Jacek Huk, Mieczysław Fryczkowski Ocena laparoskopowej operacji sposobem Burcha w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet Katedra i Klinika Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Mieczysław Fryczkowski Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) jest częstym i uciążliwym schorzeniem występującym u 15 do 20% kobiet w wieku 40 70 lat (2, 7). Zgodnie z definicją Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS) jest to stan, w którym bezwiedne moczenie zaburza funkcjonowanie chorego w społeczeństwie lub powoduje trudności w utrzymaniu higieny (2). Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest samoistnym i mimowolnym wyciekaniem moczu przez cewkę, występującym podczas podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego przewyższającego ciśnienie śródcewkowe, bez czynnego udziału wypieracza pęcherza. WNM jest chorobą o złożonej, wielopłaszczyznowej etiologii. Zasadniczymi jej przyczynami są urazy okołoporodowe, liczne, skomplikowane porody, rozległe operacje w obrębie miednicy małej oraz zmiany wsteczne w mięśniach i tkance łącznej miednicy małej, a także zaburzenia hormonalne (hypoestrogenizm) w okresie okołomenopauzalnym. Następstwem powyższych przyczyn jest utrata właściwego podparcia podstawy pęcherza, a w konsekwencji zmiana tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. W codziennej praktyce lekarskiej rozróżnia się trzy stopnie nasilenia wysiłkowego nietrzymania moczu. W I stopniu stosujemy głównie leczenie zachowawcze (farmakoterapię, kinezyterapię). Natomiast II i III stopień nasilenia WNM wymaga najczęściej leczenia chirurgicznego, którego celem jest przywrócenie prawidłowego, załonowego połączenia cewkowo-pęcherzowego (2, 4, 19). Istnieje ponad sto opisywanych technik operacyjnych. Różnorodność i mnogość sposobów chirurgicznego leczenia WNM świadczy o ciągłym poszukiwaniu najskuteczniejszego postępowania, zwanego popularnie złotym standardem. W ostatnim dziesięcioleciu, wraz z rozwojem chirurgii laparoskopowej, pojawiły się nowe techniki przezotrzewnowej i przedotrzewnowej kolpouretrosuspensji (3, 11, 13). Pierwszy tego typu zabieg wykonali w 1991 roku Schessler i Vancaille, kilka miesięcy później Liu i Paek zaprezentowali przezotrzewnową kolpouretrosuspensję techniką Burcha (1, 8). W roku 1993 po raz pierwszy Ou i Presthus wykonali laparoskopową kolpouretrosuspensję za pomocą dwóch taśm polipropylenowych (14). 203
Obecnie w wielu ośrodkach stosowane są z równym powodzeniem obie techniki przezotrzewnowej i przedotrzewnowej kolpouretrosuspensji sposobem Burcha (3, 4, 5, 9, 11, 13, 16, 18 ). Materiał i metodyka W okresie od stycznia 1996 do marca 1999 roku w Klinice Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu wykonano laparoskopową kolpouretrosuspensję z dostępu przezotrzewnowego u 48 kobiet z II i III stopniem nasilenia WNM. Wiek chorych wynosił od 38 do 69 lat (średnio 55, 8). Spośród operowanych kobiet 26 (54,2%) rodziło dwukrotnie lub więcej, 16 (33,3%) jedynie raz, a 6 (12,5%) nie rodziło. U 19 (39,6%) pacjentek wykonano wcześniej operacje ginekologiczne, u 11 (22,9%) operacje usunięcia macicy, a u 8 (16,6%) plastykę przednią i tylną pochwy. Wszystkie pacjentki przed operacją były poddane były próbie leczenia zachowawczego. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu testu Chi 2 z poprawką Yatesa. Rozpoznanie choroby oraz kwalifikację do leczenia chirurgicznego oparto na wywiadzie, dodatniej próbie kaszlowej Bonneya oraz braku poprawy po farmakologicznym leczeniu. U wszystkich pacjentek wykonano cystokopię oraz ureterocystografię mikcyjną i spoczynkową z oceną tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. Badanie sonograficzne przeprowadzono sondą 3,5 i 7,0 MHz aparatem Logig 400 MB firmy GE. Dokonano oceny narządów jamy brzusznej i miednicy małej, ze szczególnym uwzględnieniem stopnia i kierunku przemieszczania się pęcherza moczowego oraz cewki moczowej w czasie mikcji w stosunku do spojenia łonowego. U wszystkich chorych przeprowadzono badanie uroflowmetryczne. U 12 (25%) chorych z podejrzeniem zaburzeń neurogennych pęcherza lub nietrzymania moczu z powodu parć naglących wykonano pełne badanie urodynamiczne (uroflowmetrię, cystometrię, profilometrię, elektromiografię). Wszystkie pacjentki poddano pełnemu badaniu ginekologicznemu i neurologicznemu. Przeprowadzono konsultację internistyczną kwalifikującą do leczenia operacyjnego w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Okres obserwacji po operacji wynosił od 6 do 12 miesięcy (średnio 12,5 miesiąca). Wszystkie pacjentki w trakcie operacji były ułożone w pozycji ginekologicznej, która pozwala operować zarówno w obrębie krocza, jak i okolicy nadłonowej. Do pęcherza moczowego wprowadzano cewnik Foleya 18Ch. Po przygotowaniu pola operacyjnego i wprowadzeniu igły Veressa w okolicy pępka wytwarzano odmę otrzewnową uzyskując ciśnienie robocze 12-13 mmhg. Wprowadzano trzy troakary, każdy o średnicy 10 mm, pierwszy dla optyki w linii środkowej ciała, poniżej pępka. Dwa pozostałe, pod kontrolą wzroku, po obu stronach 204
w jednej trzeciej górnej linii łączącej pępek z kolcem biodrowym przednim, górnym. Po inspekcji jamy otrzewnowej cięciem na wysokości jednego centymetra poniżej spojenia łonowego, w linii środkowej ciała otwierano przestrzeń Retziusa. Następnie preparowano i oczyszczano gałęzie kości łonowych i wiązadła Coopera, a po nich przednio-boczne ściany pochwy. Obustronnego uniesienia przedniego sklepienia pochwy dokonywano stosując dwa glikopropylenowe paski (mesh) długości 7-8 cm i szerokości 1,5-2 cm. Dośrodkowy koniec paska klipsowano (metalowe zszywki) do powięzi pochwowej w sąsiedztwie szyi pęcherza, obwodowy zaś przytwierdzano pod napięciem do więzadeł Coopera symetrycznie po obu stronach. Przestrzeń Retziusa zamykano szwem ciągłym za pomocą ekstrakorporalnego węzła Redera lub wewnątrzustrojowo przy użyciu endo-sticha. Wyniki Dokonano oceny skuteczności laparoskopowej kolposuspensji w kontrolnych badaniach pooperacyjnch w 3, 6, i 12 miesiącu po operacji. Wczesna skuteczność po 3 miesiącach wynosiła 91,7 % u 44 operowanych, a po 6 miesiącach 89,6 % u 43 pacjentek. U jednej pacjentki wskutek zakażenia dróg moczowych pojawiło się przejściowe gubienie moczu. Skuteczność laparoskopowej kolposuspensji po 12 miesiącach obserwacji wynosiła 79,2 % u 38 pacjentek. Poddano analizie efektywność operacji w zależności od wieku operowanych kobiet. W I grupie było 27 chorych w wieku 39 50 lat, w II grupie 21 pacjentek w wieku 51 69 lat, wśród nich u 11 (52,4%) zastosowano sześciomiesięczną, hormonalną (estrogeny) terapię zastępczą. Skuteczność operacji w 3, 6, 12 miesiącu obserwacji wynosiła w I grupie odpowiednio 92,6%, 92,6%, 88,9%, natomiast w II grupie odpowiednio 90,6%, 85,7%, 66,7%. Oceniano efektywność laparoskopowego leczenia WNM po 12. miesiącach u kobiet po menopauzie w zależności od jednoczesnego zastosowania po operacji uzupełniającej hormonoterapii. W grupie 11 pacjentek leczonych preparatami estrogenowymi skuteczność wynosiła 81,8% (u 9 chorych), natomiast w grupie 10 kobiet, u których nie stosowano dodatkowego leczenia hormonalnego, efektywność wynosiła 50% (u 5 pacjentek). Stwierdzono statystycznie znamiennie mniejszą skuteczność operacyjnego leczenia WNM w grupie pacjentek starszych (II grupa) (p<0,05), natomiast efektywność operacji wśród kobiet z tej grupy, u których dodatkowo zastosowano hormonoterapię zastępczą, była zdecydowanie większa w przeciwieństwie do pozostałych kobiet po menopauzie (p< 0,05). Laparoskopową kolposuspensję zastosowano u 21 (56,2%) chorych z II stopniem oraz u 27 (56,2%) pacjentek z III stopniem nasilenia WNM. Oceniano dobry efekt operacji w zależności od stopnia zaawansowania WNM w 3, 6, i 12 miesiącu obserwacji. U pacjentek z II stopniem WNM uzyskano odpowiednio 90,5%, 90,5% 205
i 80,9% dobrych wyników, natomiast u pacjentek z III stopniem nasilenia choroby odpowiednio 92,6%, 88,9% i 77,8%. Nie stwierdzono statystycznej różnicy w skuteczności laparoskopowej kolposuspensji w zależności od stopnia nasilenia WNM (p>0,05). U 26 pacjentek rodzących dwa lub więcej razy skuteczność operacji po 6 miesiącach obserwacji, w zależności od liczby przebytych wcześniej porodów, wynosiła 88,5%. U 16 kobiet, które przebyły jeden poród była ona na poziomie 93,7%, natomiast u 6., które nie rodziły, wynosiła 83,4%. Nie było statystycznej różnicy w efektywności leczenia operacyjnego WNM w zależności od liczby przebytych porodów (p>0,05). Przebyte wcześniej operacje wycięcia macicy i plastyka pochwy nie miały wpływu na skuteczność operacyjnego leczenia WNM. Średni czas operacji wynosił 60 minut (od 45 do 120 minut). Średni czas pobytu w klinice to 3,2 dnia (od 2 do 5 dni ). Zaobserwowano jedynie dwa powikłania pooperacyjne. U jednej chorej wystąpiła pooperacyjna atonia jelit trwająca 5 dni, a u drugiej porażenie splotu ramiennego jako wynik błędnego ułożenia chorej przez anestezjologa. Żadna chora nie wymagała podawania krwi, a średnia jej utrata wynosiła 30 mililitrów. W trakcie zabiegu przezotrzewnowej, laparoskopowej kolposuspensji u 3 (6,25% ) kobiet rozpoznano inne schorzenia jamy otrzewnowej, wymagające również interwencji chirurgicznej. U jednej chorej wykonano jednoczasowo wraz z zabiegiem zasadniczym, usunięcie pęcherzyka żółciowego, a u dwóch usunięcie wyrostka robaczkowego. Omówienie Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet jest schorzeniem o złożonej, wielopłaszczyznowej etiologii. Prawidłowe rozpoznanie rodzaju nietrzymania moczu, warunkujące wysoką skuteczność leczenia operacyjnego, wymaga kompleksowego badania ginekologicznego, urologicznego i neurologicznego uzupełnionych o diagnostykę radiologiczną i urodynamiczną (1, 2, 20, 23). Podobnie jak Bates i Jarwis, rozróżniamy nieotrzymanie moczu pierwotne wynikające z uszkodzenia mechanizmu zwieracza i wtórne, w którym czynność zwieracza jest zachowana. Jedynie ta druga postać kwalifikuje się do korekty chirurgicznej, po której należy oczekiwać pełnego efektu kontynencji (1, 2, 3, 6, 9, 12, 19). Wysiłkowe nietrzymanie moczu powinno być postrzegane jako szerszy i niebagatelny problem społeczny, ponieważ uniemożliwia pacjentkom prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie, wpływa ujemnie na ich samopoczucie i stan psychiczny. Wprowadzona w ostatnich latach laparoskopowa metoda kolpoureterosuspensji stwarza nowe nadzieje na szybszą poprawę warunków życia tych kobiet (10, 11, 13, 15, 16, 17, 21). 206
Uzyskana przez nas skuteczność operacji 91,7% po 3 i 79,2% po 12 miesiącach jest porównywalna z wynikami innych autorów. Lobel i Davis uzyskali podobną efektywność 89% po 3 i 86% po 12 miesiącach oraz 68,6% po 34 miesiącach obserwacji (9). Podobne wyniki podają Mutlu i Kozado 93% po 3 i 81% po 12 miesiącach (11). Autorzy Nitahara i Tanagho w swojej kilkuletniej analizie skuteczności laparoskopowego leczenia WNM uzyskali, średnio po 6,9 roku obserwacji, 69% dobrych wyników (12). Przedstawione dane porównawcze są zachęcające i świadczą o dużej skuteczności laparoskopowej kolpouretrosuspensji sposobem Burcha w leczeniu WNM u kobiet. W grupie pacjentek starszych (II grupa) w porównaniu z grupą młodszych (I grupa) uzyskano znamiennie gorsze wyniki. Podobne spostrzeżenia podają Liapis i Papoulias oraz Tomialowicz i Florjański (7, 22). Efektywność operacji w grupie pacjentek starszych, u których zastosowano dodatkowo po operacji hormonalną terapię zastępczą, była o ponad 30% większa w stosunku do pozostałych kobiet w tej grupie. Dowodzi to złożonego mechanizmu anatomiczno-czynnościowego i hormonalnego tego schorzenia i jest jednocześnie wskazaniem do stosowania uzupełniającej leczenie operacyjne, hormonalnej terapii zastępczej (2, 7, 19). Podobnie jak Gaur, Ross i Miękoś uważamy, że stopień zaawansowania WNM nie ma wpływu na wczesną skuteczność laparoskopowej kolpouretrosuspensji (4, 13, 19). Przebyte wcześniej operacje oraz liczba porodów nie miały większego wpływu na efektywność leczenia WNM, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów (3, 6, 10, 16). Zastosowanie chirurgii laparoskopowej w leczeniu WNM pozwala, w stosunku do operacji otwartych, uzyskać porównywalne, a nawet lepsze wyniki wczesne (10, 15, 17, 18, 21). Obecnie są powszechnie stosowane dwie techniki laparoskopowej kolposuspensji jedna z przezotrzewnowego, a druga z przedotrzewnowego dostępu. Obie pozwalają uzyskać porównywalne wyniki (3, 4, 13, 16, 17, 19). Wykorzystanie dostępu przezotrzewnowego pozwala na utrzymanie chirurgicznej zasady możliwości rozpoznania i jednoczasowego leczenia innych aktualnych schorzeń jamy brzusznej (3, 16, 17, 19, 21). Wnioski 1. Zastosowanie laparoskopowej kolpoureterosuspensji metodą Burcha z dostępu przezotrzewnowego pozwala uzyskać wczesną wysoką skuteczność leczenia WNM, która spada wyraźnie po roku obserwacji. 2. Stopień nasilenia choroby oraz przebyte wcześniej operacje i liczba porodów nie miały wpływu na odsetek dobrych wyników laparoskopowego leczenia WNM. 3. Skuteczność operacji była statystycznie znamiennie gorsza u pacjentek starszych (II grupa), u których nie stosowano po operacji hormonalnej terapii zastępczej. 207
4. Operacja laparoskopowa metodą Burcha jest procedurą mało inwazyjną, w przeciwieństwie do operacji otwartej, skraca czas pobytu w szpitalu i pozwala na wczesny powrót pacjentki do aktywności życiowej. Piśmiennictwo 1. Abala D. M., Schessler W., Vancaille T. T.: Laparoscopic bladder neck suspension. J. Endourol. 1992, 6, 137-2. 2. Bates P.: First raport of the stendarization of terminology of lower urinary tract function. Br. J. Urol., 1976, 48, 39-42. 3. Cooper M. J., Cario G., Lam A., Carlton M.: A review of results in a series of 113 laparoscopic colposuspensions. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 1996, 36 (1), 44-8. 4. Gaur D. D.: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use new device. J. Urol., 1993, 148, 1137-1139. 5. Jacome E. G., Tutera G., Mottox F. T.: Laparoscopic Burch uretropexy in private clinical practice. J. Am. Assoc. Gynecol.-Laparos. 1999 6, (1), 39-44. 6. Jarvis G. J.: Surgery for qenuine stress incontinence. Br. J. Obst. Gynec. 1994, 101, 371-374. 7. Liapis A., Papoulias J., Chryssicopoulos A., Creatsas G.: Results of the colposuspension operation in pre and postmenopausal incontinent women. Maturitas 1998, 30, 31, 69-75. 8. Liu C.Y., Paek W.: Laparoscopic retropubic colposuspension (Burch procedure). A review of 58 cases. J. Reprod. Med., 1993, 38, 526-29. 9. Lobel R. W., Davis G. D.: Long term results of laparoscopic Burch urethropexy. J. Am. Assoc. Gynecol.- Laparoscopic 1997, 4, 341-345. 10. Miannay E., Casson M., Lanvin D., Querlen D., Crepin G.: Comparison of open and laparoscopic colposuspension for treatment of stress urinary incontinence. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998, 79, (2), 159-66. 11. Mutlu N., Kozado M., Culha M., Merder E.: Burch bladder neck colposuspension comparison of early and late results. Mater-Med.-Pol. 1997, 29, 8-10. 12. Nitahara K. S., Aboseif S., Tanagho E.A.: Long term results of colpocystouretropexy for persistent or reccurent stress urinary incontinence. J. Urol. 1999, 162, (1), 138-41. 13. Otulski M., Miękoś E., Brocki M.: Extraperitoneal laparoscopic colpourethrosuspension for the treatment of stress incontinence. J. Endourol. 1995, 9, 71-73. 14. Ou C. S., Presthus J., Beadle E.: Laparoscopic bladder neck suspension using hernia mesh and surgical staples. J. Laparoendosc. Surg.1993, 3 (6), 563-66. 15. Polascik T. J., Moore R. G., Rosenberg M. T., Kavoussi L. R.: Comparison of laparoscopic and open retropubic uretropexy for treatment of stress urinary incontinence. Urology 1995, 45, (4), 647-52. 16. Papasakelariou C., Papasakelariou B.: Laparoscopic bladder neck suspension. J. Am. Assoc. Gynecol.- Laparosc. 1997, 4, (2), 185-89. 208
17. Radomski S. B. Herschorn S.: Laparoscopic Burch bladder neck suspension; early results. J. Urol. 1996, 155(2), 515-518. 18. Rechberger T., Huzior L.: Operacja Burcha w modyfikacji laparoskopowej jako alternatywna metoda operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Gin. Pol. 1997, 68, (4), 213-19. 19. Ross J.: Two techniques of laparoscopic Burch repair for stress incontinence. A prospective randomized study. 24 th Annual Meeting of the AA of Gynecologic Laparoscopists Orlando USA 6-12 XI 1995. 20. Ross J. W.: Multichannel urodynamic evaluation of laparoscopic Burch colposuspension for genuine stress incontinence. Obstet-Gynecol. 1998, 91 (1), 55-9. 21. Su T. H., Wang K. G., Hsu C.Y., Wei H. J., Hong B. K.: Prospective comparison of laparoscopic and traditional colposuspensions in the treatment of genuine stress incontinence. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1997, 76, (6), 576-82. 22. Tomialowicz M., Florjański J., Zimmer M., Klosek A.: Results of surgical treatment of urinary stress incontinence women. Gin. Pol. 1999, 70, (3), 141-6. 23. Vierhout M. E., Hol M.: Vaginal ultrasound studies before and after successful colposuspension and in continent controls. Act. Obstet. Gynecol. Scand. 1998, 77, (1), 101-4. 209