WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU SOCJALNEGO

Transkrypt

1 ... (Imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (Adres) Mińsk Mazowiecki, dnia... (Telefon) Do Zarządu Gospodarki Komunalnej ul. Juliana Tuwima Mińsk Mazowiecki WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU SOCJALNEGO A. Dane o Wnioskodawcy i osobach, które zamieszkają wspólnie z Wnioskodawcą * (wypełnia Wnioskodawca) Proszę o przydział mieszkania dla niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1. wnioskodawca Strona 1 z 6

2 Wniosek swój motywuję następująco (w uzasadnieniu należy wskazać między innymi sytuację mieszkaniową, rodzinną np. separacja, wyrok sądu orzekający rozwód, eksmisję, stan zdrowia wnioskodawcy i jego członków rodziny, itp.) :..... Strona 2 z 6

3 B. Warunki mieszkaniowe Wnioskodawcy (wypełnia Administracja/Właściciel domu ) Nazwa, adres Administracji/Właściciela domu Adres zajmowanego lokalu przez Wnioskodawcę: Wnioskodawca (zaznaczyć właściwą odpowiedź): jest najemcą lokalu; jest właścicielem lokalu; jest posiadaczem spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu; jest posiadaczem własnościowego prawa do lokalu; posiada inny tytuł prawny (podać jaki):... nie posiada tytułu prawnego: a) wypowiedziana umowa najmu (data wypowiedzenia)... b) wyrok sądu orzekający eksmisję bez prawa/z prawem do lokalu socjalnego dla... osób jest współlokatorem zamieszkującym w w/w lokalu w charakterze (np. członka rodziny, konkubenta itp.):... Mieszkanie składa się z kuchni i pokoi o powierzchni: kuchnia.... m 2 ; I pokój.. m 2 ; II pokój. m 2 ; III pokój.. m 2 ; IV pokój... m 2 ; V pokój.... m 2. Łączna powierzchnia pokoi.., powierzchnia użytkowa lokalu... Lokal znajduje się na (zaznaczyć właściwą odpowiedź): parterze piętrze, którym i używany jest: samodzielnie wspólnie Strona 3 z 6

4 Lokal wyposażony jest w ( właściwe zaznaczyć): instalację wodną; ciepłą wodę; instalację kanalizacyjną; łazienkę (samodzielną/wspólną ); instalację gazową; WC (samodzielne/wspólne ); centralne ogrzewanie; łazienkę + WC (samodzielne/wspólne ) piec; Stan techniczny budynku, lokalu: - Czy została wydana decyzja Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego nakazująca opróżnienie budynku?... - Czy występują zawilgocenia, grzyb w budynku, lokalu? - Inne informacje:... Wnioskodawca korzysta z dodatku mieszkaniowego w wysokości... Zadłużenie z tytułu korzystania z lokalu na dzień.. wynosi... Wnioskodawca oraz inne osoby zamieszkujące wspólnie z nim w lokalu przestrzega/nie przestrzega zasad regulaminu porządku domowego. Uwagi (data) (podpis Administratora/Właściciela domu) Strona 4 z 6

5 C. Osoby mieszkające w lokalu wspólnie z Wnioskodawcą (wypełnia Wnioskodawca): W lokalu nr..... w... przy ul mieszkają: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Stan cywilny Data urodzenia 1. wnioskodawca Oświadczenie Wnioskodawcy W związku z ubieganiem się o przydział lokalu mieszkalnego z zasobu mieszkaniowego Miasta Mińsk Mazowiecki oświadczam, że: 1. wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz jego załącznikach w celu rozpatrzenia wniosku i podjęcia działań mających na celu zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (jednolity tekst Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.); 2. w przypadku umieszczenia mnie na projekcie listy osób zakwalifikowanych do zawarcia umów najmu lokali mieszkalnych w tym lokali socjalnych oraz liście osób zakwalifikowanych do zawarcia umów najmu lokali mieszkalnych w tym lokali socjalnych, wyrażam zgodę na podanie do wiadomości publicznej danych osobowych zamieszczanych na listach; 3. oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia; 4. przyjmuję do wiadomości, iż podanie danych niezgodnych z prawdą skutkować będzie odpowiedzialnością karną z art.233 k.k. Strona 5 z 6

6 5. niezwłocznie poinformuję Urząd Miasta Mińsk Mazowiecki o każdej zmianie danych zawartych w niniejszym wniosku; 6. wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na oględziny lokalu mieszkalnego, w którym mieszkam przez członków Komisji Mieszkaniowej (podpis) Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenia wnioskodawcy i innych osób, które zamieszkają wspólnie z wnioskodawcą, o osiągniętych dochodach (np. z tytułu pracy, emerytury, renty inwalidzkiej, renty socjalnej, zasiłków rodzinnych, stałych zasiłków z pomocy społecznej, alimentów, zaliczki alimentacyjnej, prowadzenia gospodarstwa rolnego, zasiłku dla bezrobotnych, inne). 2. Oświadczenie o stanie majątkowym Strona 6 z 6