Rozdział Blokada nadgarstka PODSTAWY Blo ka da nad garst ka po le ga na znie czu le niu trzech ner wów: pro mie nio we go, po środ ko we go oraz łok cio we go. 1. Nerw łok cio wy ma ga łąz kę czu cio wą od cho dzą cą 5 cm prok sy mal nie od bruz dy nad garst ka. 2. Do znie czu le nia ner wu łok cio we go moż na za sto so wać dwie me to dy; są to: a. blo ka da prok sy mal na: (1) blo ka da prok sy mal na znie czu la nerw łok cio wy oko ło 6 cm prok - sy mal nie od bruz dy nad garst ka, (2) w więk szo ści przy pad ków blo ka da prok sy mal na znie czu la obie ga łę zie, (3) możliwość zmiennej anatomii powoduje pewne ryzyko, b. blo ka da dy stal na: (1) nerw łok cio wy zo sta je znie czu lo ny w po bli żu bruz dy nad garst ka, a in iek cja środ ka znie czu la ją ce go od by wa się za rów no w kie run ku dło nio wym w ce lu znie czu le nia ner wu łok cio we go, jak i grzbie to - wym w ce lu znie czu le nia grzbie to wej ga łę zi skór nej, (2) blo ka da dy stal na za pew nia sku tecz ne znie czu le nie obu ga łę zi, (3) blo ka da dy stal na jest pre fe ro wa ną me to dą znie czu le nia. WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA 1. Cał ko wi tą blo ka dę nad garst ka moż na osią gnąć, gdy wy ko nu je się za bie - gi na tkan kach mięk kich prze kra cza ją cych gra ni ce der ma to mów. 2. Se lek tyw ne blo ka dy ner wów: a. nerw łok cio wy: re po zy cja zła mań w oko li cach ma łe go pal ca (zwłasz - cza zła ma nia bok ser skie go) oraz za bie gi na tkan kach mięk kich po stro - nie łok cio wej rę ki, b. nerw po środ ko wy: ura zy opu szek pal ca wska zu ją ce go oraz środ ko - we go, c. nerw pro mie nio wy: re po zy cja zła mań w oko li cy kciu ka oraz za bie gi na tkan kach mięk kich po stro nie grzbie to wej rę ki. ŚRODKI OSTROŻNOŚCI 1. Pod czas znie czu la nia oko li cy nad garst ka na le ży za cho wać szcze gól ną ostroż ność, aby nie do szło do in iek cji środ ka do na czyń krwio no śnych. 2. Pod czas blo kad nad garst ka nie na le ży sto so wać ad re na li ny.
18 Znieczulenie UWAGI PRAKTYCZNE 1. Za ci śnię cie pię ści przez pa cjen ta mo że po móc w ba da niu pal pa cyj nym i zna le zie niu punk tów to po gra ficz nych. 2. Pod czas in iek cji środ ka znie czu la ją ce go w oko li cę ner wu łok cio we go na - le ży spraw dzić, czy po ja wia się obrzęk pro mie nio wo od ścię gna mię śnia zgi na cza łok cio we go nad garst ka (fle xor car pi ulna ris, FCU) co po twier - dza pra wi dło wą lo ka li za cję. WYPOSAŻENIE 1. Śro dek od ka ża ją cy: wa ci ki z chlor hek sy dy ną lub ga za na są czo na al ko - ho lem. 2. Strzy kaw ka: 3 strzy kaw ki 10-ml. 3. Igła: a. trzy o du żym świe tle, tę po za koń czo ne, z moż li wo ścią do pod cią ga - nia, b. trzy 2,5-cm, 25 G,. Śro dek znie czu la ją cy (dla przeciętnej oso by do ro słej): a. li gno ka ina: 15 ml 1%, b. bu pi wa ka ina: 15 ml 0,5% (1) nerw łok cio wy: 8 10 ml środ ka znie czu la ją ce go, (2) nerw po środ ko wy: 3 5 ml środ ka znie czu la ją ce go, (3) nerw pro mie nio wy: 5 8 ml środ ka znie czu la ją ce go; 5. Ste ryl ne rę ka wicz ki. 6. Ga za/se to ny 10 10 cm. TECHNIKA PODSTAWOWA 1. Uło że nie pa cjen ta: a. pa cjent w po zy cji sie dzą cej, koń czy nę gór ną ukła da się na do dat ko - wym sto li ku, b. pod czas blo ka dy ner wu po środ ko we go oraz łok cio we go koń czy - na gór na po win na le żeć na sto li ku z wy pro sto wa nym łok ciem i rę ką w su pi na cji (od wró ce niu), c. pod czas blo ka dy ner wu pro mie nio we go koń czy na po win na le żeć na sto li ku z łok ciem w wy pro ście i rę ką w pro na cji (na wró ce niu). 2. Punk ty to po gra ficz ne. a. nerw łok cio wy: (1) ścię gno FCU, (2) łok cio wy wy ro stek ryl co wa ty, (3) znie czu le nie ner wu łok cio we go wy ko nu je się 0,5 cm prok sy mal - nie od łok cio we go wy rost ka ryl co wa te go pod ścię gno FCU, b. nerw po środ ko wy: (1) ścię gno mię śnia dło nio we go dłu gie go, (2) ścię gno mię śnia zgi na cza pro mie nio we go nad garst ka (fle xor car - pi ra dialis, FCR),
Blokada nadgarstka 19 (a) ścię gno mię śnia dło nio we go dłu gie go jest bar dziej wy sta ją ce i po ło żo ne bar dziej przy środ ko wo, (b) trze ba pa mię tać, że u oko ło 10 20% pa cjen tów brak ścię gna mię śnia dło nio we go dłu gie go, (3) bruz da nad garst ka, () znie czu le nie ner wu po środ ko we go wy ko nu je się 2 cm prok sy mal - nie od bruz dy nad garst ka po mię dzy ścię gnem FCR a ścię gnem mię śnia dło nio we go dłu gie go, c. nerw pro mie nio wy: (1) pro mie nio wy wy ro stek ryl co wa ty. 3. Ko lej ność: a. blo ka da ner wu łok cio we go, b. blo ka da ner wu po środ ko we go, c. blo ka da ner wu pro mie nio we go oraz ner wu skór ne go bocz ne go przed - ra mie nia. TECHNIKA SZCZEGÓŁOWA Należy przygotować środek znieczulający i trzy 10-ml strzykawki. Nerw łokciowy Na le ży: 1. ułożyć pa cjen ta i wy ba dać pal pa cyj nie punk ty to po gra ficz ne: a. od szu kać ścię gno FCU (ryc. 1) oraz łok cio wy wy ro stek ryl co wa ty, b. za zna czyć ścię gno FCU oraz łok cio wy wy ro stek ryl co wa ty, Ryc. 1
20 Znieczulenie c. za zna czyć miej sce in iek cji 0,5 cm prok sy mal nie od łok cio we go wy - rost ka ryl co wa te go pod ścię gnem FCU; 2. przy go to wać skó rę za po mo cą środ ka od ka ża ją ce go; 3. znie czu lić skó rę chlor kiem ety lu (je że li to ko niecz ne);. wstrzyk nąć śro dek znie czu la ją cy (ryc. 2): Ryc. 2 a. wbić igłę w skó rę pod ką tem 90º pod ścię gno FCU, b. utrzy my wać kon takt z pa cjen tem, aby się upew nić, że nie po ja wia ją się pa re ste zje, c. za aspi ro wać igłę przed po da niem środ ka znie czu la ją ce go, aby się upew nić, że nie znaj du je się ona we wnątrz na czy nia krwio no śne go, d. wpro wa dzić głę biej igłę o 0,5 do 1 cm, e. wstrzyk nąć 3 5 ml środ ka znie czu la ją ce go; zwra ca jąc uwa gę na wszel kie ob ja wy mo gą ce su ge ro wać in iek cję do na czyń krwio - no śnych; wy cią gnąć igłę do po zy cji pod skór nej, f. skie ro wać igłę w kie run ku grzbie to wym i wpro wa dzić ją głę biej, aby zna leźć się nad grzbie to wą ga łę zią czu cio wą ner wu łok cio we go (ryc. 3), g. po wo li wy cią gać igłę, wstrzy ku jąc pod skór nie 2 3 ml środ ka znie - czu la ją ce go; 5. za ło żyć ste ryl ny opa tru nek w miej scu wkłu cia. Nerw pośrodkowy Na le ży: 1. uło żyć pa cjen ta; 2. wy ba dać pal pa cyj nie punk ty to po gra ficz ne: a. wy ba dać ścię gno FCR oraz mię śnia dło nio we go dłu gie go, b. za zna czyć ścię gno FCR oraz mię śnia dło nio we go dłu gie go, c. za zna czyć miej sce wkłu cia na bruź dzie nad garst ka łok cio wo od ścię - gna mię śnia dło nio we go dłu gie go; 3. przy go to wać skó rę za po mo cą środ ka od ka ża ją ce go;
Blokada nadgarstka 21 Ryc. 3. znie czu lić skó rę chlor kiem ety lu (je że li to ko niecz ne); 5. wstrzyk nąć śro dek znie czu la ją cy: a. wbić igłę w skó rę pod ką tem 5º (ryc. ), b. na tych miast wstrzyk nąć pod skór nie 1 2 ml środ ka znie czu la ją ce go, aby znie czu lić ga łąź skór ną dło nio wą (za opa tru ją cą skó rę środ ko wej czę ści dło ni), Ryc.
22 Znieczulenie c. utrzy my wać kon takt z pa cjen tem, aby się upew nić, że nie po ja wia ją się żad ne pa re ste zje, d. wpro wa dzić głę biej igłę aż do prze bi cia po wię zi (cza sa mi moż na wy - czuć stuk lub trzask) lub do mo men tu kon tak tu igły z ko ścią; je że li igła sty ka się z ko ścią, trze ba ją wy cią gnąć o 2 3 mm, e. wstrzyk nąć 3 5 ml środ ka znie czu la ją ce go; 6. za ło żyć w miej scu wkłu cia ste ryl ny opa tru nek. Nerw promieniowy Na le ży: 1. uło żyć pa cjen ta; 2. wy ba dać pal pa cyj nie punk ty to po gra ficz ne: a. wy ba dać pro mie nio wy wy ro stek ryl co wa ty, b. wy zna czyć miej sce in iek cji 0,5 cm prok sy mal nie od pro mie nio we go wy rost ka ryl co wa te go i nie znacz nie grzbie to wo; 3. przy go to wać skó rę za po mo cą środ ka od ka ża ją ce go;. znie czu lić skó rę chlor kiem ety lu (je że li to ko niecz ne); 5. wstrzyk nąć śro dek znie czu la ją cy (ryc. 5 i 6): a. wbić igłę w skó rę pod ką tem 90º, b. wpro wa dzić igłę w kie run ku dło nio wym, c. utrzy my wać kon takt z pa cjen tem, aby okre ślić, czy nie po ja wia ją się żad ne pa re ste zje, d. przed in iek cją za aspi ro wać igłę, aby się upew nić, że nie znaj du je się ona we wnątrz na czy nia krwio no śne go, Ryc. 5 Ryc. 6
Blokada nadgarstka 23 e. wpro wa dzić igłę na peł ną dłu gość, f. wstrzyk nąć 5 ml środ ka znie czu la ją ce go; zwra ca jąc uwa gę na wszel - kie nie po ko ją ce ob ja wy in iek cji do na czy nia krwio no śne go, g. po wo li wy cią gać igłę, aż znaj dzie się pod skó rą, h. skie ro wać igłę w kie run ku grzbie to wym, i. wpro wa dzić igłę w tkan ce pod skór nej wzdłuż grzbie tu nad garst ka, j. wstrzyk nąć okręż nie 5 ml środ ka znie czu la ją ce go; 6. za ło żyć w miej scu wkłu cia ste ryl ny opa tru nek.