YOUNG SPORT SCIENCE МОЛОДА СПОРТИВНА НАУКА OF UKRAINE. 2011. V.3. P. 120-125 УКРАЇНИ. 2011. Т.3. С. 120-125 УДК 616. 8-009. 11/12 001.34 OCENA RÓWNOWAGI I RYZYKA UPADKÓW W GRUPIE CHORYCH Z NIEDOWŁADEM POŁOWICZYM PO UDARZE MÓZGU Drużbicki M., Przysada G.., 2011 Mariusz DRUŻBICKI, Grzegorz PRZYSADA Instytut Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego, Kliniczny Oddział Rehabilitacji Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie, POLSKA АНАЛІЗ ЗДАТНОСТІ ДО ПІДТРИМАННЯ РІВНОВАГИ І РИЗИКУ ПАДІННЯ У ГРУПІ ХВОРИХ З ОДНОСТОРОННІМ ПАРЕЗОМ ПІСЛЯ ІНСУЛЬТУ. Маріуш ДРУЖБІЦКІ, Григорій ПРИСАДА. Інститут фізіотерапії Жешовського університету, Клінічний відділ реабілітації лікарні воєводської 2 Жешува, ПОЛЬЩА Анотація. Метою роботи є оцінювання здатності до підтримання рівноваги і впливу реабілітації в умовах стаціонару в хворих з парезом після інсульту. Обстежено 25 хворих з парезом після інсульту. Рівновагу оцінювали за тестом "Вставай і йди", шкалою Берга, тестом розподілу ваги та з використанням стабілометрії. У роботі виявлено покращення досліджуваних показників. Покращення даних тесту "Вставай і йди" і параметрів шкали Берга не було достовірним. Істотно поліпшувалась симетричність навантаження нижніх кінцівок. Результати стабілометрії свідчать про високу кореляцію з іншими застосованими тестами рівноваги. Ключові слова: інсульт, рівновага, падіння, стабілометрія, реабілітація Wstęp.Choroby naczyń mózgu, których udar jest najbardziej dramatycznym powikłaniem, stanowią jeden z głównych problemów zdrowotnych społeczeństwa. Wielkie rozpowszechnienie udarów, częste występowanie, duża śmiertelność, nawracający charakter i znaczna niesprawność u chorych, którzy przeżyli udar pozostaje jednym z głównych problemów zdrowotnych w skali światowej, na równi z zawałem serca i nowotworami [1]. Kliniczne objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu zależą od umiejscowienia zawału, jego rozmiarów i dynamiki rozwoju zmian. Najbardziej typowym objawem udaru mózgu jest nagle powstający połowiczy ubytek funkcji ruchowych, czuciowych, albo częściej jednych i drugich, czyli porażenie lub niedowład połowiczy z zaburzeniami czucia i innych wyższych czynności psychicznych. Prowadzi to do zaburzenia lub uniemożliwienia samodzielnego chodu lub nawet stania [2, 3]. Rehabilitacja pacjentów, którzy doznali udaru mózgu jest bardzo ważną składową w procesie leczenia. Stanowi czynny i ciągły proces, który rozpoczyna się w czasie hospitalizacji i trwa również po powrocie pacjenta do domu [4]. Usamodzielnienie chorych jest możliwe pod warunkiem odzyskania sprawności w zakresie równowagi oraz lokomocji. Prawidłowa równowaga i stabilność postawy warunkują bezpieczny i funkcjonalny chód chorych i jednocześnie wpływają na zmniejszenie ryzyka upadków w grupie chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu [5]. Ryzyko upadków osób po udarze mózgu szczególnie w pierwszym roku od zachorowania jest bardzo wysokie i dotyczy około 40 % chorych. Do upadków dochodzi najczęściej podczas czynności samoobsługowych w toalecie, podczas wstawania i siadania oraz podczas samodzielnego chodu. Skutki upadków często są dramatyczne dla chorych szczególnie kiedy dotyczą złamań kończyn i koniecznego podczas leczenia unieruchomienia. Skutkiem upadków jest również zespół poupadkowy charakteryzujący się lękiem przed samodzielnym chodem i hipokinezją i wynikającymi z niej konsekwencjami [6-8]. Celem pracy jest ocena równowagi oraz efektów rehabilitacji w grupie chorych z niedowładem podłowczym po udarze mózgu leczonych w oddziale rehabilitacji. Celem jest również wykazanie czy wynik badania równowagi na platformie stabilimetrycznej koreluje z wynikami testów klinicznych stosowanych w ocenie równowagi. Materiał i metoda. Badanie przeprowadzono wśród chorych z niedowładem połowiczym leczonych w klinicznym oddziale rehabilitacji Szpitala wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie. Do badania kwalifikowano kolejno zgłaszających się do oddziału chorych po przebytym udarze mózgu w okresie co najmniej roku od zachorowania, chorych z poziomem sprawności kończyny dolnej niedowład
Ocena równowagi i ryzyka upadków w grupie chorych 121 nej ocenionym na 3 lub 4 wg Brunnström, chorych samodzielnie chodzących i wyrażających zgodę na dodatkowe badanie. Nie kwalifikowano chorych z rozpoznanym ogniskiem udarowym w obrębie móżdżka lub pnia mózgu, chorych z czasową niewydolnością układu krążenia i oddychania, chorych z utrwalonymi przykurczami w obrębie kończyn dolnych, chorych z zaburzeniami wyższych czynności psychicznych uniemożliwiających rozumienie poleceń oraz chorych z zaawansowaną choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych lub kolanowych. Łącznie do badania zakwalifikowano 25 chorych. W grupie było 15 mężczyzn i 10 kobiet, średni wiek wynosił 64 lata przy rozpiętości od 50 do 85 lat. Niedokrwienny mechanizm udaru wystąpił u 72 % badanych natomiast krwotoczny u 28 %. Niedowład lewostronny stwierdzono u 16 badanych a prawostronny u 9. Czas od wystąpienia udaru wynosił w badanej grupie od roku do 12 lat. Oceniano: równowagę za pomocą skali równowagi Berga (BBS), testu Get up&go oraz badania na platformie stabilometrycznej, symetrię obciążenia kończyn dolnych za pomocą testu dwóch wag, dowolną prędkość chodu, poziom sprawności kończyny dolnej niedowładnej wg Brunnström. W teście Get up and go mierzono czas potrzebny choremu do samodzielnego wstania z krzesła, przejścia trzech metrów, powrotu i samodzielnego przejścia do pozycji siedzącej na krześle. Równowagę chorego wg skali Berga oceniano na podstawie 14 zadań ruchowych ocenianych w skali od 0 do 4. Liczba punktów świadcząca o najlepszej równowadze wynosi 56. Badanie stabilometryczne przeprowadzono za pomocą tensometrycznej platformy TecnoBody. Badanie wykonano w pozycji stojącej w próbach z otwartymi z zamkniętymi oczami. Każda próba trwała dwadzieścia sekund. Analizowano długość ścieżki przemieszczającego się środka pola podparcia oraz pole elipsy wyznaczone przez przemieszczający się środek pola podparcia. Prędkość chodu oceniano podczas próby marszowej na dystansie 10 metrów. Chorzy podczas badania poruszali się z komfortową prędkością, posługiwali się zaopatrzeniem ortopedycznym (laski, kule, łuski typu AFO lub DAFO). Oceniano także sprawność ruchową kończyny dolnej niedowładnej według Brunström oraz symetrię obciążenia kończyn dolnych w staniu na platformie dynamometrycznej wyrażoną wskaźnikiem symetryczności [13-15]. Platforma dynamometryczna stosowana do oceny symetrii obciążenia kończyn dolnych jest własną konstrukcją wyposażoną w dwa zespoły czujników tensometrycznych pozwalających na rejestrację wartości obciążenia dla każdej z kończyn niezależnie. Na podstawie uśrednionych wartości obciążenia kończyn obliczano wskaźnik symetryczności (Ws). Jako normę przyjęto wartość od 1, 0 do 1,15 [9-13]. Wszyscy chorzy realizowali program rehabilitacji ukierunkowany na odzyskanie utraconych zdolności ruchowych w tym poprawy równowagi w pozycji siedząc i stojąc oraz poprawy funkcjonalnego chodu. Prowadzono ćwiczenia indywidualne, grupowe, ćwiczenia na przyrządach, terapię zajęciową, fizykoterapię, psychoterapię. Ćwiczenia indywidualne w formie ćwiczeń biernych, wspomaganych, prowadzonych, czynnych i opartych na metodach neurorozwojowych (NDT Bobath, PNF) ukierunkowane były na odtworzenie umiejętności obciążenia kończyny niedowładnej, prawidłowego wzorca ruchowego podczas przenoszenia kończyny niedowładnej, reedukację prawidłowych reakcji posturalnych tułowia. W analizie statystycznej stosowano statystyki opisowe (średnia arytmetyczna X, odchylenie standardowe SD, mediana M, wartość maksymalna max, wartość minimalną min), test istotności różnic Wilcoxona oraz współczynnik korelacji liniowej Spermana. Za poziom istotny statystycznie przyjęto wartość p 0,05. Wyniki. Na wstępie oceniono zależność między miarami sprawności a wiekiem badanych. Nie wykazano istotnych zależności między nimi. Dla badanych cech współczynnik korelacji rang Spermana (r) wynosił poniżej 0,3, a wiec nie wskazywał na istotną zależność. W badaniu wstępnym w ocenie równowagi chorzy uzyskali w skali Berga średnio 39,09 punktu natomiast w badaniu kontrolnym po zakończeniu leczenia w oddziale średnia liczba punktów w skali zwiększyła się do 42. Różnica między wynikiem nie była istotna statystycznie p=0,433. Podobnie w ocenie równowagi badanych za pomocą testu Up&go wykazano że średnia wartość czasu uległa zmniejszeniu lecz uzyskana różnica nie była istotna statystycznie (p=0,09). W badanej grupie tylko dwóch chorych w badaniu początkowym podczas testu dwóch wag obciążali symetrycznie kończyny dolne, a wskaźnik symetryczności nie przekraczał wartości 1,15. Średnia wartość wskaź-
122 Mariusz DRUŻBICKI, Grzegorz PRZYSADA nika symetryczności wynosiła dla całej grupy w badaniu początkowym 1,32 i obniżyła się do średniej wartości 1,22 w badaniu kontrolnym. Różnica miedzy wynikami wynosząca 0,1 była istotna statystycznie (p=0,02). Średnia dowolna prędkość chodu jaką dysponowali badani w dniu przyjęcia do oddziału wynosiła 0,55 m/s. Podobnie jak w ocenie równowagi chorzy uzyskali poprawę. Średnia prędkość chodu w badaniu końcowym wyniosła 0,58 m/s ale różnica nie była istotna statystycznie (p 0,05). W badaniu równowagi na platformie stabilometrycznej analizowano w próbie z otwartymi i zamkniętymi oczami wielkość pola powierzchni (elipsy) i długość ścieżki przemieszczania się środka pola podparcia. W próbie z otwartymi oczami średnia powierzchnia pola wyniosła 154,86 mm 2 i zmniejszyła się w badaniu końcowym do 136,7 mm 2. Podobnie istotne statystycznie zmniejszenie stwierdzono w długości ścieżki środka pola podparcia (tab.1). Tabela 1 Statystyki opisowe cech sprawności chorych uzyskane w badaniu pierwszym V (m/s) Up&go (s) BBS Ws Pole elipsy o * (mm 2 ) Pole elipsa z * (mm 2 ) Dł. Ścieżki o * (mm) Dł. Ścieżki z * (mm) X 0,55 24,95 39,09 1,32 154,86 206,95 340,5 433 M 0,54 24 41 1,3 154 199 350 419 SD 0,20 8,26 6,61 0,18 39,56 46,21 72,7 70,4 Min 0,25 15 25 1,05 89 133 210 305 Max 0,9 45 50 1,8 243 318 460 560 o * - próba z oczami otwartymi z * - próba z oczami zamkniętymi Ocenę zależności pomiędzy wynikiem badania równowagi na platformie stabilimetrycznej a pozostałymi cechami oceniającymi równowagę i chód chorych wykonano na podstawie współczynnika korelacji rang Spermana. Najsilniejsze zależności wykazano pomiędzy wynikiem testu Up&go a wynikami badania stabilimetrycznego zarówno w próbach z otwartymi i zamkniętymi oczami. Najniższe zależności, niemniej jednak istotne wykazano między wskaźnikiem symetryczności obciążenia kończyn dolnych w wynikiem badania stabilometrycznego (tab.2). Podobnie wysoki poziom zależności wykazano pomiędzy równowagą chorych oceniana w teście Get up&go a wynikiem testu w skali Berga. Tabela 2 Poziom zależności między ocenianymi miarami V Up&go BBS Ws Elipsa o Elipsa z Ścieżka o Ścieżka z Up&go -0,834 - -0,88 0,841 0,84 0,82 0,816 0,79 BBS 0,79 - - -0,83-0,75-0,74-0,69-0,64 Ws -0,78 - - - 0,71 0,70 0,68 0,66 Dyskusja. Problem utraty równowagi występuje u blisko 14 % populacji w wieku 50-60 lat i znacznie wzrasta w kolejnych dekadach życia. Czynnikiem najistotniej po wieku wpływającym na zaburzenia równowagi są choroby a w szczególności choroby neurologiczne. Spośród chorób neurologicznych udary mózgu są przyczyną 42 % upadków. Obok zaburzeń układu moczowego obrzęków i depresji upadki są jednym z głównych powikłań po udarze mózgu. Ryzyko upadku chorych wzrasta wraz z nasileniem objawów udaru oraz czasem od jego wystąpienia. Do upadków najczęściej dochodzi w pierwszym roku od udaru, w okresie nauki chodu i samodzielnych prób chodzenia. Upadki występują podczas wstawania, siadania, otwierania drzwi, zmiany kierunku chodu, pośliźnięcia lub potknięcia o przedmioty. Skutki upadków zawsze maja szereg konsekwencji od drobnych urazów do złamań kończyn i zawsze po nich występującego zespołu poupadkowego [13-15]. Celem fizjoterapii w programach rehabilitacji jest odtwarzanie w możliwym zakresie wszy-
Ocena równowagi i ryzyka upadków w grupie chorych 123 stkich utraconych funkcji w tym reakcji równoważnych stanowiących klucz do samodzielnego i bezpiecznego funkcjonowania chorych. Odtwarzanie prawidłowych reakcji posturalnych w pozycji siedzącej i stojącej, symetrii obciążenia kończyn dolnych oraz nauka i doskonalenie podstawowych czynności ruchowych jak siadanie, wstawanie chód w tym chód z różna prędkością, zmiana kierunku chodu wpływa na zmniejszanie ryzyka upadków [. W badaniu własnym uczestniczyło 25 chorych leczonych w okresie późnym od wystąpienia udaru z umiarkowanym poziomem sprawności kończyny dolnej. Przeprowadzone testy kliniczne wykazały znaczne zaburzenia równowagi w badanej grupie. Średni wynik w skali Berga w badaniu początkowym wyniósł 39,09 punktu co kwalifikuje chorych do grupy ryzyka upadkiem i konieczności asekuracji podczas chodu i zmiany pozycji. Zaledwie dwóch chorych uzyskało wynik na poziomie 50 punktów co może świadczyć o samodzielności podczas chodu. W badaniu kontrolnym średnia punktów zwiększyła się lecz nie osiągnęła poziomu świadczącego o samodzielności i bezpieczeństwie podczas chodu. Podobnie przedstawiały się wyniki w ocenie równowagi i chodu w teście Get up&go. Średni wynik w badaniu początkowym i końcowym znacznie odbiegał od poziomu przyjętego za zakres bezpieczeństwa (poniżej 10 sek.). Istotną poprawę uzyskali badani w zakresie poprawy symetrii obciążenia kończyn dolnych podczas stania. Normalizacja wskaźnika symetryczności świadczy o poprawie równowagi statycznej. W pracy wykonano również ocenę równowagi badanych z wykorzystaniem platformy stabilimetrycznej. Wykazano zmniejszenie się ocenianych parametrów w badaniu końcowym co świadczy o poprawie równowagi chorych. W analizie zależności między uzyskanymi wynikami stosowanych miar równowagi wykazano wysoką zależność. Uzyskany wynik może sugerować że w zakresie oceny równowagi i ryzyka upadków istotne znaczenie mają proste testy kliniczne. Są one łatwe w wykonaniu, oceniają równowagę chorego w warunkach aktywności ruchowej zbliżonej do tych w których najczęściej dochodzi do upadków. Badanie posturo graficzne jest oczywiście badaniem którego wynik jest bardzo obiektywny, ale należy pamiętać o szeregu ograniczeń w jego prawidłowym wykonaniu. Występujące u chorych niedowłady kończyn, wzmożone napięcie spastyczne, przykurcze stawowe utrudniają uzyskanie koniecznego poziomu powtarzalności. Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano że badaną grupę chorych cechował przeciętny poziom równowagi co może wskazywać na ryzyko upadków i brak niezależności w zakresie poruszania się. Stosowane podczas leczenia w oddziale rehabilitacji programy terapii wpłynęły na poprawę równowagi chorych lecz nie obniżyło to w sposób istotny ryzyka upadków. Badania stabilometryczne jest ważnym, obiektywnym narzędziem pomiarowym. Natomiast w codziennej praktyce klinicznej w celu oceny równowagi i ryzyka upadku powinny być stosowane proste testy i próby czynnościowe. Wnioski. 1. W badanej grupie chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu wykazano za pomocą testów klinicznych duże ryzyko upadków. 2. Stosowana w oddziale kompleksowa rehabilitacja wpływa na poprawę równowagi chorych. Piśmiennictwo 1. Prusiński A. Niedokrwienne udary mózgu. / Prusiński A., Domżał T. M., Kozubski W., Szczudlik A. α-medica Press, 1999. 2. Członkowska A. Ocena dostępności wczesnej kompleksowej rehabilitacji poudarowej w Polsce. / Członkowska A., Sarzyńska-Długosz I., Krawczyk M. // Neurol Neurochir Pol. 2006. Vol. 40, сz. 1. S. 10-15. 3. Szczudlik A. Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. Raport zespołu ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. / Szczudlik A., Kozubski W., Drozdowski W. [i wsp.] // Przew Lek. 2001. Vol. 4, t. 1/2. S. 65-82. 4. Kwolek A. Zasady rehabilitacji chorych po udarze mózgu. / Kwolek A. // Neurol Neurochir Pol. 2005. Vol. 39, t. 4. S. 739-741. 5. Kwolek A. Schorzenia i urazy mózgowia. Rehabilitacja w udarze niedokrwiennym mózgu. / Kwolek A. // Rehabilitacja Medyczna./ (red.) Kwolek A. Wrocław : Urban & Partner, 2003. T. 2. S. 10-49.
124 Mariusz DRUŻBICKI, Grzegorz PRZYSADA 6. Czernuszko A. Upadki chorych po przebytym udarze mózgu. Praca poglądowa. / Czernuszko A., Członkowska A. // Magazyn Lekarza Rodzinnego. 2004. Vol. 1, t. 4. S. 16-21 7. Lamb S. E. Risk Factors for Falling in Home-Dwelling Older Women With Stroke. / Lamb S.E., Ferrucci L, Volapto S. [et al] // Stroke. 2003. 34. P. 494-501. 8. Langhorne P. Medical Complications After Stroke. / Langhorne P., Stott D. J., Robertson L. // Stroke. 2000. Vol. 31. P. 1223-1229. 9. Kwolek A. Prędkość chodu i wskaźnik symetryczności obciążania kończyn dolnych w ocenie efektów rehabilitacji pacjentów z niedowładem połowiczym. / Kwolek A. // Fizjoterapia. 1998. Vol. 6, t. 3. S. 45-49. 10. Brunnström S. Motor testing procedures in hemiplegia. / Brunnström S. // J Am Phys Ther Assoc. 1966. Vol. 46, t. 4. P. 357-375. 11. Podsiadło D. The Timed Up&Go : a test of basic functional mobility for frail elderly person. / Podsiadło D., Richardson S. // Geriatr Soc. 1991. 39. P. 142-148. 12. Berg K. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument. / Berg K., Wood- Dauphinee S., Williams J. I., Maki. B. // Can. J. Pub. Health. 1992. Supp 1. 2. P. 7-11. 13. Stolze H. Falls In frequent neurological diseases prevalence, risk factors and aetiology. / Stolze H., Klebe S., Zechlin C. [et al] // J. Neurol. 2004. Vol. 251, t. 1. P. 79-84. 14. Domka E. Ocena częstości występowania powikłań u pacjentów rehabilitowanych z powodu udaru mózgu. / Domka E., Myjkowska E., Kwolek A. // Neur Nerochir Pol. 2005. Vol. 39, t. 4. P. 300-309. 15. Przysada G. The frequency of Falls by patients being treated In the rehabilitation ward. / Przysada G., Wolan-Nieroda A., Depa A. [i wsp.] // Молода спортивна наука України : зб. наук. пр. галузі фіз. культури та спорту / за заг. ред. Євгена Приступи. Л., С. 156-162. 16. Kwolek A. Postępy w leczeniu i rehabilitacji osób po udarze niedokrwiennym mózgu. / Kwolek A. // Rehabilitacja Medyczna. 2002. 6(1). S. 9-22. 17. Drużbicki M. Metody kinezyterapii. / Drużbicki M., Przysada G. // Rehabilitacja w udarze mózgu. red. Andrzej Kwolek. Rzeszow : UR, 2009. OCENA RÓWNOWAGI I RYZYKA UPADKÓW W GRUPIE CHORYCH Z NIEDOWŁADEM POŁOWICZYM PO UDARZE MÓZGU Mariusz DRUŻBICKI, Grzegorz PRZYSADA Instytut Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego, Kliniczny Oddział Rehabilitacji Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie, POLSKA Streszczenie. Wstęp. Choroby naczyń mózgu, których udar jest najbardziej dramatycznym powikłaniem są jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności. Wśród powikłań udaru mózgu istotne miejsce zajmują upadki. Do upadków dochodzi najczęściej w pierwszym roku od udaru podczas zmian pozycji i podczas chodu. Ocena ryzyka upadku i przeciwdziałanie im jest jednym z celów rehabilitacji chorych z niedowładem po udarze. Celem pracy jest ocena równowagi i efektów rehabilitacji w warunkach stacjonarnych chorych z niedowładem po udarze mózgu. Materiał i metoda. Badanie przeprowadzono w grupie 25 chorych z niedowładem po udarze mózgu leczonych w późnym okresie. Oceniano równowagę chorych za pomocą testu Get up&go, skali Berga, testu dwóch wag oraz badania stabilometrycznego na platformie. Wyniki. W badaniu wykazano poprawę badanych cech sprawności. Poprawa wykazana w teście Get ap&go i skali Berga nie była istotna statystycznie. Istotna statystycznie była poprawa symetrii obciążenia kończyn dolnych. Wyniki badania stabilometrycznego wykazały wysoką zależność względem pozostałych stosowanych miar sprawności. Wnioski. Chorzy z niedowładem połowiczym po udarze mózgu w okresie późnym są w grupie ryzyka upadkiem. Słowa kluczowe: udar mózgu, równowaga, upadki, stabilometria, rehabilitacja
Ocena równowagi i ryzyka upadków w grupie chorych 125 THE ANALYSYS OF EQUILIBRIUM AND RISK OF FALLING DOWN IN THE GROUP OF PEOPLE SUFFERING ONE-SIDED PARESIS AFTER STROKE Mariys DRUZHBITSKI, Gregorash PRYSODA Physioterapy Institute of Zheshow University, Rehabilitation Departament of Provincial Hospital 2 in Zheshow Annotation. The article overlooks the analysys of equilibrium and risk of falling down in the group of people suffering one-sided paresis after stroke. The perspective of problem solving are underlined. Key words: stroke, equilibrium, down, rehabilitation.