakolwiek służebność osobista, gruntowa lub dożywocie, - nie jestem właścicielem, użytkownikiem, najemcą lub dzierżawcą jakiejkolwiek nieruchomości lub działki gruntowej, Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych zamieszczonych w złożonym wniosku o przydział mieszkania.

5 D E K L A R A C J A O D O C H O D A C H * za okres ostatnich 12 miesięcy 1. Oświadczam, że w w/w okresie średni m i e s ięczny dochód brutto mój oraz wszystkich osób pełnoletnich objętych wnioskiem o przydział lokalu wyniósł: l.p. Imię i Nazwisko Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy, nauki Wysokość dochodu ( wysokość zarobków poświadczona przez zakład pracy, emerytura, renta, decyzja o przyznaniu stypendium itp. ) Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą (brutto) zł Dochody razem brutto) zł. Średni miesięczny dochód brutto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi:... zł 2. Dodatkowe ewentualne wyjaśnienia o posiadanych źródłach, rodzajach i wysokości dochodów poszczególnych osób: 3. Załączniki (dokumenty potwierdzające dochody wszystkich osób objętych wnioskiem) Informacja z Ośrodka Pomocy Społecznej w przypadku korzystania ze świadczeń w przeciągu ostatnich 12 miesięcy: Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych we wniosku oraz deklaracji o dochodach... data i podpis wnioskodawcy

6 OBJAŚNIENIA DO DEKLARACJI O DOCHODACH * Za dochód uważa się wszelkie przychody wnioskodawcy i wszystkich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszone o: 1. koszty uzyskania przychodów, 2. podatek dochodowy od osób fizycznych; 3. składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 4. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia; 5. świadczenia pomocy materialnej dla uczniów, 6. dodatki dla sierot zupełnych, 7. jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, 8. dodatki z tytułu urodzenia dziecka, 9. pomoc w zakresie dożywiania, 10. zasiłki pielęgnacyjne, zasiłki okresowe z pomocy społecznej, 11. jednorazowe świadczenia pieniężne i wartości świadczeń w naturze z pomocy społecznej, 12. dodatek mieszkaniowy 13. zapomogę pieniężną, 14. nagrody jubileuszowe wynikające ze stosunku pracy.