WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU Z ZASOBÓW MIESZKANIOWYCH GMINY

Transkrypt

1 Środa Wielkopolska,dnia imię i nazwisko wnioskodawcy adres zamieszkania U r z ą d M i e j s k i w Środzie Wlkp. (telefon kontaktowy) WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU Z ZASOBÓW MIESZKANIOWYCH GMINY I. Osoby ubiegające się o wynajem lokalu: l.p. Imię i Nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo do wnioskodawcy Adres stałego zameldowania Potwierdzenie danych przez Wydział Spraw Obywatelskich (pieczęć i podpis prowadzącego meldunki) II. Na terenie Gminy Środa Wielkopolska osoby ubiegające się o wynajem lokalu zamieszkują od (wpisać datę)

2 2 III. Uzasadnienie wynajmu:

3 3 IV. Dane dotyczące lokalu, w którym wnioskodawca zamieszkuje: 1) Właścicielem mieszkania, w którym zamieszkuję jest 2) Mieszkanie położone jest: a) w zasobach: - spółdzielni.. - komunalnych - wspólnoty mieszkaniowej - innym (podać, w jakim). b) budynku mieszkalnym: - jednorodzinnym - wielorodzinnym 3) Mieszkanie składa się z pokoi o powierzchni każdego pokoju: 1 m 2, 2 m 2, 3 m 2, 4 m 2, oraz kuchni o powierzchni m 2, łazienki o powierzchni m 2, i innych pomieszczeń o powierzchni m 2. Powierzchnia całego lokalu wynosi m 2. 4) Mieszkanie położone jest na parterze, piętrze i wyposażone jest w : (wymienić, czy jest: łazienka, ubikacja, kanalizacja, c.o., gaz przewodowy, c.w.) potwierdza właściciel (administrator, zarządca) 5) W mieszkaniu zameldowane są niżej wymienione osoby: potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich

4 4 V. Dane dotyczące lokalu, w którym wnioskodawca jest zameldowany na pobyt stały: 1) Właścicielem mieszkania, w którym zamieszkuję jest 2) Mieszkanie położone jest: a) w zasobach: - spółdzielni.. - komunalnych - wspólnoty mieszkaniowej - innym (podać, w jakim). b) budynku mieszkalnym: - jednorodzinnym - wielorodzinnym 3) Mieszkanie składa się z pokoi o powierzchni każdego pokoju: 1 m 2, 2 m 2, 3 m 2, 4 m 2, oraz kuchni o powierzchni m 2, łazienki o powierzchni m 2, i innych pomieszczeń o powierzchni m 2. Powierzchnia całego lokalu wynosi m 2. 4) Mieszkanie położone jest na parterze, piętrze i wyposażone jest w: (wymienić, czy jest: łazienka, ubikacja, kanalizacja, c.o., gaz przewodowy, c.w.) potwierdza właściciel (administrator, zarządca) 5) W mieszkaniu zameldowane są niżej wymienione osoby: potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich

5 5 VI. Dane dotyczące lokalu, w którym wnioskodawca jest zameldowany na pobyt stały: (wypełnić w przypadku różnych miejsc zameldowania wnioskodawców) 1) Właścicielem mieszkania, w którym zamieszkuję jest 2) Mieszkanie położone jest: a) w zasobach: - spółdzielni.. - komunalnych - wspólnoty mieszkaniowej - innym (podać, w jakim). b) budynku mieszkalnym: - jednorodzinnym - wielorodzinnym 3) Mieszkanie składa się z pokoi o powierzchni każdego pokoju: 1 m 2, 2 m 2, 3 m 2, 4 m 2, oraz kuchni o powierzchni m 2, łazienki o powierzchni m 2, i innych pomieszczeń o powierzchni m 2. Powierzchnia całego lokalu wynosi m 2. 4) Mieszkanie położone jest na parterze, piętrze i wyposażone jest w : (wymienić, czy jest: łazienka, ubikacja, kanalizacja, c.o., gaz przewodowy, c.w.) potwierdza właściciel (administrator, zarządca) 5) W mieszkaniu zameldowane są niżej wymienione osoby: potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich

6 6 UWAGA do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodów wnioskodawcy i członków jego rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania obejmujące okres 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku. Do dochodu wlicza się: wszelkie, faktycznie uzyskane przychody (w tym również z tyt. umów zlecenia i umów o dzieło) po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe. Osoba składająca wniosek, który zawiera dane niezgodne z prawdą podlega odpowiedzialności karnej z art. 247 KK. podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę na opublikowanie moich danych osobowych poprzez podanie do publicznej wiadomości na tablicy ogłoszeń Urzędu wykazów osób uprawnionych do wynajmu lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy. podpis wnioskodawcy