ZIELONKA. ul. Lipowa 5

Transkrypt

1 Imię i nazwisko... Zielonka, dnia... Adres zamieszkania.... Nr telefonu kontaktowego. URZĄD MIASTA ZIELONKA ul. Lipowa 5 I. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU Z GMINNEGO ZASOBU MIESZKANIOWEGO a/ na czas nieoznaczony/oznaczony* b/ lokalu socjalnego, c/ zamiana lokali większy/mniejszy/równorzędny/ dwa mniejsze* d/ ponowne zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego/socjalnego* przydzielenie dodatkowej powierzchni mieszkaniowej, zamianę, przepisanie, adaptację strychu *) dla niżej wymienionych osób: Lp Stosunek Wypełnia organ meldunkowy właściwy dla Urzędu pokrewieństwa Adres i data zameldowania Pieczęć organu Imię i nazwisko Data urodzenia do wnioskodawcy i stan cywilny na pobyt stały/ / tymczasowy/ meldunkowego l

2 Szczegółowy opis sytuacji mieszkaniowej Wnioskodawcy Prośbę swoją motywuję następująco:

3 - 3 - II. Warunki mieszkaniowe wnioskodawcy wypełnia administracja lokalu. 1. Zajmowany obecnie lokal nr... przy u...w...mieszkanie jest lokalem komunalnym, służbowym, spółdzielczym lokatorskim -własnościowym, zajmowanym na podstawie decyzji administracyjnej, innym *) Składa się z...pokoi o powierzchni każdego pokój u: l-... m 2, m 2,,3-... m 2, kuchni o powierzchni-...m 2,łazienki o powierzchni... m 2 oraz przedpokoju o pow... m 2, 3. Łączna powierzchnia użytkową...m 2, 5. Mieszkanie zajmowane jest: a) samodzielnie *) wspólne *) 6.Kuchnia użytkowana jest samodzielnie - wspólnie*) przez Mieszkanie; położone jest na :parterze / piętrze... i jest wyposażone w: instalacje elektryczną, wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, ciepłą wodę, łazienkę, wc (sam-wspól), piece*). 8. Czy występują zaległości w opłatach za korzystanie z lokalu: tak / nie (data) (podpis administratora) III. WARUNKI MIESZKANIOWE WSPÓŁMAŁŻONKA 1.Mieszkanie położone jest w budynku Jest lokalem komunalnym, spółdzielczym, służbowym, socjalnym, kwaterunkowym na decyzji adm., innym ) Lokatorem posiadającym tytuł prawny do lokalu jest... (Imię i nazwisko - pokrewieństwo) 4. Składa się z...pokoi o powierzchni każdego pokoju: l-... m 2, m 2, m 2, kuchni o powierzchni -... m 2, łazienki o powierz.... m 2, oraz przedpokoju o powierzch...m 2,. 5 Łączna powierzchnia mieszkalna wynosi......m 2, 6. Powierzchnia użytkowa...m 2, 7. Ilość zameldowanych osób (Podpis administracji domu

4 - 4 - IV. Poświadczenie zakładów pracy wnioskodawcy i osób wymienionych w I. Lp. Imię i nazwisko lokatora Dochody za okres ostatnich 6 miesięcy** Pieczątka nagłówkowa zakładu pracy Data i podpis Głównego Księgowego ** za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe oraz chorobowe; określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej. V. OŚWIADCZENIE DLA CELÓW UBIEGANIA SIĘ O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA. 1.Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą...zł 2.Razem dochody rodziny wynoszą......zł., miesięcznie...zł. tj. na jednego członka rodziny......zł. 3. Oświadczam, że: a) wyrażam/wyrażamy zgodę na gromadzenie przez Gminę Zielonka i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w składanym wniosku o najem lokalu w celu realizacji sprawy w nim określonej -zgodnie z klauzulą informacyjną zamieszczoną na str. 7 niniejszego wniosku. b) wyrażam zgodę na przeprowadzenie wizji w miejscu pobytu, c) zostałem poinformowany/a/ o moim prawie wglądu w dane i ich poprawienia w siedzibie Urzędu Miasta Zielonka przy ul. Lipowej 5 w Zielonce w wydziale właściwym ds. lokalowych. 4. Świadoma/y/ treści art. 233 Kodeksu Karnego i uprzedzona/y/ o odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy o ś w i a d c z a m, ż e : - nie posiadam innych źródeł dochodów niż wymienione w załączonych do wniosku zaświadczeniach* -poza wymienionymi we wniosku posiadam następujące źródła dochodów* (należy wymienić wysokość wszelkich form pomocy, w tym OPS, uzyskanych w ciągu ostatnich 6 miesięcy) * niepotrzebne skreślić podpis w obecności pracownika - 5 -

5 V.Świadoma/y/ treści art. 233 Kodeksu Karnego i uprzedzona/y/ o odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy o ś w i a d c z a m, ż e : zamieszkuję w Zielonce od dzień... miesiąc... rok... zamieszkiwałem/am/ w Zielonce : od dzień... miesiąc... rok... do dzień... miesiąc... rok.. - zarówno ja, mój współmałżonek/a/, małoletnie dzieci, osoba faktycznie pozostająca ze mną we wspólnym pożyciu, osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania - nie posiadamy tytułu prawnego do lokalu ani budynku spełniającego warunki lokalu zamiennego w rozumieniu Ustawy o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego; - w okresie dziesięciu lat przed dniem złożenia wniosku nie dokonałem/dokonaliśmy*: a) zamiany lokalu, budynku mieszkalnego lub jego części na lokal kwalifikujący się do ubiegania się o poprawę warunków mieszkaniowych z mieszkaniowego zasobu gminy b) zbycia posiadanego prawa do lokalu, budynku mieszkalnego lub jego części; - przysługuje mi tytuł prawny do lokalu lub budynku pod niżej wymienionym adresem, spełniający warunki lokalu zamiennego w rozumieniu Ustawy o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego *, lecz nie mogę go używać z następujących powodów: *niepotrzebne skreślić podpis w obecności pracownika VI. OŚWIADCZENIE OSOBY NIEPOSIADAJĄCEJ STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/ ZAMELDOWANIA a) Ostatni adres stałego zameldowania:.. Potwierdzenie ostatniego miejsca zameldowania przez właściwy terytorialnie organ meldunkowy b) Przyczyna pozbawienia lokalu mieszkalnego: - decyzja o wymeldowaniu z Urzędu: - wyrok Sądu orzekający eksmisję: - inne:

6 - 6 - VII. W przypadku stwierdzenia przedłożenia nieprawdziwych informacji wniosek pozostaje bez biegu. VIII. W przypadku pracy dorywczej/ pozostawania bez pracy/ wnioskodawca składa PIT za rok poprzedni. Uwaga: dane osobiste podane we wniosku mogą być sprawdzone tylko na podstawie dowodów osobistych bez żądania dodatkowych zaświadczeń. l (podpis wnioskodawcy) (nr dowodu osobistego, wydany przez) (podpis współmałżonka wnioskodawcy) (nr dowodu osobistego, wydany przez) Zielonka, dnia... Do wniosku dołączam niżej wymienione dokumenty:

7 - 7 - *KLAUZULA INFORMACYJNA WNIOSEK NAJMU LOKALU Z GMINNEGO ZASOBU MIESZKANIOWEGO * 1.Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Burmistrz Miasta Zielonka z siedzibą w Zielonce, ul. Lipowa 5, , um@zielonka.pl, Powołany został inspektor ochrony danych osobowych, z którym można się kontaktować w sprawie pytań i uwag dotyczących przetwarzania danych pod adresem iod@zielonka.pl lub pisemnie na adres administratora. 3.Pana/Pani dane osobowe przetwarzane są w celu zawarcia i realizacji umowy najmu lokalu oraz rozliczania opłat za lokal na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) RODO obowiązek prawny oraz art. 6 ust. 1 lit b) RODO wykonanie umowy. 4.Pana/Pani dane będą przekazywane innym odbiorcom, tj. Rada Miasta i Ośrodek Pomocy Społecznej oraz /instytucjom upoważnionym z mocy prawa; dane nie będą przekazywane /do państw trzecich oraz do organizacji międzynarodowych. 5.Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat po zakończeniu trwania umowy, chyba że niezbędny będzie dłuższy okres przetwarzania np.: z uwagi na obowiązki prawne lub dochodzenie roszczeń. 6.Posiada Pan/Pani następujące prawa: a)prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, b)prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pan/Pani, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa. 7.Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest wymagane do zawarcia umowy. 8.Pana/Pani dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz w formie profilowania.... podpis wnioskodawcy

8 - 8 - IX. OPINIA KOMISJI RADY MIASTA ZIELONKA. Data: (podpisy) X. ADNOTACJA W SPRAWIE PRZYDZIAŁU MIESZKANIA: 1. Pani/u/.... zostało przydzielone mieszkanie komunalne, socjalne *) nr... w domu nr... przy ul składającego się z... izb o powierzchni użytkowej... m 2, w tym...pokoi o powierzchni... m 2,. Decyzja Burmistrza Miasta o przydziale lokalu zapadła w dniu r. 2. Wniosek Pana/i/... o przydział mieszkania został załatwiony odmownie, o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr... z dnia r. Data: *) niepotrzebne skreślić (podpis)

9 Data. Nazwa i pieczęć Zakładu Pracy zaświadcza się, że Pan/i/ zam przy ul.. jest/był/ zatrudniony/a w od dnia do dnia. na czas.. na stanowisku. Dochody Pana/i/ wypłacone w ostatnich 6 miesiącach Przedstawiają się następująco: Miesiące Przychód Koszty uzyskania przychodu Dochód pomniejszony o koszty uzyskania Składka na ubezpieczeni e emerytalne Składka na ubezpieczeni e rentowe Składka na ubezpieczeni e chorobowe Dochód podlegający opodatkowaniu XXX A B A - B C D E A (B+C+D+E) ŁĄCZNIE ŁĄCZNIE Jednocześnie w/w pobiera : zasiłek rodzinny na. dzieci w wysokości miesięcznie, zasiłek wychowawczy na dzieci w wysokości.. miesięcznie, inne: Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Urzędzie Miasta Zielonka... Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia