Przełom miasteniczny, cholinergiczny i mieszany diagnostyka i postępowanie. Małgorzata Bilińska Klinika Neurologii Dorosłych Gdański Uniwersytet Medyczny I KONFERENCJA EDUKACYJNA CZASOPISMA ANESTEZJOLOGIA INTENSYWNA TERAPIA SOPOT 12.04.2013.
Miastenia (MG) Choroba autoimmunologiczna atak immunologiczny na część postsynaptyczną złącza nerwowo-mięśniowego Różne przeciwciała: 75-90% chorych p-ciała przeciw receptorowi acetylocholiny w klasie IgG (AChRAB)seropozytywna MG; 0-40% chorych z seronegatywną MG p-ciała IgG przeciwko swoiestej dla mięśnia kinazie tyrozyny (anty-musk)muskpozytywna MG; p-ciała p-titinie; Duże różnice w nasileniu objawów klinicznych: od MG ocznej, przez inną ogniskową (MuSK-MG), do uogólnionej bez lub z objawami opuszkowymi
Przełom miasteniczny (kryza miasteniczna) J.t. szybkie i ciężkie zaostrzenie objawów miastenii, prowadzące do niewydolności oddechowej w wyniku osłabienia mięśni przepony i międzyżebrowych. Przebiega najczęściej z uogólnionym osłabieniem mięśni i masywnym zespołem opuszkowym (dysatria, dysfagia) Mogą mu towarzyszyć nasilone objawy wegetatywne (ślinotok, tachykardia, pocenie się, poszerzenie źrenic) Występuje u ok. 20% chorych z uogólnioną postacią MG w pierwszych 2 latach choroby Występuje u 50% chorych z MG i grasiczakiem Może wystąpić u chorych z MG ogniskową (opuszkową- MuSK-MG) Nie występuje w MG ocznej U 1/3 chorych, którzy przebyli przełom w ciągu życia nastąpi jeszcze co najmniej taki epizod
Przełom miasteniczny (kryza miasteniczna) J.t. szybkie i ciężkie zaostrzenie objawów miastenii, prowadzące do niewydolności oddechowej w wyniku osłabienia mięśni przepony i międzyżebrowych. Przebiega najczęściej z uogólnionym osłabieniem mięśni i masywnym zespołem opuszkowym (dysatria, dysfagia) Mogą mu towarzyszyć nasilone objawy wegetatywne (ślinotok, tachykardia, pocenie się, poszerzenie źrenic) Występuje u ok. 20% chorych z uogólnioną postacią MG w pierwszych 2 latach choroby Występuje u 50% chorych z MG i grasiczakiem Może wystąpić u chorych z MG ogniskową (opuszkową- MuSK-MG) Nie występuje w MG ocznej U 1/3 chorych, którzy przebyli przełom w ciągu życia nastąpi jeszcze co najmniej taki epizod
Przyczyny przełomu miastenicznego Naturalny przebieg choroby w 1. roku Nieodpowiednie leczenie (za małe dawki leków, gwałtowne włączenie dużych dawek steroidów, metyloprednizolon i.v. u chorych z objawami opuszkowymi) Infekcje 30-40% Częste: wirusowe; bakteryjne (dróg oddechowych, moczowych) Rzadsze: zapalenie uchyłków jelit, ropnie okołozębowe, zakażenia oportunistyczne Zachłyśnięcie Zaburzenia gospodarki elektrolitowej Inne choroby autoimmunologiczne (nadczynność tarczycy)
Przyczyny przełomu miastenicznego c.d. Stres emocjonalny Znaczny wysiłek fizyczny Zaburzenia hormonalne (ciąża, połóg) Podanie leków nasilających blok nerwowomięśniowy Przegrzanie Zabiegi operacyjne Nieznane przyczyny 30-40%
Leki nasilające blok transmisji nerwowomięśniowej (p-wskazane w MG) Kuraropochodne środki zwiotczające D-Tubokuraryna, pancuronium, vecuronium, atracurium Antybiotyki: Aminoglikozydy (streptomycyna, kanamycyna, tobramycyna) Chinolony (ciprofloxacyna, levofloxacyna) Makrolidy ( erytromycyna, azytromycyna) Betablokery Propranolol, atenolol, metoprolol Benzodiazepiny Magnez (i.v.) Miejscowe anestetyki Prokaina, xylokaina ( w dużych dawkach); procainamid (antyarytmicznie) Toksyna botulinowa Penicylamina
Rozwój przełomu miastenicznego Nasilające się zmęczenie i osłabienie mięśni oddechowych i opuszkowych Zaburzenia połykania Ryzyko aspiracji oraz obturacja górnych dróg oddechowych Zwiększenie wysiłku oddechowego typie restrykcyjnym zaburzenia wentylacji o Hipoksemia, hiperkapnia, kwasica oddechowa Niewydolność oddechowa
Leczenie przełomu miastenicznego 1. Leczenie niewydolności oddechowej 2. Identyfikacja i eliminacja przyczyny przełomu 3. Leczenie farmakologiczne choroby podstawowej MG 4. Przeciwdziałanie powikłaniom i ich leczenie
Leczenie niewydolności oddechowej Intubacja dotchawicza przez usta wentylacja inwazyjna trybem SMIV lub CPAP Pojemność pojedynczego wdechu 8-10ml/kg m.c., Wspomaganie ciśnieniem oddechu własnego 8-15 cm H20 Stężenie tlenu w mieszance oddechowej do 30% Przy złej tolerancji rurki intubacyjnej sedacja (midazolam, propofol) Przy nadmiernej sekrecji z dróg oddechowych atropina s.c. 0,5 mg. Odstawienie leków cholinergicznych na 3 doby ( drug holidays ) Stała kontrola spirometryczna ( przed i w 2 godz. po podaniu leku cholinergicznego) Stała kontrola neurologiczna z oceną apokamnozy mięśni
Leczenie niewydolności oddechowej c.d. Czas wentylacji mechanicznej: 5 dni 1 miesiąc Czynniki ryzyka przedłużonej intubacji (> 2 tyg.): Wiek > 50 r.ż. Znaczna hiperkapnia w okresie poprzedzającym intubację VC < 25 ml/kg m.c. w pierwszym tygodniu wentylacji Intubacja z rurką v.s. tracheostomia Wydłużony protokół odłączenia od respiratora i ekstubacji Chory po ekstubacji pozostaje kilka godzin na czczo
Identyfikacja i eliminacja przyczyny przełomu 1. Poszukiwanie źródła infekcji: CRP, morfologia, badanie ogólne moczu Rtg kl. piersiowej Badania bakteriologiczne Sanacja jamy ustnej, kolonoskopia Empiryczna antybiotykoterapia (cefalosporyna) i.v. natychmiast modyfikacja po uzyskaniu wyników antybiogramu 2. Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: Suplementacja potasu Verospiron i.v. 3. Eliminacja leków blokujących płytkę nerwowo-mięśniową 4. Czasowe odstawienie leków chiolinergicznych : Różnicowanie z przełomem cholinergicznym Uwrażliwienie płytki nerwowo-mięśniowej na działanie leków cholinergicznych 5. Zaburzenia hormonalne: TSH zawsze
Leczenie farmakologiczne choroby podstawowej MG Leczenie immunomodulujące Skrócenie okresu zależności od respiratora Ograniczenie powikłań Indukcja remisji MG Dożylne immunoglobuliny Plazmafereza Leczenie immunosupresyjne Dalsza poprawa i utrzymanie remisji Wygaszenie nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej powodowanej przez przeciwciała Steroidy Cytostatyki
Plazmafereza c.d. Polega na oddzieleniu masy komórkowej od plazmy i ponownym wprowadzeniu do łożyska naczyniowego krwinek i płynów zastępujących usuniętą surowicę, najlepiej roztworu 5% lub 20% albumin Jednorazowa wymiana osocza powinna wynosić ok. 3 l. Skuteczność zależy od rodzaju i liczby patogennych substancji oraz objętości uzyskanego osocza Metody plazmaferezy: Wirówkowa Membranowa Podwójnej filtracji (kaskadowa) Adsorpcyjna
Plazmafereza c.d. W MG powinno się stosować ok. 3-6 zabiegów plazmaferezy (3 x w tyg.; całość leczenia w ciągu 2 tyg.) Skuteczność: Szybka poprawa (po 2. zabiegu) utrzymująca się 4-8 tyg. Zależy od stosowanej metody: najwyższa (70-90% ) przy metodzie podwójnej filtracji i immunoadsorpcyjnej stosowanej co 2-gi dzień i podwójnej filtracji stosowanej codziennie Najwyższa skuteczność w MG bez grasiczaka Przeciwskazania: Posocznica wstrząs
Plazmafereza c.d. Powikłania (<5%): Wynikają głw. z usunięcia osocza i zastąpienia go r-rem albumin: Anemia (z rozcieńczenia)kontrola Zaburzenia krzepliwości (z braku czynników krzepnięcia)kontrola, normalizacja hemostazy do 72 godz. Zaburzenia hemodynamiczne : hipotonia (zbyt szybkie przetoczenie albumin, zawierających aktywator prelkalikreiny), hipowolemiamonitorowanie funkcji życiowych Zaburzenia endokrynologiczne -hipokalcemia (albuminy ubogie w wapń, wiązanie wapnia zjonizowanego przez cytrynian zawarty w płynach konserwujących).kontrola Zaburzenia elektrolitowe kontrola, wyrównywanie Przejściowe nasilenie objawów MG po 1-2 pierwszych zabiegach: usunięcie z surowicy leków cholinergicznych lub steroidów podanie leków po wykonanym zabiegu plazmaferezy tzw. zjawisko z odbicia plazmafereza ma dzialanie i immunosupresyjne i stymulujące uszkodzenie funkcji supresorwych limfocytow T i zwiększenie produkcji immunoglobulin klasy M) Konieczność leczenia immunosupresyjnego od początku zabiegów plazmaferezy (Solu-Medrol 1 g. po wykonanym zabiegu plazmaferezy
Plazmafereza powikłania c.d. Ryzyko zakażeń: Kateteryzacja żył centralnych Zmniejszenie zawartości immunoglobulin Przy podawaniu osocza możliwość przeniesienia czynników infekcyjnych (HBV, HCV, HIV, CMV) Ostra niewydolność oddechowa (uszkodzenie płuc przez przetoczenie osocza zawierającego przeciwciała leukocytarne) Zgon Nagła smierć sercowa Niewydolnść oddechowa Anafilaksja Zator płucny Perforacja dużych naczyń
Immunoglobuliny Pochodzą z mieszaniny surowic uzyskanych z krwi 3-10 tys. dawców b. duże prawdopodobieństwo, iz zawierają przeciwciała antyidiotypowe, rozpoznające poszczególne idiotypy autoprzeciwciał chorego. Produkt końcowy zawiera 95% IgG, 2,5% IgA i śladową ilość IgM. Po raz pierwszy zastosowane w leczeniu MG w 1984 r. (Gajdos pierwsze randomizowane badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo IgG i PE 1997 r.) Wskazania jak do plazmaferezy. Ryzyko przenoszenia zakażenia (wirusy, priony). Dawkowanie: 0,4-2 g/kg m.c./1 cykl X 5 dni Możliwość stosowania terapii podtrzymującej (1 cykl w miesiącu przez 6 mieś.) Powodują 5-krotny wzrost miana IgG w surowicy, utrzymujący się 3-4 tyg.
Poważne powikłania po podaniu IgG i.v. < 10%, wyłącznie u chorych z czynnikami ryzyka: niewydolność nerek, niewydolność krążenia, gammapatie, duże stężenie trójglicerydów, cukrzyca, niedobór IgA
Plazmafereza czy immunoglobuliny? Skuteczność: Brak randomizowanych badań porównawczych; Badania klasy III: Ronager i wsp. 2001 r. (12 pacjentów); Gajdos i wsp. 1997r. 46 IgG, 41 PE) Efekt działania IgG i.v. nieco późniejszy niż PE Czas trwania poprawy zbliżony (4-8 tyg.) Bezpieczeństwo: IgG >= P Cena: IgG=PE Łączenie obu metod: Kontrowersje (PEIgG w szczególnie ciężkich przypadkach) Możliwe IgGPE (Stricker i wsp. 1993)
Leczenie farmakologiczne choroby podstawowej leczenie immunosupresyjne Steroidy Prednizon 1mg/kg. m.c. Cytostatyki Azatipryna Cyklofosfamid Cyklosporyna Metotrexat Mykofenolan mofetylu
Przeciwdziałanie powikłaniom i ich leczenie 1. Karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy 2. Przeciwdziałanie biegunkom (stały infuzyjny wlew dojelitowy, antybiotykoterapia szerokospektralna) 3. Przeciwdziałanie krwawieniu z przewodu pokarmowego 4. Przeciwdziałanie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym (heparyna drobnocząsteczkowa) 5. Przeciwdziałanie zapaleniu płuc (antybiotykoterapia szerokospektralna) 6. Jatrogenna odma (kontrola rtg położenia cewnika) 7. Zaburzenia elektrolitowe (wyrównywanie, nie podawać Mg dożylnie!) 8. Fizjoterapia 9. Leki uspokajające (pramolan; nie podawać benzodiazepin)
Śmiertelność w przełomie miastenicznym: 70% w okresie sprzed respiratora 3-10% obecnie (głw. osoby starsze ze współistniejącymi innymi schorzeniami)
Przełom cholinergiczny Następstwo przedawkowania inhibitorów acetylocholinesterazy Wtórny do nasilania się apokamnozy mięśni przełom mieszany Objawy: Bradykardia Niewyraźne widzenie Szpilkowato wąskie źrenice Ślinotok Poty Wymioty Biegunka Kolkowe bóle brzucha Zwiększenie wydzieliny w oskrzelach Zrywania, kurcze, drżenia mięśni Uczucie lęku Diagnostyka: Podanie 10 mg. Tensilonu lub 1 amp. Polstygminy i.v. w obecności anastezjologa Leczenie: Odstawienie leków IAChE Utrzymanie pozostałych leków Respirator
Diagnostyka różnicowa Jednostka chorobowa Przełom cholinergiczny Stwardnienie zanikowe boczne (SLA) Zespół Guillaina-Barre Botulizm Uszkodzenia pnia mózgu Zatorowość płucna Objawy różnicujące Objawy cholinergiczne (wąskie źrenice, drżenia mięśni) Zaniki mięśni (język, mięśnie krótkie rąk) Postępujące niedowłady kończyn, obwodowy niedowład nn.vii, arefleksja Suchość w ustach i gardle, nieostre widzenie, dwojenie, porażenie źrenic, nudności Objawy ogniskowego uszkodzenia CUN (zespoły naprzemienne) Brak objawów ocznych, brak apokamnozy w badaniu neurologicznym Badania Podanie Tensilonu AChRAB, EMG (język) Badanie PMR, ENG Próba miasteniczna: b.niska odpowiedź mięśniowa M, torowanie. NMR, AChRAB, próba miasteniczna Angio-TK kl. piersiowej, D- dimery, AChRAB, próba miasteniczna, Polstygmina
Dziękuję za uwagę.