Wnioskodawca Osoby wspólnie zamieszkujące, nieobjęte wnioskiem 10 11

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Bielsko-Biała Załącznik nr 2 do Zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Bielsko-Biała... (Imię i nazwisko wnioskodawcy)... (Adres stałego zameldowania)... (Adres do korespondencji)... (Numer telefonu) Nr sprawy... Data wpływu... ZAKŁAD GOSPODARKI MIESZKANIOWEJ w Bielsku-Białej ul. Lipnicka 26 I. WNIOSEK Wnioskuję o: - wynajem mieszkania, - wynajem mieszkania do remontu gruntownego, - wynajem dodatkowej powierzchni, - wynajem mieszkania uzyskanego w ramach nadbudowy, rozbudowy, przebudowy oraz adaptacji pomieszczeń niemieszkalnych - zamianę mieszkania*, dla niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data Stosunek do Dochód**zł/ urodzenia wnioskodawcy m-c Pieczęć i podpis pracodawcy*** Wnioskodawca Osoby wspólnie zamieszkujące, nieobjęte wnioskiem Potwierdza się, że pod adresem zameldowania wnioskodawcy zameldowane są osoby wymienione w pozycjach Bielsko-Biała dnia, Pieczęć UM Wydziału Spraw Obywatelskich Dochody razem...zł, z czego przypada na jednego członka rodziny... zł. * - niewłaściwe skreślić ** - przeciętny dochód z ostatnich sześciu m-cy.; przez dochód rozumie się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe ***- dochody osób niepracujących potwierdza się odcinkiem emerytury, renty, zaświadczeniem z Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych; osoby prowadzące działalność gospodarczą składają oświadczenie o wysokości dochodów II. Uzasadnienie wniosku:

2 .... Podpis wnioskodawcy III.Aktualne dane o warunkach mieszkaniowych 1. W lokalu (nieruchomości budynkowej), w którym wnioskodawca stale zamieszkuje. Lokal (budynek) w... przy ul...nr... składa się z...pokoi o powierzchni każdego pokoju: m 2, m 2, m 2, m m 2 kuchni o powierzchni -...m 2 oraz przedpokoju -...m 2, łazienki -...m 2, wc -...m 2 i inne -...m 2. Łączna powierzchnia mieszkalna...m 2 (suma powierzchni pokoi) Łączna powierzchnia użytkowa...m 2 (suma ww. powierzchni) Ilość osób zameldowanych... Właścicielem ww. lokalu jest... Mieszkanie położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki(z uwagi na...)*. Usytuowanie mieszkania: parter, piętro...*. Wyposażenie mieszkania: instalacja wod-kan, gazowa, C.O., łazienka, WC (samodzielne/wspólne), piwnica, szopka w podwórzu*. Mieszkanie zajmowane jest na podstawie**: decyzji..., umowy najmu..., innego tytułu prawnego... Kaucję mieszkaniową wpłacono w kwocie... w dniu...**... Podpis administratora lub właściciela nieruchomości *- niewłaściwe skreślić ** - wypełniają osoby ubiegające się o zamianę

3 2. W lokalu (nieruchomości budynkowej) współmałżonka, jeżeli stale zamieszkuje w innym lokalu niż wnioskodawca. Lokal (budynek) w... przy ul... składa się z...pokoi o powierzchni każdego pokoju: m 2, m 2, m 2, m m 2 kuchni o powierzchni -...m 2 oraz przedpokoju -...m 2, łazienki -...m 2, wc -...m 2 i inne -...m 2. Łączna powierzchnia mieszkalna...m 2 (suma powierzchni pokoi) Łączna powierzchnia użytkowa...m 2 (suma ww. powierzchni) Ilość osób zameldowanych... Właścicielem ww. lokalu jest... Mieszkanie położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki (z uwagi na...)* Usytuowanie mieszkania: parter, piętro...*. Wyposażenie mieszkania: instalacja wod-kan, gazowa, C.O., łazienka, WC (samodzielne/wspólne), piwnica, szopka w podwórzu*. Mieszkanie zajmowane jest na podstawie**: decyzji..., umowy najmu..., innego tytułu prawnego... Kaucję mieszkaniową wpłacono w kwocie... w dniu...**... Podpis administratora lub właściciela nieruchomości IV.Informacje dotyczące tytułu prawnego* Oświadczam że: 1. Nie posiadam tytułu prawnego do nieruchomości lokalowej lub budynkowej 2. Posiadam tytuł prawny do mieszkania (budynku) w postaci: a) własnościowego prawa do mieszkania spółdzielczego b) lokatorskiego prawa do mieszkania spółdzielczego c) najmu lokalu komunalnego d) najmu lokalu w zasobach TBS e) najmu w budynku prywatnym na podstawie decyzji administracyjnej f) najmu w budynku prywatnym g) prawa własności do lokalu * - niewłaściwe skreślić ** - wypelniają osoby ubiegające się o zamianę *** - wypełnia się w przypadku braku zameldowania wnioskodawcy na terenie Gminy Bielsko-Biała w okresie ostatnich 5 lat

4 h) prawa własności (współwłasności) do budynku i) inne... w miejscowości... dokładny adres Nie staram się o pozyskanie lokalu z innego tytułu. V.OŚWIADCZENIE 1. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art kk) potwierdzam/y/ wiarygodność przedstawionych w niniejszym wniosku danych i informacji. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie/przez nas/ danych osobowych w celu i w zakresie wynikającym z treści wniosku. Powyższe oświadczenie potwierdzam/y/ własnoręcznym podpisem. Bielsko-Biała, dnia VI.POUCZENIE Wnioskodawca jest zobowiązany do bieżącego informowania ZGM o zmianach danych zawartych we wniosku; nie później jednak niż w terminie jednego miesiąca od daty wystąpienia zmiany; niespełnienie powyższego spowoduje eliminację wniosku z dalszego rozpatrywania. VII.UWAGI PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK: Data: VIII.WERYFIKACJA WNIOSKU: 1. Kryterium zamieszkiwania Kryterium lokalowe Kryterium dochodowe Kryterium powierzchniowe... Wynik weryfikacji Podpis Podpis Nr dowodu osobistego, wydany przez Podpis Data Podpis

5

6

7

8