MIEJSCE IMMUNOGLOBULIN W LECZENIU CHORÓB OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO. Anna Kamińska

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "MIEJSCE IMMUNOGLOBULIN W LECZENIU CHORÓB OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO. Anna Kamińska"

Bartłomiej Orłowski
6 lat temu
Przeglądów:

1 MIEJSCE IMMUNOGLOBULIN W LECZENIU CHORÓB OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO Anna Kamińska Katedra i Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego II WARSZAWSKIE DNI CHORÓB NERWOWO-MIĘŚNIOWYCH Warszawa, maja 2017

2 Immunoglobuliny Przeciwciała obecne w surowicy krwi i płynach ustrojowych, syntetyzowane przez komórki układu immunologicznego Powstają one w odpowiedzi na stymulację antygenem, w przebiegu odpowiedzi typu humoralnego Pierwotna odpowiedź immunologiczna - ilość wytworzonych przeciwciał spada z czasem - komórki pamięci

3 Preparaty immunoglobulin uzyskiwane są z mieszaniny surowic pochodzących z krwi dawców Immunoglobuliny poddawane są: frakcjonowaniu etanolem oczyszczaniu enzymatycznemu procesom usuwania patogenów stabilizacji przy pomocy wielocukrów i aminokwasów Produkt końcowy zawiera: 95% IgG mniej niż 2,5% IgA śladową ilość IgM

4 Immunoglobulina ludzka do stosowania dożylnego koncentrat przeciwciał o szerokim zakresie swoistości podklasy IgG odpowiadają rozmieszczeniu podklas w osoczu ludzi zdrowych stosowana w stężeniu 10-12%

5 Po dożylnym podaniu Ig w dawce 2 g/kg poziom Ig w surowicy: - wzrasta dwukrotnie po 3 dniach - powraca do poziomu wyjściowego po 3 4 tygodniach W płynie mózgowo-rdzeniowym: - wzrasta dwukrotnie po 3 dniach - powraca do poziomu wyjściowego po tygodniu Półokres trwania IgG wynosi 2 4 tygodnie

6 Przypuszczalny mechanizm działania IvIg w autoimmunologicznych chorobach neurologicznych Immunomodulacja poprzez blokowanie receptora Fc komórek immunokompetentnych Hamowanie patologicznej odpowiedzi immunologicznej poprzez p-ciała antyidiotypowe rozpoznające idiotypy autoprzeciwciał i neutralizujące je Zahamowanie wytwarzania przeciwciał przez limfocyty B poprzez wiązanie się przeciwciał antyidiotypowych z antygenami błony limfocytów B Bezpośredni wpływ na miejsce wiązania przeciwciał w neuronie, nerwie obwodowym, komórce mięśniowej i synapsie nerwowo-mięśniowej Rozpuszczenie krążących kompleksów immunologicznych Bezpośredni wpływ na komórki NK i limfocyty T supresorowe Neutralizowanie antygenów wirusów i bakterii Hamowanie układu dopełniacza poprzez wiązanie z IgG Bezpośrednie wiązanie cytokin

7 NEUROPATIE ZAPALNE Różne nazwy Idiopatyczne Autoimmunizacyjne O podłożu immunologicznym Demielinizacyjne Aksonalne Jednofazowe Nawracające Ruchowe Czuciowe Czuciowo-ruchowe Ostre Przewlekłe

8 NEUROPATIE ZAPALNE Zespół Guillaina-Barrégo (Guillain Barré Syndrome GBS) Przewlekła Zapalna Polineuropatia Demielinizacyjna (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy CIDP) Wieloogniskowa Neuropatia Ruchowa (Multifocal Motor Neuropathy MMN)

9 RÓŻNE RODZAJE IMMUNOTERAPII Kortykosteroidy (po, iv) Leki immunomodulujące Cytostatyki Terapia skojarzona PE IVIg Terapia sekwencyjna (PE+IVIg)

10 Dożylne wlewy immunoglobulin (IVIg) Plazmafereza (PE) są to metody leczenia stosowane w chorobach o podłożu autoimmunologicznym określane mianem immunoterapii krótkotrwałych (short immunotherapies) prowadzące do szybkiej, najczęściej krótkotrwałej poprawy stanu klinicznego

11 IVIg Metoda leczenia po raz pierwszy zastosowana przez Imbacha w 1981r. w przypadku małopłytkowości samoistnej W chorobach nerwowo-mięśniowych o etiologii autoimmunizacyjnej: - W 1984r. zastosowana w miastenii (Fateh-Mogadam i wsp.oraz Gajdos i wsp.) - W 1985 w CIDP ( Vermeulen i wsp.) - W 1988 w GBS (Kleyweg i wsp.) - W 1992 w MMN (Koji i wsp) Dawkowanie 2g/kg m.c. przez 5 dni

12 PE Zastosowana po raz pierwszy w 1963r. w makroglobulinemii Waldenstrӧma (Schwab i Fahey) W chorobach nerwowo-mięśniowych: -w miastenii w 1976r. (Dau et al. ) -w CIDP w 1986 (Dyck et al.) Zabieg polega na oddzieleniu osocza z ew. czynnikami odpowiedzialnymi za wywołanie procesu chorobowego (autoprzeciwciała.kompleksy immunoglobulin, antygeny,cytokiny)od elementów morfotycznych krwi i uzupełnieniu usuniętej objetości osocza płynem zastępczym (albuminy) Wymiana ml osocza/kg mc, 5x, co drugi dzień

13 Porównanie obu metod opiera się na ocenie: przeciwskazań skuteczności bezpieczeństwa możliwych powikłań dostępności kosztów leczenia

14 SKUTECZNOŚĆ LECZENIA GBS PRZY POMOCY IVIg I PE Pierwsza próba zastosowania IVIg w 1988 r. Porównanie skuteczności IVIg i PE (Van der Meche, 1992) Ostateczne potwierdzenie skuteczności IVIg porównywalnej z PE w 1997 r.: Plasma Exchange/ Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group, Lancet 1997 Leczenie należy rozpoczynać wcześnie, w ciągu 2 tygodni od wystąpienia objawów

15 IVIg czy PE? IVIg jest częsciej wybieraną metodą leczenia GBS z powodu: Przeciwskazań do stosowania PE - ciężkie zaburzenia autonomiczne i elektrolitowe - posocznica -trudności w uzyskaniu dostępu naczyniowego -konieczności utrzymania stałego stężenia leków podawanych z powodu innych chorób Łatwości podawania IVIg Niechęci pacjenta do leczenia PE

16 DECYZJA ROZPOCZĘCIA IMMUNOTERAPII (1) Czy każdy pacjent powinien otrzymywać IVIg? Pacjenci z gorszym rokowaniem - z poprzedzającą infekcją C.jejuni - w starszym wieku - z współistniejącymi chorobami -objawami autonomicznymi - gwałtownym pogorszeniem -niewydolnością oddechową Pacjenci z przeciwskazaniami do PE oraz niechęcią do stosowania PE

17 DECYZJA ROZPOCZĘCIA IMMUNOTERAPII (2) Czy czekać na ewentualne pogorszenie? Czy stosować terapię obciążoną działaniami niepożądanymi? Opóźnienie leczenia-gorszy efekt terapeutyczny

18 Zastosowanie IVIg i PE w zespole Guillaina-Barrégo (GBS) PE została wprowadzona do leczenia GBS w 1985r., a IVIg w 1988r. w wielu próbach randomizowanych wykazano podobną skuteczność obu metod zastosowanych w pierwszych 2 tygodniach trwania choroby. zastosowanie IVIg po wykonaniu PE nie zwiększa stopnia poprawy częściej stosowane są IVIg, zwłaszcza u dzieci i u pacjentów z zaburzeniami autonomicznymi

19 Wiele aspektów leczenia GBS pozostaje nierozstrzygniętych Odpowiedź na stosowaną terapię w różnych postaciach GBS Brak danych dotyczących leczenia w łagodniejszych postaciach GBS Nieustalone wskazania do stosowania IVIg w MFS Optymalna liczba IVIg lub PE Czy wskazany jest drugi cykl IVIg we wczesnym okresie choroby

20 Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP) Przewlekły proces demielinizacyjny dotyczący korzeni i nerwów rdzeniowych, splotów i pni nerwowych, nerwów czaszkowych o nieznanej etiologii Czas narastania objawów około 8 tyg (u dorosłych) Nieznane antygeny Odpowiedź humoralna i komórkowa Przeciwciała przeciwko glikoproteinom mieliny anty MAG i gangliozydom anty GM1 oraz białkom przewężeń Ranvier Różne postaci choroby Przebieg rzadziej jednofazowy, częściej z okresami zaostrzeń i remisji

21 TERAPIA CIDP Cel leczenia zależy od okresu choroby w pierwszym-uzyskanie maksymalnej poprawy w fazie przewlekłej zapobieganie nawrotom, ustalenie leczenia podtrzymującego Do 1985 r w leczeniu CIDP stosowano jedynie steroidy Vermeulen w 1985) udowodnił skuteczność IVIg w leczeniu zaawansowanej CIDP, efekt był krótkotrwały W 1986 Dyck wykazał skuteczność PE w CIDP, efekt był przemijający Od tego czasu wybór leku pierwszego rzutu jest arbitralny

22 WYBÓR LECZENIA Najczęściej wybór waha się pomiędzy kortykosteroidami a IVIg IVIg mniej objawów niepożądanych szybsza poprawa CSs dłuższe okresy remisji

23 Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN) Neuropatia obejmująca włókna ruchowe nerwów obwodowych o przebiegu przewlekle postępującym, charakteryzująca się asymetrycznym odsiebnym niedowładem kończyn, występującym w zakresie unerwienia poszczególnych nerwów, blokiem przewodzenia we włóknach ruchowych nn obwodowych oraz obecnością przeciwciał anty-gm1 Dobra odpowiedź na podawanie IVIg przemawia za rozpoznaniem

24 Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN) jedyną terapią zalecaną w MMN jest podawanie IVIg (1992) skuteczność leczenia potwierdza przegląd Cochrane z 2009r. korzystne działanie IVIg występuje u 60-80% efekt IVIg jest krótkotrwały, konieczne jest prowadzenie leczenia podtrzymującego. dawka i częstość wlewów IVIg ustalana jest indywidualnie

25 Skuteczność terapii długoterminowej w MMN Żadne z kryteriów klinicznych, elektrofizjologicznych czy immunologicznych nie miało znaczenia w przewidywaniu efektów podawania IVIg Nie ustalono dotychczas zaleceń co do optymalnej odległości pomiędzy kolejnymi cyklami IVIg wysokości dawki podtrzymującej Stopień poprawy objawów zmniejsza się w miarę długoterminowego leczenia zwyrodnienie aksonalne? Nie ustalono kryteriów ew. zakończenia terapiieasy to start but difficult to stop

26 Przeciwwskazania dostosowania IVIg Wrodzony niedobór IgA skojarzony z obecnością przeciwciał anty IgA Wystąpienie reakcji niepożądanych przy poprzednim stosowaniu IvIg Incydenty zatorowo-zakrzepowe w wywiadzie Nadkrzepliwość

27 Czynniki ryzyka Niewydolność nerek Niewydolność krążenia Unieruchomienie Cukrzyca Wiek?

28 Zalecane postępowanie przed rozpoczęciem leczenia IvIg (1) Ustalenie danych z wywiadu Niewydolność nerek Niewydolność krążenia Poprzednio występujące objawy niepożądane przy leczeniu IvIg Niedobór IgA Cukrzyca Ciąża Migrena

29 Zalecane postępowanie przed rozpoczęciem leczenia IvIg (2) Przeprowadzenie badań laboratoryjnych Badania wydolności nerek Surowica: kreatynina, elektrolity Mocz: białko, cukier OB Morfologia krwi Grupa krwi Próba krzyżowa preparatu Ig z krwią pacjenta Próba ciążowa (dla kobiet w wieku rozrodczym) Poziom IgA i IgG Koagulogram

30 Objawy niepożądane i powikłania stosowania IVIg Dotyczą >10% leczonych pacjentów Objawy łagodne, przemijające, występujące w czasie podawania leku: bóle głowy, nudności, dreszcze, bóle mięśni, tachykardia, wysypka leukopenia Powikłania poważne : reakcja anafilaktyczna u pacjentów z wrodzonym niedoborem IgA, aseptyczne zapalenie opon mózgowych epizody zakrzepowo-zatorowe niedokrwistość hemolityczna ostra niewydolność nerek

31 Objawy niepożądane i powikłania wykonywania PE częstość wynosi ok.5% można je podzielić na: związane z zabiegiem - hemoliza - krwotoki - zaburzenia wodno-elektrolitowe związane z techniką zabiegu - infekcje ogólnoustrojowe - reakcje alergiczne na płyny uzupełniające

32 Miejsce immunoglobulin w leczeniu neuropatii zapalnych IVIg PE CSs CIDP GBS MMN + - -

Podobne dokumenty

Pacjent z odsiebnym niedowładem

Pacjent z odsiebnym niedowładem Beata Szyluk Klinika Neurologii WUM III Warszawskie Dni Chorób Nerwowo-Mięśniowych, 25-26 maja 2018 Pacjent z odsiebnym niedowładem Wypadanie przedmiotów z rąk Trudności