Ocena porównawcza metod operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet

Transkrypt

1 Zbigniew Trzepizur, Eugeniusz Miękoś Ocena porównawcza metod operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet Klinika Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Eugeniusz Miękoś Od wielu lat w Klinice Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) u kobiet wykonuje się zabiegi operacyjne metodami Michona i Pereyra-Stameya. Od 1995 roku w wybranych przypadkach wykonuje się zabiegi laparoskopowe metodą przedotrzewnowej kolpouretrosuspensji metodą Ou. Cele pracy 1. Ocena wyników leczenia operacyjnego WNM u kobiet poddanych zabiegom w Klinice Urologii ICh WAM w latach Porównanie wymienionych metod operacyjnych za pomocą najnowszych metod diagnostyki urologicznej na podstawie oceny: skuteczności leczenia częstości występowania i rodzaju powikłań śród- i pooperacyjnych czasu przeprowadzenia operacji czasu pobytu chorych w szpitalu. Materiał i metody W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi w okresie od 1965 roku do czerwca 1999 roku z powodu WNM operowano 224 kobiety w wieku od 29 do 78 lat. Najliczniejszą grupę stanowiły chore w przedziale wiekowym od 51 do 60 lat. Czas trwania choroby wynosił od roku do 20 lat i więcej. U 151 kobiet stwierdzono WNM II stopnia, a u 73 WNM III stopnia. U 31 (13,83%) kobiet w wywiadzie zgłoszono wykonane cięcie cesarskie, 18 (8,03%) rodziło drogami natury za pomocą kleszczy, 43 (19,19%) kobiety miały wcześniej wykonaną plastykę przedniej lub przedniej i tylnej ściany pochwy, jedna (0,67%) chora miała wcześniej wykonaną operację sposobem Ou, dwie (1,34%) wcześniej operowano sposobem Pereyra-Stameya. 153 (68,3%) kobiety leczono wcześniej farmakologicznie. Operacja Michona technika zabiegu Oryginalna metoda Michona (12) polega na postępowaniu dwuetapowym. W pierwszym etapie, po nacięciu przedniej ściany pochwy, od strony pochwy wykonuje się na tępo tunele obok cewki moczowej w kierunku przestrzeni pozałono- 221

2 wej. W tunele wprowadza się dren gumowy w kształcie litery U, a następnie zszywa brzegi rany pochwy. W drugim etapie z cięcia nadłonowego dociera się do przestrzeni pozałonowej i po wypreparowaniu płatka powięzi mięśnia prostego brzucha przyszywa się jego wolny koniec do jednego z końców wprowadzonego drenu gumowego, za drugi zaś pociąga się, przeprowadzając w ten sposób płatek powięziowy pod cewką moczową, aby go umocować do powłok brzusznych. W naszej Klinice zabieg ten wykonują jednocześnie dwa zespoły operacyjne. Zamiast drenu gumowego używamy nici deksonowych. W razie konieczności wykonujemy plastykę przedniej i tylnej ściany pochwy. Po zabiegu w pęcherzu moczowym pozostawia się na ok. 6-7 dni cewnik Foleya nr 16 char. Operacja Pereyra-Stameya technika zabiegu Chora leży na stole operacyjnym w pozycji ginekologicznej. Po odkażeniu okolicy krocza i pochwy oraz podbrzusza zakłada się szwy rozwierające wargi sromowe większe. Do pęcherza moczowego zakłada cewnik Foleya nr 20 char, aby całkowicie opróżnić pęcherz z zalegającego moczu. Cewnik wskazuje przebieg cewki moczowej i jest wyraźnie wyczuwalny przez śluzówkę przedniej ściany pochwy. Po obu stronach cewki moczowej w odległościach ok. 3 cm od przedsionka pochwy dokonuje się podłużnych nacięć przedniej ściany pochwy długości ok. 1,5-2,0 cm. Drugi zespół operacyjny w tym samym czasie dokonuje dwóch nacięć skóry i tkanki podskórnej tuż powyżej spojenia łonowego, na przestrzeni ok. 3 cm i ok. 2,5-3 cm od linii pośrodkowej ciała po obu stronach. Między prawą raną nad spojeniem łonowym a prawą raną na przedniej ścianie pochwy, tuż poza spojeniem łonowym przeprowadza się specjalnie skonstruowaną długą igłę Pereyra (17) z otworem na końcu (ryc. 1). Ryc. 1. Schemat operacji Pereyra-Stameya 222

3 Niewchłanialną nić prolen-1 przeprowadza się pomiędzy sklepieniem pochwy i okolicą nadłonową. Następnie na część pochwową i ponadłonową nawleka się nitki, podkładkę z protezy naczyniowej (nasza modyfikacja) długości ok. 2 cm. Powtórnie wkuwa się igłę pomiędzy prawą ranę nad spojeniem łonowym i prawą ranę na przedniej ścianie pochwy. Drugi koniec nici prolenowej przeprowadza się od pochwy do okolicy nadłonowej. Identyczny manewr przeprowadza się po stronie lewej. Następnie z pęcherza moczowego usuwa się cewnik i wykonuje się cystoskopię w celu stwierdzenia, czy przewleczone nici z prolenu nie przechodzą przez światło pęcherza moczowego. Gdy nie stwierdza się kolizji powyżej założonych szwów typu lejce ze ścianami pęcherza moczowego, zakłada się do niego ponownie cewnik Foleya nr 20 char. Następnie dokonuje się ponadpowięziowego wiązania końców nitek prolenowych na podkładkach z protezy naczyniowej w ranach nad spojeniem łonowym, pod takim napięciem, aby cewka moczowa była wyraźnie podciągnięta ku górze i tyłowi. Podkładki naczyniowe znajdujące się w okolicy okołocewkowej i nad spojeniem łonowym zapobiegają przecięciu poprzez nić prolenową tkanek tych okolic i przywróceniu cewce moczowej jej poprzedniego położenia. Gdy zdarzy się, że nić prolenowa przechodzi przez światło pęcherza moczowego, usuwa się ją i powyżej opisany manewr wykonuje się ponownie. Na koniec na rany przedniej ściany pochwy zakłada się pojedyncze szwy węzełkowe z katgutu, a na rany skóry okolicy nadłonowej szwy nylonowe. Do pochwy zakłada się na dobę tampon uciskowy. Chora na drugi dzień po operacji jest uruchamiana. Cewnik z pęcherza moczowego usuwa się po ok. 5-7 dniach. Laparoskopowakolpouretrosuspensja metodą OU technika zabiegu Chora w znieczuleniu ogólnym, ułożona w pozycji ginekologicznej, która pozwala operować zarówno w obrębie krocza, jak i okolicy nadłonowej. Do pęcherza moczowego wprowadza się cewnik Foleya nr 16 char. Po przygotowaniu pola operacyjnego nacina się poprzecznie skórę w linii pośrodkowej ciała, dwa palce poniżej pępka, na długości 3 cm, oraz pochewkę mięśnia prostego brzucha (13, 14, 15). Włókna mięśniowe rozwarstwia się palcem do powięzi poprzecznej brzucha w kierunku spojenia łonowego. Do powstałej przestrzeni wprowadza się przyrząd Gaura, do którego w powolnym wlewie podaje się 1000 ml soli fizjologicznej (ryc. 2). W niektórych przypadkach stosuje się balon disektor firmy Auto-Suture. Po uzyskaniu przestrzeni roboczej podaje się sól fizjologiczną, a przyrząd usuwa. Do przestrzeni wprowadza się troakar 12 mm (ryc. 3). W celu zapewnienia szczelności wokół troakaru na pochewkę mięśnia prostego brzucha zakłada się szew kapciuchowy. Przez tubus troakara wprowadza się optykę po uprzednim podłączeniu dopływu CO 2. Prędkość podawania CO 2 223

4 wynosi ok. 6 l/min. Ciśnienie osiągnięte w przestrzeni przedotrzewnowej ma być rzędu 8-12 mmhg. Ryc. 2. Przygotowanie przestrzeni roboczej za pomocą przyrządu Gaura Ryc. 3. Miejsca wprowadzenia troakarów Następnie pod kontrolą optyki do przestrzeni przedotrzewnowej wprowadza się dwa troakary (12 i 5 mm). Pierwszy umieszcza się w punkcie Mc Burneya, drugi 4 cm powyżej spojenia łonowego w linii sutkowej lewej. Nożyczkami z koagulacją preparuje się okolicę szyi pęcherza i więzadeł łonowych. Asystent unosi ku górze sklepienie pochwy, cewkę moczową i szyję pęcherza moczowego, zmieniając w ten sposób kąt cewkowo-pęcherzowy. Dwa płatki długości 6 cm i szerokości 1,5 cm mocuje się końcem dośrodkowym do przedniej ściany pochwy 3 zszywkami w sąsiedztwie szyi pęcherza. Obwodowy koniec płatka pod napięciem przymocowuje się do więzadła łonowego za pomocą 3-4 zszywek (ryc. 4). Ryc. 4. Schemat obrazujący stosunki anatomiczne operowanej okolicy Te same czynności powtarza się po stronie przeciwnej. Jest to najważniejszy moment operacji. Obowiązuje kontrola hemostazy. W operowanej okolicy pozostawia się dren Redona, wyprowadzony na zewnątrz przez troakar umieszczony w punkcie Mc Burneya. Dren usuwa się po 24 godzinach. Zszycie pochewki mięśnia prostego brzucha i zbliżenie brzegów skóry plastrem Steri-Strip kończy zabieg 224

5 operacyjny. Chore uruchamia się w pierwszej dobie po zabiegu. Cewnik w pęcherzu moczowym pozostawia się przez 5 dni. Czas trwania zabiegu wynosi ok. 60 minut. Kwalifikowanie chorych do leczenia operacyjnego U wszystkich kobiet kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego przeprowadzono dokładną diagnostykę urologiczną-giekologiczną i neurologiczną (9, 16, 23). Wykonywano następujące badania: 1) badanie podmiotowe, w tym kwestionariusz do oceny WNM oraz 5-dniowa karta mikcyjna; 2) badanie przedmiotowe; 3) badania laboratoryjne, obejmujące morfologię krwi, analizę moczu (badanie ogólne i posiew); 4) badania urodynamiczne: profilometrię cewkową, cystometrię, uroflowmetrię, elektromiografię; 5) badania ultrasonograficzne: przezpowłokowe oraz przezpochwowe; 6) badania radiologiczne: cystouretrografię mikcyjną i spoczynkową; 7) cystoskopię z następową próbą kaszlową oraz próbą Marshalla-Bonneya; 8) godzinny test wkładkowy wg ICS. Badania powinny obejmować dokładnie zebrany wywiad, badanie kliniczne: radiologiczne, ultrasonograficzne, oraz odpowiednie badania urodynamiczne. Wszystkie chore powinny mieć założoną 5-dniową kartę mikcyjną oraz wykonany godzinny test wkładkowy. W naszej Klinice wszystkie chore przed zabiegiem konsultowane były ginekologicznie i neurologicznie oraz wypełniały kwestionariusz do oceny WNM, opracowany przez R. Gaudenza z Uniwersyteckiej Kliniki Ginekologii Szpitala Kantonalnego w Bazylei. Wyniki badań Badaniami objęto 244 kobiety zakwalifikowane do leczenia operacyjnego z powodu WNM. Wykonywano 3 typy zabiegów chirurgicznych: sposobem Michona, Pereyra- Stameya i Ou (tab. 1). Tabela 1.Typy zabiegów operacyjnych wykonywanych w Klinice Urologii ICH WAM w Łodzi w leczeniu WNM u kobiet w latach L.p Razem Rodzaj zabiegu Operacja Michona Operacja Pereyra-Stameya Laparoskopowa kolpouretrosuspensja m. Ou Liczba %

6 W tabeli 2 zestawiono chore z WNM w zależności od wieku i czasu trwania choroby. W badanej grupie najwięcej pacjentek znajdowało się w przedziale wiekowym lat (44,26%). Czas trwania choroby u 72 (29,5%) kobiet wynosił mniej niż 2 lata, u 88 (36,06%) kobiet od 2 do 5 lat, u 45 (18,47%) kobiet od 6 do10 lat, u 29 (11,88%) kobiet od 11 do 20 lat, u 10 (4,09%) kobiet ponad 20 lat. Tabela 2.Zestawienie chorych uwzględniające ich wiek i czas trwania choroby Wiek chorych Liczba Czas trwania choroby (lata) (lata) pacjentek < > 20 < > Razem % , , W grupie chorych operowanych sposobem Michona spośród 53 pacjentek 21( 39,6%) znajdowało się w przedziale wiekowym ponad 60 lat, następną grupę 13 kobiet (24,52%) stanowiły chore w przedziale wiekowym lat, w przedziale wiekowym było 10 kobiet (18,46%). Najwięcej pacjentek zgłaszało czas trwania choroby od 2 do 5 lat, grupa ta liczyła 17 chorych (32,07%). Sposobem Pereyra-Stameya operowanych było 69 pacjentek, w tym najliczniejszą grupę (27 osób, 39,13%) stanowiły chore między 50. a 60. rokiem życia, 23 kobiety (33,33%) były po 60. roku życia, w przedziale wiekowym lat było 17 pacjentek (24,63%), w przedziale wiekowym poniżej 30 lat była jedna chora (1,44%), w przedziale wiekowym lat była także tylko jedna chora. 26 chorych (37,68%) zgłaszało dolegliwości trwające do 2 lat. Wśród 122 pacjentek operowanych sposobem Ou przeważały chore w wieku lat, było ich 72 i stanowiły 59,01% wszystkich operowanych tym sposobem. W wieku ponad 60 lat były 42 (34,42%) kobiety, 8 (6,57%) było w przedziale wiekowym lat. Najliczniejsza grupa 54 (44,26%) kobiety, zgłaszała czas trwania choroby od 2 do 5 lat. Stopień zaawansowania choroby, liczbę chorych w poszczególnych grupach, średni wiek pacjentek, ich przeszłość położniczą oraz średni czas trwania choroby 226

7 zestawiono w tabeli 3. Najliczniejszą grupę stanowiły pacjentki z II stopniem WNM, było ich 137 ( 56,14%), u pozostałych 107 chorych (43,86%) stwierdzono III stopień nasilenia choroby. W miarę wzrostu stopnia zaawansowania choroby rosła średnia wieku oraz czas trwania choroby. Z grupy 53 kobiet leczonych sposobem Michona u 12 (22,64%) stwierdzono II stopień WNM, u pozostałych 41 (77,36%) stwierdzono III stopień nasilenia choroby. W grupie kobiet z II stopniem WNM ciążę stwierdzono 37 razy, z czego 29 razy zakończyła się ona porodem, 8 razy ciąża zakończyła się poronieniem, w tym 3-krotnie poronieniem sztucznym. Wśród kobiet z III stopniem WNM ciążę stwierdzono u 102 pacjentek, w 88 przypadkach ciąża zakończyła się porodem, poronienie wystąpiło w 14 przypadkach. Wśród 69 kobiet leczonych sposobem Pereyra-Stameya u 41 (59,42%) stwierdzono II stopień WNM, natomiast u 28 (40,58%) III stopień nasilenia choroby. W grupie chorych z II stopniem WNM ciążę stwierdzono 98 razy, z czego porody odbyły się 87 razy, w pozostałych 11 przypadkach wystąpiło poronienie. Charakterystykę kobiet operowanych sposobem Ou zestawiono w tabeli 3c. Wśród 122 kobiet u 84 ( 68,85%) stwierdzono II stopień WNM, u 38 (31,15%) III stopień nasilenia choroby. W grupie chorych z II stopniem WNM ciążę stwierdzono 109 razy, z czego 98 zakończyło się porodem. U kobiet z III stopniem nasilenia choroby ciążę stwierdzono 94 razy, z czego w 81 przypadkach zakończyła się ona porodem. W pozostałych przypadkach wystąpiło poronienie sztuczne (4 przypadki) lub samoistne (9 przypadków). W grupie 137 kobiet, u których stwierdzono II stopień WNM, 99 (72,26%) wykonywało pracę fizyczną, 23 (16,78%) pracę umysłową, 15 (10,96%) nie pracowało. W grupie kobiet z III stopniem nasilenia choroby 65 (60,74%) pracowało fizycznie, 34 (31,77%) umysłowo, a 8 (7,49%) nie pracowało. Łącznie pracownice fizyczne stanowiły najliczniejszą grupę 164 kobiety (67,21%), mniej liczną pracownice umysłowe 57 (23,26%), a najmniejszą kobiety niepracujące 23 (9,53%). W grupie 244 kobiet u 21 (14,09%) wykonano wcześniej plastykę przedniej ściany pochwy, u 16 (10,73%) chorych kobiet wykonano plastykę przedniej i tylnej ściany pochwy, u 2 (1,34%) operację WNM sposobem Pereyra-Stameya, u jednej (0,67%) operację WNM sposobem Ou, u 11 (7,38%) usunięcie narządu rodnego, u 11 (7,38%) wycięcie mięśniaka macicy, u 5 (3,35%) wycięcie torbieli jajnika, u 48 (32,26%) usunięcie ciąży, u 9 (6,04%) wycięcie wyrostka robaczkowego, u 3 (2,01%) operację tarczycy, u 13 (8,72%) wycięcie pęcherzyka żółciowego, u 2 (1,34%) chorych operację przepukliny pachwinowej, u 3 (2,01%) usunięcie złogu z nerki, u 4 (2,68%) plastykę przejścia miedniczkowo-moczowodowego. Łącznie wykonano 149 zabiegów operacyjnych. Największą grupę stanowiły zabiegi ginekologiczne 115 (77,18%). 227

8 W badaniach custouretrograficznych stwierdzono dużą ruchomość połączenia cewkowo-pęcherzowego, odchylenie osi cewki moczowej od wewnętrznej powierzchni spojenia łonowego i zanik tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. Po operacji Pereyra-Stameya chore przebywały w szpitalu średnio 6,3 dnia, po operacji Michona 8,7 dnia, natomiast po operacji metodą Ou tylko 5,1 dnia. Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe u 122 chorych kobiet operowanych metoda laparoskopowej kolpouretrosuspensji przed operacją, a następnie porównawcze badanie po operacji pozwoliło na stwierdzenie, że w 106 (86,88%) przypadkach po operacji wystąpiło zmniejszenie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. U 16 (13,12%) kobiet z kątem po zabiegu większym niż 124 stopnie wystąpił nawrót choroby. Odległość szyi pęcherza moczowego od spojenia łonowego zmniejszyła się u 108 (88,52%) pacjentek. Rozwieranie (lejkowacenie) pęcherza moczowego stwierdzono w 76 (62,29%) przypadkach w porównaniu ze 122 przypadkami przed operacją. W operacji sposobem Pereyra-Stameya do powikłań śródoperacyjnych zaliczono: 1) uszkodzenie ściany pęcherza moczowego 3 pacjentki (4,34%), 2) krwawienie śródoperacyjne 2 pacjentki (2,89%). Do powikłań pooperacyjnych zaliczono: 1) zakażenie układu moczowego 17 przypadków (24,63%), 2) ropienie rany 6 przypadków (8,69%), 3) zatrzymanie moczu 3 przypadki (4,34%), 4) przejściowy krwiomocz 3 przypadki (4,34%). W operacji metodą Michona do uszkodzenia cewki moczowej doszło w jednym przypadku (1,88%), uszkodzenie ściany pęcherza moczowego wystąpiło u jednej pacjentki (1,88%). Powikłania pooperacyjne po zabiegu Michona to: 1) zakażenie układu moczowego 11 pacjentek (20,75%), 2) ropienie rany 2 pacjentki (3,77%), 3) zatrzymanie moczu 3 pacjentki (5,66%), 4) przejściowy krwiomocz 2 pacjentki (3,77%). Podczas operacji sposobem Ou wystąpiły następujące powikłania śródoperacyjne: 1) uszkodzenie cewki moczowej jeden przypadek (0,81%), 2) krwawienie jeden przypadek (0,81%), 3) uszkodzenie otrzewnej 2 przypadki (1,63%), 4) uszkodzenie ściany pęcherza moczowego 3 przypadki (2,45%). Do powikłań pooperacyjnych zaliczono: 1) zakażenie układu moczowego 14 pacjentek (11,47%), 2) ropienie rany 3 pacjentki (2,45%), 3) ciało obce w pęcherzu moczowym (zszywka) jedna pacjentka (0,81%), 4) przepuklina pachwinowa jedna pacjentka (0,81%), 5) przejściowy krwiomocz 3 pacjentki (2,45%). Wśród 244 chorych leczonych z powodu WNM u 178 (72,25%) uzyskano wyleczenie, u 29 (11,88%) poprawę, natomiast u 37 (15,17%) nie uzyskano żadnego efektu leczniczego. W grupie chorych operowanych sposobem Michona u 42 (79,24%) uzyskano wyleczenie, u 9 (16,98%) poprawę, u 2 (3,78%) nie stwierdzono żadnej poprawy. Natomiast w grupie 69 chorych operowanych sposobem 228

9 Pereyra-Stameya wyleczenie uzyskano u 38 (55,07%) kobiet, poprawę u 12 (17,40%), u 19 (27,53%) nie stwierdzono żadnej poprawy. W grupie 122 chorych operowanych sposobem Ou u 98 (80,32%) uzyskano pełne wyleczenie, w 8 (6,55%) przypadkach uzyskano poprawę, a w 16 (13,11%) nie stwierdzono żadnej poprawy. Omówienie wyników badań i dyskusja WNM jest stanem, który zmienia warunki życia wielu kobiet na całym świecie. Mimo że rzadko zagraża życiu, pogarsza znacznie jego warunki, prowadząc do niesprawności fizycznej, a czasem i psychicznej, stanowi również liczącą się ilościowo przyczynę chorób w społeczeństwie. Wielorakość przyczyn wystąpienia WNM zmusza lekarzy do konieczności przeprowadzenia badań diagnostycznych w szerokim zakresie, potrzebnych do precyzyjnego ustalenia rozpoznania. Dokładnie przeprowadzone badanie podmiotowe, badania urologiczne, ginekologiczne i neurologiczne, badania dodatkowe: laboratoryjne (badanie ogólne moczu, posiew moczu, oznaczanie stężenia estrogenów), radiologiczne, ultrasonograficzne i urodynamiczne pozwala na rozpoznanie nietrzymania moczu. Badania te pozwalają na wyłonienie grupy kobiet cierpiących na dysfunkcję pęcherzowo-cewkową, które nie kwalifikują się do zabiegu operacyjnego. kobiet z ponieważ te schorzenia dyskwalifikują chore z leczenia operacyjnego (9, 23). Ze względu na różne czynniki etiologiczne WNM każda chora obowiązkowo powinna być skonsultowana przez urologa, neurologa i ginekologa. Zabiegi operacyjne stosowane w leczeniu WNM u kobiet dzieli się na trzy grupy. Są to: 1) zabiegi polegające na plastyce przedniej ściany pochwy oraz przedniej i tylnej ściany pochwy (1, 10, 21), 2) zabiegi wykonywane w przestrzeni Retziusa z dostępu nadłonowego, mające za zadanie uniesienie i przytwierdzenie do grzebienia kości łonowej cewki i szyi pęcherza moczowego; są to operacje Marshalla-Marchettiego-Kranza, Burcha, Dirfe, Tanagho (1, 15, 16). 3) operacje wykonywane przy użyciu różnego rodzaju pętli z uszypułowanych płatów powięziowych, powięziowo-mięśniowych, z materiału heteroplastycznego; są to operacje Michona (12), Aldridg a, Goebela-Stoeckla-Frangengeima (21). Do grupy tej zalicza się także operacje wykonywane technikami igłowymi za pomocą cystoskopu lub kamery laparoskopowej. Są to operacje Pereyra-Stameya i ich modyfikacje laparoskopowe (17). W leczeniu operacyjnym WNM u kobiet coraz więcej autorów zaleca wykonywanie zabiegów nadłonowych, których skuteczność terapeutyczna jest większa 229

10 niż skuteczność innych zabiegów. Czasami są to zabiegi kombinowane. Pereyra w 1959 roku pierwszy opisał kombinowaną pochwową i nadłonową uretropeksję jako metodę leczenia WNM u kobiet, demonstrując 90% dobrych wyników w grupie 31 operowanych. W następnych latach opisywano wiele modyfikacji oryginalnej operacji Pe reyry. Stamey, stosując modyfikację tej metody, uzyskał trzymanie moczu u 90% leczonych w grupie 203 operowanych kobiet. W naszym materiale, który stanowiło 69 pacjentek operowanych metodą Pereyry-Stameya, pełną poprawę uzyskano u 38 (55,07%) operowanych, poprawę u 12 (17,4%), a u 19 (27,53%) nie stwierdzono żadnej poprawy. Wielu autorów zauważa, że im dłuższy jest okres obserwacji chorych operowanych sposobem Pereyry-Stameya, tym wyniki są gorsze. Oryginalna, stara metoda Michona w leczeniu WNM u kobiet okazała się zabiegiem skutecznym. W naszym materiale, w grupie 53 kobiet operowanych tą metodą u 42 (79,24%) uzyskano pełne wyleczenie, u 9 (16,98%) znaczną poprawę i tylko u 2 (3,78%) nie stwierdzono żadnej poprawy. Osiągnięte przez nas wyniki są zbliżone do wyników innych autorów. Ostatnie lata przyniosły rozwój chirurgii laparoskopowej. W urologii, podobnie jak w chirurgii i ginekologii, zaczęto wykonywać coraz więcej zabiegów za pomocą laparoskopii. Zabiegi laparoskopowe wykonywane w WNM u kobiet można podzielić na dwie grupy: operacje wykonywane z dostępu przezotrzewnowego (7) oraz operacje z dostępu pozaotrzewnowego (4, 5, 6, 8). Dostęp przezotrzewnowy wymaga jednak wprowadzenia do jamy otrzewnej kilku troakarów i zastosowania laparoskopowego szycia, co czyni te zabiegi trudnymi i czasochłonnymi. Pierwszy tego typu zabieg wykonali w 1991 roku Vancaille i Schesster (16). W 1993 roku Vancaille przedstawił wyniki uzyskane u pierwszych 41 pacjentek leczonych metodą laparoskopowej kolpouretrosuspensji; dobry wynik uzyskał on aż u 97% operowanych. Mc. Dougall (13) i Clayman (13) w 1994 roku w prezentowanym materiale chorych operowanych sposobem Burcha wykonanym metodą laparoskopową uzyskali sukces u 80% leczonych. W dyskusjach autorzy ci podkreślili przyczyny powikłań, wynikające z trudności szycia i wiązania intrakorporalnie, które sprawiało duże trudności nawet bardzo doświadczonym laparoskopistom, a także z długiego czasu zabiegu, licznych nakłuć powłok jamy brzusznej przy dostępie przezotrzewnowym oraz niemożność tak szybkiego uruchamiania chorych, jak w innych, mało inwazyjnych technikach chirurgicznych. Opisana w 1992 roku przez Bredę i wsp. (2) technika przy użyciu ręcznej igły, polega na wprowadzeniu jednego trokara 10 lub 12 mm do przestrzeni Retziusa i wytworzeniu przestrzeni roboczej, a następnie, pod kontrolą optyki, na wprowadzeniu igły Pereyra z nitką (prolen 1) i założeniu szwu za przednią ścianę pochwy 230

11 (2 cm od połączenia cewkowo-pęcherzowego) oraz więzadło Coopera. Końce szwu wiąże się pozaustrojowo. Metoda ta zapewnia wierne odtworzenie techniki Burcha. Breda i wsp. operowali tą techniką 22 chore z WNM I i II stopnia. Czas operacji wynosił minut (średnio 49 minut). 12 z 22 operowanych chorych samoistnie oddawało mocz po usunięciu cewnika, pozostałe kobiety wymagały przez pewien okres cewnikowania. Chore przebywały w szpitalu od 2 do 5 dni (średnio 3 dni). Po 36 miesiącach u 15 (68%) kobiet nie stwierdzono WNM, u 7 (32%) stwierdzono częściowy nawrót choroby. Autorzy przedstawili także zaobserwowane u swoich pacjentek powikłania wczesne i późne: przebicie ściany pęcherza moczowego oraz uszkodzenie więzadła Coopera, bóle w okolicy nadłonowej, bóle w okolicy nadłonowej powyżej 30 dni u 3 chorych, odczyn zapalny ściany pochwy wokół szwów oraz krwawienie z pochwy, które było przyczyną zmuszającą do przecięcia szwów od strony pochwy w trybie ambulatoryjnym. Harewood (6) w 1993 roku opisał technikę igłowej laparoskopowej kolpouretrosuspensji z dostępu przezotrzewnowego, a w 1995 roku zastosował dostęp przedotrzewnowy. Nicią prolenową (Prolen 1) przy użyciu igły Stameya autor zakładał po każdej stronie potrójny mocny szew, łączący sklepienie pochwy z więzadłem łonowym. W grupie 17 kobiet średni czas operacji wynosił 120 minut. Chore samoistnie oddawały mocz, a ich pobyt w szpitalu wynosił 4 dni. Z powodu krwawienia ponownie operowano 2 chore, u 2 stwierdzono zakażony krwiak, 2 chore skarżyły się na bóle w okolicy operowanej, 5 miało zakażenie układu moczowego, parcia naglące oraz częstomocz, u jednej powstało rektocele. 12 (71%) kobiet wyleczono, 4 (24%) wyleczono częściowo, u jednej (6%) nastąpił nawrót choroby. Inni autorzy opisali własne doświadczenia laparoskopowej kolpouretrosuspensji z zastosowaniem igły Stameya: Raboy (18), Chapple (4, 5), Riza (19), Knapp (8), Sanchez (20). Raboy (18) używał trzech troakarów, wprowadzanych zewnątrzotrzewnowo, igły Mayo lub Stameya, a jako materiał szywny stosował nylon nr 1, którym łączył tkanki okołocewkowe z więzadłem Coopera (metoda Burcha), z okostną kości łonowych lub powięzią mięśnia prostego brzucha. Chapple (4, 5) z dojścia pozaotrzewnowego łączył ścianę pochwy z powięzią mięśnia prostego brzucha. Riza (19) używał dwóch troakarów i własnej igły. U 13 chorych wykonywał zabiegi w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych. Czas operacji wynosił od 47 do 110 minut. Po trzech tygodniach u żadej chorej nie stwierdzono WNM. Knap (8) podwieszał ścianę pochwy do powięzi mięśnia prostego brzucha z dostępu pozaotrzewnowego z użyciem igły Stameya, podobną technikę stosował Sanchez (20). Fryczkowski i wsp. (7) w swoim materiale przedstawili 41 kobiet w wieku od 40 do 68 lat (średnia wieku 55,4 lata), operowanym metodą laparoskopową przezotrzewnową sposobem Burcha, odnotowując wyleczenie u 36 (87,6%) kobiet. 231

12 W naszym materiale 122 chore miały wykonaną laparoskopową kolpouretrosuspensję metodą Ou (113). W tej grupie u 84 (68,85%) kobiet stwierdzono WNM II stopnia, a u 38 (31,15%) WNM III stopnia. U 98 (80,32%) kobiet uzyskano pełne wyleczenie, w 8 (6,55%) przypadkach poprawę, a u 16 (13,11%) kobiet nie stwierdzono żadnej poprawy (wczesny nawrót). Powikłaniami śródoperacyjnymi były: uszkodzenie cewki moczowej polegające na rozwarstwieniu ściany jedna chora (0,81%), uszkodzenie ściany pęcherza moczowego (rozwarstwienie lub punktowe otwarcie) 3 kobiety (2,45%), uszkodzenie otrzewnej 2 kobiety (1,63%), krwawienie jedna kobieta (0,81%). Powikłania te zaopatrzono, wykonując zabieg otwarty metodą Ou. Do powikłań późnych należał: przejściowy krwiomocz 3 chore (2,45%), ciało obce w pęcherzu moczowym (zszywka tantanowa) jedna chora (0,81%), zakażenie dróg moczowych 15 chorych (12,29%), przepuklina pachwinowa jedna chora (0,81%) (11). Wszyscy autorzy są zgodni co do faktu, że z czasem zmniejsza się liczba kobiet trzymających mocz, czego jednoznacznej przyczyny nie ustalono, oraz co do faktu, iż w miarę nabywania większego doświadczenia przez zespół operacyjny wczesne wyniki leczenia metodą laparoskopową są coraz lepsze. Wnioski 1. Zespolone badania diagnostyczne, w tym: dokładne zebranie wywiadu, badanie przedmiotowe, cystografia mikcyjna i spoczynkowa, ultrasonografia przezpochwowa oraz badania urodynamiczne pozwalają na wykluczenie innych niż wysiłkowe przyczyn nietrzymania moczu. 2. Laproskopowa przedotrzewnowa kolpouretrosuspensja metodą Ou w leczeniu WNM u kobiet jest skuteczną techniką łatwą do opanowania, pozwala na obniżenie kosztów leczenia, skrócenie czasu hospitalizacji i skrócenie okresu rekonwalescencji połączone z szybkim powrotem do pracy. Daje porównywalne wyniki skuteczności z metodą Michona w 36-miesiecznej obserwacji ambulatoryjnej. 3. Jednoczasowa brzuszno-pochwowa operacja Michona we własnej modyfikacji jako metoda chirurgicznego leczenia WNM jest skuteczną metodą w zaawansowanej postaci tej choroby oraz w leczeniu nawrotów choroby po przebytych operacjach przezpochwowych i brzuszno-pochwowych. 4. Nasze obserwacje dowodzą, że łatwa, krótkotrwała metoda operacyjna sposobem Pereyra-Stameya jest metodą mało skuteczną w leczeniu WNM u kobiet w prezentowanym materiale klinicznym, obciążoną licznymi uciążliwymi powikłaniami. 232

13 Piśmiennictwo Bergman A., Elia G.: Three surgical procedures for geniune stress incontinence: five-year follow-up of a prospective randomized study. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995: 173: 66. Borstad Breda G., Silvestre P., Giunta A., Tamai A., Xausa D., Gherardi L: Pelvioscopic colposuspension:our experience with the technique. Urodinamica 1994; 4: 277. Carey M. P., Slack M.C.: Transvaginal sacrospinous colpopexy for vault and marked uterovaginal prolapse. Br. J. Obstet. Gynecol., 1994: 101: 536. Chapple C. R., Osborne J.L.: Laparoscopic colposuspension a new procedurei J. Urol., 1992, 147: 280. Chapple C. R: Laparoscopic colposuspension: a new procedure (abstract). Minim. Invas. Ther., 1993; 2; 59. Harewood L. M.: Laparoscopic nedle colposuspension for genuine stress incontinence. J. Endourol., 1993, 7, 319. Huk J., Fryczkowski M., Potyka A., Duda W., Kaletka Z.: Results of intraperitoneal laparoscopic colposuspension using Burch s method for stress incontinence in women. Wiad. Lek., 1998, 51 Suppl 3: Knapp P.M: Laparoscopic retroperitoneal needle suspension urethropexy. J. Endourol. 1994: 8; 279. Lesiewicz H., Miękoś E., Różański W., Pawlak C.: Kwalifikowanie chorych do leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet sposobem Pereyra. Medycyna 2000, 1991, 2, 67. Martius H.: Operacje ginekologiczne i ich podstawy anatomiczno-topograficzne. PZWL, Warszawa Miekoś E., Lesiewicz H., Howaniec J., Trzepizur Z., Jabłonowski Z., Pawlak C., Różański W., Zydek C.: Powikłania po 252 urologicznych zabiegach laparoskopowych w materiale Kliniki Urologii ICh WAM w Łodzi. Urol. Pol. 1999, 52, 1: Miękoś E., Sikorski A., Dec W.: Jednoczasowa brzuszno-pochwowa operacja WNM u kobiet sposobem Michona. Urol. Pol., 1982, 35, 197. Miękoś E., Trzepizur Z., Jabłonowski Z., Zydek C.: Laparoskopowa kolpouretrosuspensja metodą Ou w leczeniu WNM u kobiet. Urol. Pol. 1999, 52, 1: Miękoś E., Trzepizur Z., Otulski H., Brocki M., Kutwin L.: Laparoskopowa przedotrzewnowa kolpouretrosuspensja w leczeniu WNM u kobiet. Gin. Pol., TL XVI, 1995, 161. Miękoś E., Trzepizur Z., Otulski H., Brocki M., Kutwin L.: Wczesne wyniki laparoskopowej kolpouretrosuspensji. Gin. Pol. T. LXVII. 1996, 163. Miękoś E.: Chirurgia laparoskopowa w urologii. FAST, Łódź Pereyra A. J., Lebherz T. B.: The revised Pereyra procedure. Gyanecol. Obstet. Urol., 1978,

14 Raboy E.: Extraperitoneal endoscopic vesicourethral suspension. J. Laparoendosc. Surg. 1993; 3: 505. Riza E.D.: A laparoscopic assisted extraperitoneal bladder neck suspension: an initial experience. J. Laparoednosc. Surg. 1994; 4: 319. Sanchez D. E., Bajadoz E.: Extraperitoneal laparoscopic urethropexy. Arch. Esp. Urol., 1994; 47: 415. Shaw W.: Ginekologia operacyjna. PZWL, Warszawa Stamey T. A.: Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg. Gynecol. Obstet., 1973, 136, 547. Trzepizur Z., Miękoś E.: Zastosowanie ultrasonografii przezpochwowej w diagnostyce przed- i pooperacyjnej nietrzymania moczu u kobiet operowanych metodą laparoskopową. Lek. Wojskowy, Supl. IV, 1998,