Wniosek dotyczy lokalu: mieszkalnego*/socjalnego*/zamiennego*nr wniosku WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA: wnioskodawca

Transkrypt

1 Zarejestrowano:... miejscowość, dnia INWEST KOM SP. Z O.O. ul. Wiślana Gniew (formularz wypełnić drukowanymi literami) Wnioskodawca: Imię i nazwisko:... Nr i seria dowodu osobistego:... Nr identyfikacyjny PESEL / Data urodzenia:... Stan cywilny:... Data zawarcia związku małżeńskiego:... Miejsce i data zamieszkania na terenie gminy Gniew:... Miejsce i data zameldowania na pobyt stały w gminie Gniew:... tel. Kontaktowy:... WNIOSEK O PRZYDZIAŁ* / ZAMIANĘ * LOKALU Wniosek dotyczy lokalu: mieszkalnego*/socjalnego*/zamiennego*nr wniosku WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa (wobec wnioskodawcy) Data urodzenia Dochód brutto za 6 m-cy ( wg załączonego zaświadczenia) wnioskodawca Razem dochód za 6 miesięcy brutto Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł (wypełnia Inwest Kom Sp. z o.o. na podstawie dołączonych zaświadczeń) *-niepotrzebne skreślić, właściwe zaznaczyć 1

2 3. DANE UZUPEŁNIAJĄCE 3.1 Uzasadnienie wniosku (sytuacja rodzinna) * zwrócenia się o przydział lokalu mieszkalnego *, socjalnego *, zamiennego * 1 zawarcie małżeństwa TAK NIE 2 rozwód TAK NIE 3 separacja TAK NIE 4 mieszkanie wynajmowane TAK NIE 5 współzamieszkiwanie z rodzicami TAK NIE 6 eksmisja TAK NIE 7 inne (jakie)... 8 opis sytuacji wnioskodawcy: Uprawnienia do zajmowanego do tej pory lokalu * 1 własność 2 decyzja o przydziale na wnioskodawcę 3 decyzja o przydziale na małżonka 4 decyzja na członka rodziny 5 podnajem u obcych osób 6 bez tytułu prawnego 7 - inne (jakie)... *-niepotrzebne skreślić, właściwe zaznaczyć 2

3 3.3 Rodzaj zajmowanego obecnie lokalu * 1 lokal wchodzący w skład mieszkaniowego zasobu gminy 2 lokal spółdzielczy 3 lokal własnościowy 4 decyzja na członka rodziny 5 własność nabyta od Państwa lub Gminy 6 - w domu jednorodzinnym 7 we własnym domu mieszkalnym 8 inne (jakie) Typ obecnie zajmowanego mieszkania * 1 mieszkanie samodzielne 2 mieszkanie wspólne (kuchnia, łazienka, WC) 3 wspólne zamieszkiwanie kilku rodzin w samodzielnym lokalu 4 pokój bez wygód z możliwością korzystania z WC 5 lokal niemieszkalny 6 inne (jakie)... Powierzchnia użytkowa całego lokalu... Liczba izb w całym lokalu (łącznie z kuchnią)... Powierzchnia pokoi (łącznie)... Liczba osób rodziny wnioskodawcy zamieszkała w danym lokalu... Liczba osób zamieszkałych w całym lokalu (ogółem) Dodatkowy opis wyposażenia w obecnie zajmowanym lokalu: * 4.1 Kuchnia: 4.2 Łazienka: 1 brak 1 brak 2 wyłączne użytkowanie 2 wyłączne użytkowanie 3 - wspólna 3 - wspólna 4.3 WC: 4.4 Przedpokój: 1 brak w budynku 1 osobny 2 wewnątrz mieszkania 2 wspólny 3 poza mieszkaniem 3 brak 4.5 Wodociąg: 4.6 Kanalizacja: 1 brak w budynku 1 brak w budynku 2 wewnątrz mieszkania 2 wewnątrz mieszkania 3 poza mieszkaniem w budynku 3 poza mieszkaniem w budynku 4.7 Ciepła woda: 4.8 Gaz: 1 brak 1 brak 2 z sieci 2 z sieci 3 z pieca gazowego *, elektrycznego * 3 z butli 4.9 Ogrzewanie: 1 zastępcze: piecyk elektryczny *, na ropę *, inne (jakie)... 2 centralne z sieci 3 piece 4 etażowe * -niepotrzebne skreślić, właściwe zaznaczyć 3

4 4.10 Czy budynek przeznaczony jest do wyburzenia 1 nie 2 tak (podać nr decyzji Inspektora Budowlanego)... 3 pod inwestycje w roku Dane o współmałżonku (wypełnić w przypadku gdy nie zamieszkuje z wnioskodawcą lub jest zameldowany w innym miejscu) 5.1 Czy małżonek wnioskodawcy zamieszkuje w innym lokalu Nazwisko i imię Adres zameldowania Kto jest najemcą (właścicielem) lokalu, w którym jest zameldowany współmałżonek wnioskodawcy:... (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa) Opis lokalu: Mieszkanie oczekiwane * 1 budynek wielorodzinny TAK NIE 2 nowe budownictwo TAK NIE 3 stare budownictwo TAK NIE 4 kondygnacja (wymienić)... 5 inne (jakie) Załączniki: 8. Poświadczenie zameldowania na terenie Gminy Gniew wnioskodawca jest zameldowany na pobyt stały* / czasowy* na terenie Gminy Gniew od dnia :... * niepotrzebne skreślić, właściwe zaznaczyć (data i podpis pracownika Referatu Obywatelskiego UMiG Gniew) 4

5 9. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Oświadczam, iż ja i nikt inny z osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania nie posiada tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego (własnego domu lub mieszkania). Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, iż podanie nieprawdziwych danych spowoduje utratę dotychczas nabytych w sprawie uprawnień oraz pociągnięcie do odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 k.k. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Prezesa Inwest Kom Sp. z o.o. o wszystkich zmianach dotyczących niniejszego wniosku (data) (podpis wnioskodawcy) W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U..Nr 133, poz z późn. zm.). Wniosek zawiera 5 oznaczonych stron. Do wniosku należy załączyć zaświadczenie o dochodach brutto pomniejszonych o koszty uzyskania i składkę ZUS z sześciu ostatnich miesięcy (nie licząc miesiąca, w którym składa się wniosek). Wniosek przyjął i sprawdził:... Gniew, dnia... Podpis pracownika... Wniosek wymaga aktualizacji 1 TAK 2 NIE Opinia Komisji ds. Mieszkaniowego Zasobu Gminy 1 pozytywna 2 negatywna 5

6 KARTA INFORMACYJNA WNIOSEK O PRZYDZIAŁ* / ZAMIANĘ * LOKALU POSTAWA PRAWNA: art. 4 Ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu Cywilnego (Dz. U. z 2005r. Nr 31, poz. 266 z późn. zm.), Uchwała Rady Miejskiej w Gniewie Nr XVI/151/08 z dnia 1 lutego 2008r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy Gniew oraz wieloletniego programu gospodarowania mieszkaniowym zasobem gminy Gniew (Dz. Urz. woj. pom. z 2008r., Nr 38, poz. 1145), Zarządzenie Nr 9/09 Burmistrza Miasta i Gminy Gniew z dnia 12 stycznia 2009 r. w sprawie ustalenia wzoru druków wniosku o przydział / zamianę lokalu, wniosku o zawarcie umowy najmu z powodu zmiany dotychczasowego najemcy. WYMAGANE DOKUMENTY: Wypełniony wniosek Załączniki do wniosku: zaświadczenie o dochodach brutto pomniejszonych o koszty uzyskania i składkę ZUS z sześciu ostatnich miesięcy (nie licząc miesiąca, w którym składa się wniosek). dokumenty potwierdzające sytuację rodzinną (np. wyroki sądowe, orzeczenia o niepełnosprawności, itp.) MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU: Biuro Obsługi Klienta Inwest-Kom Sp. z o. o. Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy Gniew OPŁATY: nie dotyczy TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY: Wniosek rozpatrywany jest przez komisję ds. mieszkaniowego zasobu gminy nie rzadziej niż raz na kwartał zgodnie z Uchwałą Rady Miejskiej w Gniewie Nr XVI/151/08 z dnia 1 lutego 2008r. PROWADZĄCY SPRAWĘ: Inwest-Kom Sp. z o. o., tel , POBRANIE WNIOSKU: Strona internetowa Inwest-Kom Sp. z o. o. Biuro Obsługi Klienta Inwest-Kom Sp. z o. o. Strona internetowa Urzędu Miasta i Gminy Gniew Biuletyn Informacji Publicznej Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy Gniew; UWAGI: Zasady wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Gniew zostały określone w Uchwale Rady Miejskiej w Gniewie Nr XVI/151/08 z dnia 1 lutego 2008r. (Dz. U. woj. pom. z 2008r., Nr 38, poz. 1145). 6