Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek Czaplinek

Transkrypt

1 ... (miejscowość i data) data wpływu Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek Czaplinek WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO / SOCJALNEGO I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Imię Nazwisko Adres zamieszkania... od kiedy Adres zameldowania na pobyt stały Adres zameldowania na pobyt czasowy Adres do korespondencji Telefon kontaktowy Ubiegam się o pomoc mieszkaniową w innej gminie... II. DANE DOTYCZĄCE OSÓB OBJĘTYCH WNIOSKIEM Stopień Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Dochód* Inne informacje pokrewieństwa 1. wnioskodawca

2 *dochód osiągnięty przez okres 3 miesięcy poprzedzających kwalifikację i weryfikację wniosku Dochody razem... zł z czego na jednego członka rodziny przypada... zł III. UZASADNIENIE I MOTYWACJA WNIOSKU... IV. TYTUŁ DO ZAJMOWANEGO LOKALU WNIOSKODAWCY I OSÓB OBJĘTYCH WNIOSKIEM 1. Brak tytułu prawnego do jakiegokolwiek lokalu mieszkalnego 2. Brak tytułu prawnego do zajmowanego lokalu 3. Zamieszkiwanie na podstawie decyzji administracyjnej 4. Zamieszkiwanie na podstawie umowy cywilno - prawnej 5. Zamieszkiwanie na podstawie spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu 6. Zamieszkiwanie na podstawie spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu 7. Zamieszkiwanie w swojej własności lub współwłasności * właściwe zaznaczyć Dołączam kserokopię aktu na podstawie, którego posiadam tytuł do zajmowanego lokalu V. CHARAKTERYSTYKA WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH WNIOSKODAWCY A. Wypełnia wnioskodawca. Lp. Obecnie zajmowany lokal 1. Wynajmowany

3 2. U rodziców 3. U teściów 4. U innych podmiotów jakich? * właściwe zaznaczyć B. Wypełnia administrator lub właściciel budynku / lokalu w którym aktualnie zamieszkuje wnioskodawca. 1. Lokal, w którym zamieszkuje znajduje się w budynku stanowiącym własność lub współwłasność: 1. Komunalną 4. Skarbu Państwa 2. Osoby fizycznej 5. Spółdzielczą 3. Osoby prawnej 6. Wnioskodawcy * właściwe zaznaczyć 2. Warunki mieszkaniowe Powierzchnia Pomieszczenie w m 2 Ilość osób Pomieszczenie Pokój 1 Pokój 2 Pokój 3 Pokój 4 Pokój 5 Przedpokój Kuchnia Łazienka WC Inne pomieszczenia Powierzchnia w m 2 Wspólne 2.1. Charakterystyka lokalu mieszkalnego 1. Mieszkanie / dom* (*niepotrzebne skreślić) 2. Powierzchnia użytkowa (powierzchnia całkowita) 3. Powierzchnia mieszkalna (powierzchnia pokoi) 4. Lokal mieszkalny jest: a) samodzielny (jeden najemca)* b) wspólny (więcej niż jeden najemca)* * niepotrzebne skreślić 5. W lokalu aktualnie zamieszkuje osób 6. Lokal położony jest (kondygnacja) 7. Stan techniczny lokalu (elementy wyposażenia technicznego i instalacja)* * opisać i wymienić 2.2. Uwagi:...

4 ... (data, podpis, pieczęć) VI. CHARAKTERYSTYKA LOKALU MIESZKALNEGO JAKIM JEST ZAINTERESOWANY WNIOSKODAWCA 1. Mieszkanie / dom* (*właściwe zaznaczyć) 2. Powierzchnia użytkowa (powierzchnia całkowita) 3. Powierzchnia mieszkalna (powierzchnia pokoi) 4. Ilość pokoi 5. Lokal położony (kondygnacja) 6. Miasto / wieś* (*właściwe zaznaczyć)... VII. ZAŁĄCZNIKI 1. Zaświadczenie o wysokości dochodów wnioskodawcy i osób objętych wnioskiem... szt. 2. Oświadczenie o dochodach i okresie prowadzenia działalności gospodarczej (składają wyłącznie osoby prowadzące działalność gospodarczą)... szt., 3. Oświadczenie wnioskodawcy, VIII. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że przedstawione we wniosku dane są zgodne z prawdą i wyczerpujące. 2. Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych bądź pominięcie danych wymaganych w niniejszym wniosku skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. 3. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie przedstawionych danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926). 4. Oświadczam, że zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych zeznań lub zatajenie prawdy i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY...

5 POUCZENIE 1. Podstawa prawna. 1) Ustawa z dnia 21 czerwca 2011 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266 z późn. zm.). 2) Uchwała Nr VIII/95/11 Rady Miejskiej w Czaplinku z dnia 29 lipca 2011 r. w sprawie ustalenia zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Czaplinek (Dz. Urz. woj. zachodniopomorskiego z 2011 r. nr 104 poz. 1898). 2.Tryb rozpatrywania i termin składania wniosków. 1) Złożenie wniosku o przydział lokalu mieszkalnego lub socjalnego w terminie do dnia 31 stycznia, oraz 31 lipca każdego roku spowoduje zarejestrowanie i weryfikację wniosku. W przypadku spełnienia warunków ubiegania się o przydział lokalu, wniosek zostaje ujęty w projekcie list osób oczekujących na przydział lokalu mieszkalnego i socjalnego w tym samym roku tworzenia listy. Złożenie wniosku o przydział lokalu mieszkalnego lub socjalnego w terminie po dniu 31 lipca każdego roku będą rozpatrywane w następnym roku tworzenia list osób oczekujących na przydział lokalu mieszkalnego i socjalnego. 2) Osoba ubiegająca się o przydział lokalu składa wypełniony wniosek o przydział lokalu mieszkalnego lub socjalnego wraz z kompletem dokumentów, do którego dołącza: a) dowody potwierdzające przebywanie na terenie Gminy, b) poświadczenie dotyczące uzyskiwanych dochodów (załącznik nr 1). 3) Niekompletny wniosek nie będzie podlegał rozpatrzeniu. 4) Wnioskodawca jest zobowiązany do uzupełnienia wniosku w przypadku, gdy dane w nim zawarte zmieniły się i mają wpływ na jego realizację. 5) Wnioskodawca jest zobowiązany dwa razy w roku w terminie do dnia 31 stycznia, oraz do dnia 31 lipca uaktualnić dane o uzyskiwanych dochodach potwierdzonych odpowiednim zaświadczeniem o dochodach. 6) W przypadku niedostarczenia zaświadczenia o dochodach w wymaganym terminie wnioskodawca zostanie usunięty z list. 7) Złożenie przez wnioskodawcę oświadczeń zawierających nieprawdziwe dane lub zatajenie danych dotyczących sytuacji mieszkaniowej i materialnej w zakresie wymaganym regulaminem, niezbędnych do zawarcia umowy najmu lokalu, skutkuje odstąpieniem od realizacji wniosku. 3. Kryteria brane pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosków. Gmina wynajmuje lokale osobom pełnoletnim, które spełniają łącznie następujące warunki: 1) są członkami wspólnoty samorządowej, 2) spełniają określone w uchwale kryteria dochodowe, 3) posiadają niezaspokojone potrzeby mieszkaniowe. Członkami wspólnoty samorządowej są osoby zamieszkujące na terenie Gminy Czaplinek, tzn. centralizujące swoje potrzeby życiowe i prowadzące na tym terenie gospodarstwo domowe. Pobyt powinien być wykazany zaświadczeniami lub innymi odpowiednimi dokumentami potwierdzającymi zamiar stałego pobytu na terenie Gminy, a w szczególności: a) potwierdzeniem zameldowania na pobyt stały lub czasowy w granicach administracyjnych Gminy Czaplinek, b) umową najmu zamieszkiwanego lokalu położonego na terenie Gminy Czaplinek, c) umową o pracę lub innym zaświadczeniem potwierdzającym zatrudnienie na terenie Gminy Czaplinek. Kryteria dochodowe - należy przez to rozumieć: a) przy ubieganiu się o przydział mieszkania komunalnego dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego w przeliczeniu na jednego członka rodziny osiągnięty przez okres 3 miesięcy poprzedzających kwalifikację i weryfikację wniosków nie przekracza 110% najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym i 160% najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym. b) przy ubieganiu się o przydział lokalu socjalnego - dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego w przeliczeniu na jednego członka rodziny osiągnięty przez okres 3 miesięcy

6 poprzedzających kwalifikację i weryfikację wniosków nie przekracza 50% najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym i 100% najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym. Dochód przez dochód, rozumie się dochód, wynikający z sumy wszystkich dochodów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71, poz. 734 z późn. zm.), uzyskany przez wnioskodawcę i członków jego gospodarstwa domowego, zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania. Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r. Dochód gospodarstwa domowego stanowią dochody wnioskodawcy i wszystkich członków jego rodziny zgłoszonych we wniosku do wspólnego zamieszkiwania, wykazane ze wszystkich źródeł ich uzyskiwania i udokumentowane przez wnioskodawcę poprzez poświadczenia wydane w szczególności przez pracodawcę, Urząd Pracy, Opiekę Społeczną. Oświadczam, że zapoznałem / zapoznałam* się z treścią pouczenia:... * niepotrzebne skreślić

7 ... (miejscowość i data)... (pieczęć zakładu pracy) ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW DLA CELÓW PRZYDZIAŁU LOKALU MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO (wypełnia pracodawca) Zaświadcza się, że Pan/i... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres) jest zatrudniony/a... (nazwa zakładu pracy) na podstawie umowy... w okresie od... do... na stanowisku... Dochód z tytułu wynagrodzenia za pracę za miesiąc, obliczony na podstawie średniego miesięcznego dochodu z okresu 3 miesięcy poprzedzających wydanie zaświadczenia. BRUTTO... zł NETTO... zł... (pieczęć i podpis kierownika lub głównej księgowej)

8 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE O DOCHODACH I OKRESIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres) 1. prowadzę działalność gospodarczą pod nazwą (nazwa i adres prowadzonej działalności) od dnia dochody uzyskane z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej, są moim jedynym źródłem utrzymania TAK / NIE * (*właściwe zaznaczyć) WYSOKOŚĆ DOCHODÓW UZYSKANYCH Z TYTUŁU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W OKRESIE 3 MIESIĘCY POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE OŚWIADCZENIA... zł Oświadczam, że przedstawione we wniosku dane są zgodne z prawdą i, że zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych zeznań lub zatajenie prawdy i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu.... (data i podpis) 1. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej do oświadczenia należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów uzyskanych z tytułu jej prowadzenia wystawione przez Urząd Skarbowy lub księgowego. 2. W przypadku uzyskiwania dochodów również z tytułu stosunku pracy do oświadczenia należy dołączyć również zaświadczenie o wysokości dochodów.

9 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (wypełnia wnioskodawca) Oświadczam, że ja i żaden z członków gospodarstwa domowego nie posiada tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego....