X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika

Transkrypt

1 ... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów) Wniosek o przyznanie mieszkania Mieszkania dla młodych*... (adres zamieszkania )... (adres zameldowania na pobyt stały) Data wpływu: Nr:... (numer telefonu) /Wypełnia wnioskodawca/ I. Proszę o przyznanie mieszkania dla: Lp. Nazwisko i imię PESEL Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w Rybniku Data urodzenia Pokrewieństwo do wnioskodawcy 1. WNIOSKODAWCA Stan cywilny Data stałego zameldowania X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika /proszę wpisać datę ślubu, rozwodu/ X Potwierdzenie zameldowania z ostatnich 16 lat przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika

2 II. /Wypełnia administrator budynku/ 1. Lokal zajmowany przez wnioskodawcę...jest lokalem * (imię i nazwisko) komunalnym, spółdzielczym, własnościowym, innym:... Lokal położony jest w budynku *: mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki Lokal składa się z... pokoi o powierzchni każdego pokoju : 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)..., łazienki, kuchni,, przedpokoju, inne... o łącznej powierzchni użytkowej lokalu:... Lokal położony jest na...piętrze i wyposażony jest w *: instalację wodną, kanalizacyjną, wc, łazienkę, instalację gazową, centralne ogrzewanie. Na ile osób naliczane są media /woda na ryczałt, wywóz nieczystości, winda/... Imiona i nazwiska osób na które naliczane są media: Tytuł prawny do zajmowanego lokalu posiada:... (imię i nazwisko) 7. Czy występują zaległości TAK? * ILE?... W przypadku zaległości podać wymiar miesięcznego czynszu... NIE? * 8. Opinia administracji budynku/wynajmującego dot.: postępowania windykacyjnego, wypowiedzenia umowy najmu, powództwa o eksmisję, wyroku eksmisyjnego, decyzji o wyburzeniu bądź remoncie kapitalnym budynku, o dewastacji lokalu i zakłócaniu porządku domowego przez wnioskodawcę z rodziną, o samowolnym zajęciu lokalu, inne: 9. Stan techniczny lokalu * : dobry / zły *- właściwe podkreślić RYBNIK dn (Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela) 2

3 /Wypełnia wnioskodawca/ III.W lokalu zamieszkują następujące osoby: Lp. Nazwisko i imię Pokrewieństwo do wnioskodawcy 1. Data urodzenia Data stałego zameldowania X Potwierdzenie zameldowania z ostatniego roku przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika (oprócz osób z tabeli I) IV. Dane dotyczące współmałżonka wnioskodawcy (wypełnić w przypadku braku wspólnego zamieszkiwania z wnioskodawcą): 1. Adres zameldowania współmałżonka:... Powierzchnia użytkowa:... powierzchnia mieszkalna:... pokój 1)... pokój 2)... pokój 3)... pokój 4)... pokój 5)... Na ile osób naliczane są media /woda na ryczałt, wywóz nieczystości, winda/... Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem jest... Czy występują zaległości? (imię i nazwisko) TAK? Ile?... NIE? RYBNIK dn (Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela) 3

4 (dotyczy pkt.iv) Lp. Nazwisko i imię Pokrewieństwo do wnioskodawcy 1. Data urodzenia Data stałego zameldowania X Potwierdzenie zameldowania z ostatniego roku przez biuro meldunkowe V. Stan zdrowotny wnioskodawcy/ów i osób wspólnie ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego: Wymienić osoby i załączyć kserokopie posiadanych orzeczeń. Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ruchowej: 4

5 VI. Deklaracja o dochodach: Oświadczam - dochody wnioskodawcy i osób wspólnie ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego: Lp. Nazwisko i imię Źródło dochodu (np.: nazwa Zakładu Pracy, świadczenia z ZUS, zasiłki dla bezrobotnych, zasiłki z OPS, zasiłki rodzinne, działalność gospodarcza itp.) oraz miejsce nauki* Średni miesięczny dochód z 2013 roku (według PIT za 2013r.) 1. * Osoby od lat wymagana pieczęć ze szkoły lub aktualna legitymacja Oświadczam, że ja i osoby wspólnie ubiegające się o wynajem lokalu mieszkalnego nie uzyskiwaliśmy żadnych innych dochodów w roku poprzedzającym złożenie wniosku. Rybnik, dn (podpis wnioskodawcy/ów) VII. Uzasadnienie wniosku: Wnoszę o wynajem lokalu mieszkalnego z uwagi na: 5

6 VIII. Oświadczenie o stanie majątkowym: 1. Ja...urodzony/a... (imię i nazwisko wnioskodawcy) oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się : - mieszkania (adres, wielkość w m kw.)... - domy (adres, wielkość w m kw.)... Ja...urodzony/a... (imię i nazwisko współmałżonka) oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się : - mieszkania (adres, wielkość w m kw.)... - domy (adres, wielkość w m kw.)... Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny. Ponadto oświadczam, że zarówno ja, jak i mój współmałżonek nie zbyliśmy prawa do lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub jego części oraz nie jesteśmy w trakcie budowy budynku mieszkalnego. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zmianami ). Oświadczam, że znana jest mi treść art kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy. (Art kk : kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3). Rybnik, dn (podpis wnioskodawcy/ów) 6

7 (Wypełnia Komisja Mieszkaniowa) IX. OPINIA O WARUNKACH MIESZKANIOWYCH SPOŁECZNEJ KOMISJI MIESZKANIOWEJ NA PODSTAWIE OGLĘDZIN LOKALU 1. Czy mieszkanie jest zadbane/niezadbane? Przybliżone daty remontu i malowania ścian, podłóg, okien i drzwi: Inne uwagi do sytuacji mieszkaniowej: Czy do zajmowanego mieszkania przyznawany jest dodatek mieszkaniowy? TAK / NIE Data (podpisy) X. SPOSÓB ROZSTRZYGNIĘCIA I UZASADNIENIE: Data... (podpisy) 7