W N I O S E K. dla osób ubiegających się o przyznanie lokalu komunalnego.

Transkrypt

1 W N I O S E K dla osób ubiegających się o przyznanie lokalu komunalnego. 1. Imię i Nazwisko Data urodzenia..., PESEL Seria i numer dowodu osobistego... wydany przez... w dniu Adres zameldowania W przypadku nie posiadania meldunku na terenie gminy Wałbrzych: a) posiadanie stałego źródła dochodu na terenie gminy Wałbrzych tak nie b) pobieranie przez dzieci w wieku szkolnym nauki na terenie gminy Wałbrzych; tak nie nie dotyczy Nr telefonu kontaktowego.. 6. Informacje o stanie cywilnym: a) kawaler/panna* b) żonaty/zamężna* (w przypadku oddzielnego zamieszkiwania lub zameldowania współmałżonka proszę podać adres)... c) wdowa/wdowiec* d) rozwiedziony(a), (proszę podać miejsce zamieszkania byłego współmałżonka) Najemca/ właściciel lokalu przy ulicy... jest dla mnie (proszę podać pokrewieństwo)... w przypadku, gdy najemca/właściciel jest dla wnioskodawcy osobą obcą, proszę podać przyczynę wspólnego zamieszkiwania W lokalu jestem zameldowany(a) od...

2 9. Dane dotyczące osób ubiegających się wspólnie z wnioskodawcą o najem lokalu : Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Data i miejsce zameldowania Pokrewieństwo wnioskodawca Wypełnia zarządca lub właściciel lokalu, w którym zamieszkuje wnioskodawca 10.Dane o lokalu: I pokój pow... II pokój pow... III pokój pow... IV pokój pow kuchnia pow... łazienka pow... wc pow...przedpokój pow... inne... pow. użytkowa... pow. mieszkalna... Wyposażenie lokalu : instalacja wodociągowo-kanalizacyjna, gazowa, co, ogrzewanie piecowe* Usytuowanie lokalu : parter, piętro*... Lokal jest samodzielny, wspólny* ( podać jaka część i z kim jest wspólnie użytkowana) Czy na koncie finansowym lokalu występowały w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku lub występują zaległości czynszowe, przekraczające 2 pełne okresy płatności: Tak / nie* należność główna...odsetki... przypis miesięczny 12.Budynek, w którym znajduje się lokal stanowi własność: gminy, osoby fizycznej innej osoby prawnej*. 13. Lokal zajmowany jest na podstawie: Podpis zarządcy/właściciela

3 Wypełnia zarządca lub właściciel lokalu, w którym zamieszkują osoby ubiegające się wspólnie z wnioskodawcą o najem lokalu w przypadku jeżeli osoby te nie zamieszkują razem z wnioskodawcą: 14.Dane o lokalu: I pokój pow... II pokój pow... III pokój pow....iv pokój pow. kuchnia pow... łazienka pow... wc pow...przedpokój pow... inne... pow. użytkowa... pow. mieszkalna... Wyposażenie lokalu : instalacja wodociągowo-kanalizacyjna, gazowa, co, ogrzewanie piecowe* Usytuowanie lokalu : parter, piętro*... Lokal jest samodzielny, wspólny* ( podać jaka część i z kim jest wspólnie użytkowana) Czy na koncie finansowym lokalu występowały w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku lub występują zaległości czynszowe, przekraczające 2 pełne okresy płatności (?) Tak / nie* należność główna...odsetki... przypis miesięczny 16.Budynek, w którym znajduje się lokal stanowi: ( własność gminy, osoby fizycznej innej osoby prawnej). 17. Lokal zajmowany jest na podstawie: Podpis zarządcy/właściciela 18. Czy wnioskodawca lub członek rodziny wnioskodawcy posiada orzeczony stopień niepełnosprawności (grupę inwalidzką) orzeczenie okresowe/na stałe.. A) rodzaj schorzenia stanowiący podstawę orzeczenia. B) rodzaj używanego sprzętu wózek inwalidzki, kule łokciowe, inne.

4 19. Uzasadnienie wniosku: Do wniosku załączam: Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku, a także oświadczam, że nie posiadam innego mieszkania spółdzielczego lokatorskiego lub własnościowego, służbowego. Nie jestem najemcą ani właścicielem mieszkania lub innej nieruchomości mieszkalnej..... podpis współmałżonka/ data podpis wnioskodawcy konkubenta (w obecności pracownika) Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w składanym wniosku o przyznanie lokalu w celu realizacji sprawy w nim określonej, w tym: upubliczniania ich w związku z koniecznością podania do publicznej wiadomości listy osób zakwalifikowanych do zawarcia umowy najmu, występowania w mojej sprawie do innych instytucji w celu weryfikacji danych zawartych we wniosku podpis współmałżonka/ podpis wnioskodawcy konkubenta

5 Niezbędne dokumenty, które należy załączyć do wniosku: 1.Zaświadczenia o dochodach wszystkich osób ubiegających się o lokal z okresu 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie lokalu mieszkalnego. 1) w przypadku osób fizycznych zatrudnionych na podstawie umowy o pracę: a)zaświadczenie o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia brutto z ostatnich 3 miesięcy 2) w przypadku emerytów i rencistów: a) kopia decyzji o przyznaniu świadczenia (renty lub emerytury) b) zaświadczenie z ZUS o przyznanym świadczeniu za okres 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku 3) w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą : a) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualny odpis z KRS b) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o nie zaleganiu ze składkami za okres 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku c) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o rozliczeniu podatkowym za rok poprzedzający złożenie wniosku o przydział lokalu oraz w zależności od przyjętej formy opodatkowania dokumenty księgowe określone odrębnymi ustawami. 2. W przypadku zamieszkiwania w lokalu własnościowym: - kopia aktu notarialnego (oryginał do wglądu). 3. W przypadku zamieszkiwania w lokalu podnajmowanym lub użyczonym - umowa zawarta przez wnioskodawcę z wynajmującym. 4. W przypadku małżeństw: - odpis aktu małżeństwa lub jego kopia (oryginał do wglądu). 5. W przypadku małżeństwu: - odpis aktu urodzenia dzieci lub jego kopia (oryginał do wglądu). 6. W przypadku osób rozwiedzionych lub będących w separacji: - wyrok sądu orzekający rozwód lub separację lub jego kopia (oryginał do wglądu). 7. W przypadku niepełnosprawności: - orzeczenie o niepełnosprawności lub zaświadczenie lekarskie potwierdzające konieczność zmiany warunków mieszkaniowych. 8. W przypadku wniosku o przydział lokalu przystosowanego dla potrzeb osoby niepełnosprawnej, poruszającej się na wózku inwalidzkim przedłożenie: - orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, - zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego konieczność poruszania się na wózku inwalidzkim przez osobę ubiegającą się o nowy lokal lub członka jej rodziny. Uwaga : wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane!