Towarzystwo Budownictwa Społecznego w Brzezinach Spółka z o. o. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA: Brzeziny, ul... Stosunek do wnioskodawcy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Towarzystwo Budownictwa Społecznego w Brzezinach Spółka z o. o. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA: Brzeziny, ul... Stosunek do wnioskodawcy"

Zdzisław Sawicki
4 lat temu
Przeglądów:

1 ... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy)... (Adres: ulica, nr domu, nr mieszkania, nr telefonu ) Brzeziny, dnia... Towarzystwo Budownictwa Społecznego w Brzezinach Spółka z o. o. Nr sprawy... Data wpływu... WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA: Brzeziny, ul... Proszę o wynajem lokalu mieszkalnego dla wymienionych osób: L.p. Imię i Nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy Przeciętne wynagrodzenie miesięczne z ostatnich 6 m-cy (brutto) Pieczęć zakładu, podpis głównego księgowego, data wnioskodawca Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą... zł (wypełnia wnioskodawca) Dochody razem... zł, z czego przypada na jednego członka rodziny... zł.

2 Prośbę swą motywuję następująco: Jednocześnie informuję: 1. Najemcą (członkiem spółdzielni) mieszkania, w którym zamieszkuję jest Pan/Pani 2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod l.p.... powyższej tabeli oraz osoby: Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokatorem: kwaterunkowym, służbowym, spółdzielczym, lokatorskim, własnościowym, innym *). Mieszkanie: a) położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki ( z uwagi na stan zagrożenia, pod inwestycje * ), b) jest rozkładowe- przechodnie *, c) składa się z... pokoi o powierzchni każdego pokoju: m 2, m 2, m 2, m 2, m 2 oraz kuchni o powierzchni...m 2 d) obejmuje powierzchnię użytkową...m 2. Mieszkanie zajmowane jest: a) samodzielnie * b) wspólnie w następujący sposób * L. p. pokoju Powierzchnia Imię i nazwisko najemcy Liczba zamieszkałych osób Uwagi Kuchnia użytkowana jest samodzielnie wspólnie * przez Pana/Panią... Mieszkanie położone jest na parterze -... piętrze i jest wyposażone w: instalację wodną, kanalizację, gazową, centralnego ogrzewania, w. c., łazienkę *. Okres zamieszkania:...

3 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych, znajdujących się w dokumentacji TBS w brzezinach Sp. z o. o. w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133 poz. 883.). Ponadto oświadczam, że zostałem/-łam poinformowany/-na o celu zbierania danych oraz o przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Dane swoje przekazuje dobrowolnie (podpis wnioskodawcy) Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się o wynajem mieszkania. Data: (podpis administracji domu) Opinia Komisji Mieszkaniowej przy Towarzystwie Budownictwa Społecznego w Brzezinach Sp. z o. o. o warunkach mieszkaniowych z przeprowadzonej wizji lokalnej Data: (podpis członków Komisji) Sposób załatwiania wniosku

4 Po rozpatrzeniu wniosku Pana/Pani o wynajem mieszkania postanowiono: 1. Przydzielić lokal mieszkalny w brzezinach przy ul.... o pow Wyrazić zgodę na zmianę lokali mieszkalnych zgodnie ze złożonym wnioskiem. / Nie dotyczy zamiany między najemcami./ Uzasadnienie rozstrzygnięcia: Adnotacje o decyzji w sprawie wynajmu mieszkania.... podpisy członków Komisji 1. Panu/Pani... został wynajęty lokal mieszkalny nr... w domu nr... przy ul.... składający się z...izb o powierzchni... m 2 w tym... pokoi o powierzchni... m 2. Skierowanie do zawarcia umowy najmu wymieniony otrzymał dnia r, nr Wniosek Pana/Pani... o wynajem mieszkania został załatwiony odmownie, o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr...z dnia roku. * niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE

5 W związku z otrzymaniem przydziału lokalu mieszkalnego w starych zasobach TBS w Brzezinach Sp. z o. o. oświadczam co następuje: posiadam stałe udokumentowane dochody zapewniające pokrycie kosztów związanych z najmem lokalu, deklaruję przeprowadzenie we własnym zakresie i na swój koszt remontu, przebudowy lub odbudowy lokalu po wyrażeniu zgody na powyższe przez TBS w Brzezinach Sp. z o. o. dokonam wpłaty należnej kaucji mieszkaniowej zgodnie z obowiązującymi przepisami przed podpisaniem umowy najmu lokalu, spłacę ewentualne zadłużenie lokalu przeznaczonego do najmu, nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu bądź nieruchomości w tej samej lub innej miejscowości. Jestem świadom/ -ma odpowiedzialności z składanie fałszywych zeznać ( art. 233 k.k.) Brzeziny, dnia czytelny podpis

Podobne dokumenty

Urząd Gminy Zgorzelec

Urząd Gminy Zgorzelec Ul. Kościuszki 70, 59 900 Zgorzelec tel. 075 7721400, fax. 075 7756564, e-mail: gmina@gmina.zgorzelec.pl Godziny pracy poniedziałek: od 8.00 do 16.00, wtorek piątek: od 7.30 do 15.30;