Urząd Gminy Brwinów ul.grodziska Brwinów

Transkrypt

1 Brwinów, dnia..... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... (adres korespondencyjny) tel... Urząd Gminy Brwinów ul.grodziska Brwinów WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY MIESZKANIOWEJ o lokal mieszkalny o lokal socjalny Proszę o przydzielenie lokalu dla wymienionych osób: L.p. Imię i nazwisko Nr PESEL Stosunek do wnioskodawcy 1) wnioskodawca Źródło dochodu 2) Łączna wysokość dochodu 3) za okres 6m cy poprzedzających złożenie wniosku Razem dochody gospodarstwa domowego: Np. : żona, mąż, syn, córka, matka, ojciec, teść, teściowa, konkubin, wnuk, wnuczka, pasierb, pasierbica, wychowanek (dot. rodziny zastępczej) 2) Należy wymienić oddzielnie każde źródło dochodu 3) Za dochód - uważa się sumę miesięcznych przychodów członków gospodarstwa domowego, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, po odliczeniu kosztów uzyskania przychodów oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodów 1) Średni miesięczny dochód na 1 osobę (łączny dochód gospodarstwa domowego/ przez 6 miesięcy/ przez ilość osób) wynosi... zł.

2 Wniosek motywuję następująco:... Do wniosku należy dołączyć: dokumenty potwierdzające wysokość średnich miesięcznych dochodów wszystkich członków rodziny objętych wnioskiem za okres ostatnich 6 m-cy (np. zaświadczenie z zakładu pracy, decyzja o wysokości renty lub emerytury z ZUS, zaświadczenie o wysokości dochodów z tytułu umowy zlecenia, umowy o dzieło, odcinki renty, emerytury, zaświadczenie z ZUS itp., zaświadczenie o wysokości zasiłku z Powiatowego Urzędu Pracy, zaświadczenie szkoły o wysokości stypendium) kserokopię zeznania PIT za ostatni rok wszystkich członków rodziny uzyskujących dochody, kserokopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do zajmowanego lokalu, zaświadczenie od lekarza prowadzącego (dotyczy osób o złym stanie zdrowia), orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób niepełnosprawnych), opinię kierownika Środowiskowego Ośrodka Pomocy Społecznej o sytuacji społecznej i zakresie udzielanej pomocy (dotyczy osób korzystających z pomocy ŚOPS), kserokopię wyroku sądu orzekającego o eksmisji (dotyczy osób zobowiązanych do opróżnienia i opuszczenia zajmowanego lokalu bez prawa do lokalu socjalnego), kserokopię wypowiedzenia umowy najmu (dotyczy osób, którym wynajmujący wypowiedział umowę najmu),

3 kserokopię orzeczenia sądu o alimentach i ich wysokości (dot. osób samotnie wychowujących dzieci) zaświadczenie Środowiskowego Ośrodka Pomocy Społecznej o pobranych świadczeniach, (dot. świadczeń rodzinnych, świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego, dodatków mieszkaniowych zasiłków stałych i okresowych i innych świadczeń) kserokopię orzeczenia sądu o separacji lub rozwodzie (dotyczy osób rozwiedzionych lub pozostających w separacji ze współmałżonkiem), opinię ośrodka opiekuńczo-wychowawczego lub ośrodka dla bezdomnych (dotyczy osób, które przebywają lub przebywały w tego rodzaju placówkach), kserokopię wyroku sądu (wraz z uzasadnieniem) orzekającego o umieszczeniu w placówce opiekuńczej (dotyczy osób, których dzieci zostały umieszczone w placówkach opiekuńczych), inne Oświadczam, że zarówno Ja, jak i małżonka/ek 4) lub konkubin/a oraz żadna z osób wymienionych we wniosku na terenie Gminy Brwinów bądź w innej miejscowości, nie posiadam/y prawa własności do lokalu mieszkalnego lub innego tytułu prawnego do lokalu bądź domu mieszkalnego (data) (podpis wnioskodawcy) 4) niepotrzebne skreślić Uwaga! Oryginały dokumentów, które kserowano należy przedłożyć do wglądu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z rozpatrzeniem wniosku o udzielenie pomocy mieszkaniowej przez Gminę Brwinów (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz na prowadzenie postępowania sprawdzającego powyższe dane (data) (podpis wnioskodawcy)

4 1. Informacje ogólne dotyczące wnioskodawcy: Sytuacja rodzinna: panna, kawaler, małżeństwo, konkubinat, separacja, rozwiedziona/y* ) Ubiegałam/em się o mieszkanie na terenie Gminy Brwinów w latach... Stałe miejsce zamieszkania w ostatnich pięciu latach... Miejsce i data zameldowania na pobyt stały... Miejsce i data zameldowania na pobyt czasowy Informacja dotycząca warunków mieszkaniowych wnioskodawcy 1.Miejsce zamieszkania... od kiedy Kto jest najemcą lokalu, w którym mieszka wnioskodawca... proszę podać stopień pokrewieństwa Lokal, w którym zamieszkuje wnioskodawca położony jest... /w budynku wielolokalowym, domu jednorodzinnym, budynku zakładowym, lokalu spółdzielczym, w baraku, na poddaszu, w suterenie, w budynku przeznaczonym do rozbiórki, itp./. 4. Jest to lokal: /komunalny, prywatny, spółdzielczy lokatorski, spółdzielczy własnościowy, zakładowy, inny.../ 5. Charakterystyka lokalu: - lokal składa się z... pokoi,... kuchni o pow. użytkowej... m 2 i pomieszczeń przynależnych, o łącznej pow. użytkowej... m 2, Pokój nr Powierzchnia pokoju (w m 2 ) Zajmuje(ą) Stopień pokrewieństwa - jest to lokal: samodzielny/ jeden najemca/ wspólny / więcej niż jeden najemca/ *), - na powierzchni mieszkalnej (pow. wszystkich pokoi) wynoszącej ogółem...m 2, zamieszkuje łącznie... osób. Na jedną osobę przypada... m 2 pow. mieszkalnej, - wnioskodawca zamieszkuje w charakterze... /najemcy, członka rodziny, na zasadzie podnajmu, umowy cywilno-prawnej, bez tytułu prawnego/, - lokal położony jest na... piętrze /w suterenie/ i wyposażony jest w /instalację: wodną, kanalizacyjną, centralnego ogrzewania, gazową, elektryczną, piece, w.c., łazienkę/ *). ) niepotrzebne skreślić * Potwierdzenie Wynajmującego lub Zarządcy /Administratora Domu:...

5 3. Informacja dotycząca warunków mieszkaniowych małżonka / konkubenta (dotyczy sytuacji, gdy małżonkowie/ osoby pozostające w konkubinacie / zamieszkują osobno) 1.Miejsce zamieszkania... Od kiedy... 2.Kto jest najemcą lokalu, w którym mieszka współmałżonek / konkubent... ( wpisać osobę i stopień pokrewieństwa) 3.Lokal, w którym zamieszkuje współmałżonek położony jest... /w budynku wielolokalowym, domu jednorodzinnym, budynku zakładowym, lokalu spółdzielczym, w baraku, na poddaszu, w suterenie, w budynku przeznaczonym do rozbiórki, itp./. 5. Jest to lokal: /komunalny, prywatny, spółdzielczy lokatorski, spółdzielczy własnościowy, zakładowy, inny.../ *) 6. Charakterystyka lokalu: - lokal składa się z... pokoi,... kuchni o pow. użytkowej... m 2 i pomieszczeń przynależnych, o łącznej pow. użytkowej... m 2, Pokój nr Powierzchnia pokoju (w m 2 ) Zajmuje(ą) Stopień pokrewieństwa - jest to lokal: samodzielny/ jeden najemca/ wspólny / więcej niż jeden najemca/ *), - na powierzchni mieszkalnej (pow. wszystkich pokoi) wynoszącej ogółem...m 2, zamieszkuje łącznie... osób. Na jedną osobę przypada... m 2 pow. mieszkalnej, - współmałżonek zamieszkuje w charakterze... /najemcy, członka rodziny, na zasadzie podnajmu, umowy cywilno-prawnej, bez tytułu prawnego/, - lokal położony jest na... piętrze /w suterenie/ i wyposażony jest w /instalację: wodną, kanalizacyjną, centralnego ogrzewania, gazową, elektryczną, piece, w.c., łazienkę/ *). ) niepotrzebne skreślić * Potwierdzenie Wynajmującego lub Zarządcy /Administratora Domu:... Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy, że złożenie oświadczeń niezgodnych ze stanem faktycznym oznaczać będzie utratę prawa do zawarcia umowy najmu lokalu. Data i podpis wnioskodawcy...