Projekt: Profesjonalny urząd - program doskonalenia zawodowego pracowników jednostek samorządu terytorialnego powiatu hrubieszowskiego" Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V Dobre rządzenie, Działanie 5.2 Wzmocnienie potencjału administracji samorządowej, Poddziałanie 5.2.1 Modernizacja zarządzania w administracji samorządowej, współfinansowany przez Unię na podstawie umowy o dofinansowanie projektu podpisanej z Departamentem Administracji Publicznej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji. ANKIETA ZGŁOSZENIOWA I. DANE PERSONALNE KANDYDATA Nazwisko Imię Data i miejsce urodzenia Województwo urodzenia Miasto Wieś Dokument tożsamości seria Nr PESEL II. DANE KONTAKTOWE Adres zameldowania: Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Gmina Powiat Adres zamieszkania ( wypełnić jeśli inny niŝ adres zameldowania): Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Gmina Powiat Telefon (z nr kierunkowym) Telefon komórkowy e-mail Telefon do pracy (0-) (0-)
III. WYKSZTAŁCENIE Podstawowe Średnie Zawodowe Wyższe Nazwa wykształcenia Zawód Pracuję zawodowo w IV. SYTUACJA BENEFICJENTA Oświadczam, Ŝe jestem (zaznaczyć właściwe): Stanowisko Pracownikiem (prosimy o wypełnienie załączonego zaświadczenia) Zakres obowiązków urzędu Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Gmina Powiat
V. INFORMACJA DLA BENEFICJENTÓW W ramach projektu zaplanowano następujące działania dla każdego z Beneficjentów: Moduł I kurs języka angielskiego lub ukraińskiego w wymiarze 80 godzin realizowany w systemie popołudniowym Moduł II wyjazdowe szkolenie Rozwój pracownika warunkiem rozwoju instytucji i regionu w wymiarze 12 godzin (2 dni) Moduł III szkolenia specjalistyczne realizowane w 4 ścieżkach tematycznych 1) Finanse publiczne i księgowość (rachunkowość budżetowa, kontrola i audyt) 2) Zarządzanie zasobami ludzkimi i obsługa klienta (Public Relations, obsługa klienta, współpraca z NGO) 3) Szkolenia administracyjno prawne (prawo pracy, administracja publiczna, prawo wspólnotowe) 4) Projekty transgraniczne (technika budowy projektu, zasady ewaluacji i monitoringu projektów, program ENPI Polska Białoruś Ukraina 2007-2013) Szkolenia specjalistyczne zaplanowane są na 32 godziny (4 dni po 8 godzin w czasie pracy). Każdy z Beneficjentów uczestniczył będzie w 2 szkoleniach specjalistycznych, co wyniknie z przeprowadzonej analizy potrzeb szkoleniowych. Zaproponowany powyżej katalog szkoleń nie jest zamknięty i może zostać poszerzony o dodatkowe szkolenia, których realizacja będzie zasadna z punktu widzenia przeprowadzonej analizy potrzeb szkoleniowych. Dodatkowo w ramach szkoleń specjalistycznych 40 osób (wyłonionych na podstawie analizy potrzeb szkoleniowych) weźmie udział 120 godzinnym szkoleniu: 1) Zamówienia Publiczne w praktyce JST wykład i zajęcia warsztatowe.
VI.OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA (UWAGA! proszę o uważne przeczytanie i podpisanie każdego z dwóch oświadczeń. Jest to niezbędne do udziału w projekcie). Imię i Nazwisko Adres PESEL Niniejszym oświadczam, że decyduję się na udział w projekcie "Profesjonalny urząd - program doskonalenia zawodowego pracowników jednostek samorządu terytorialnego powiatu hrubieszowskiego" realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Poddziałanie 5.2.1. Miejsce dnia Podpis kandydata Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie i 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. Zobowiązuję się do systematycznego uczęszczania na zajęcia i czynnego udziału w szkoleniach. Oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie dane są prawdziwe. Miejsce dnia Podpis kandydata
VII.OCZEKIWANIA PO UKOŃCZENIU SZKOLENIA Czy szkolenie będzie Panu/Pani przydatne w obecnej pracy /proszę wstawić x przy wybranej pozycji/ tak nie Jakich korzyści oczekuje Pan/i po ukończeniu szkolenia? /proszę zaznaczyć 3 najbardziej znaczące pozycje / - utrzymanie zatrudnienia - awans zawodowy - podniesienie kwalifikacji - aktualizacja umiejętności zawodowych - znalezienie atrakcyjniejszej pracy - inne /jakie?/.... Czy w przyszłości byłby Pan/Pani zainteresowany innymi rodzajami szkoleń?/jeśli tak, proszę podać jakimi? / tak
VIII. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Profesjonalny urząd - program doskonalenia zawodowego pracowników jednostek samorządu terytorialnego powiatu hrubieszowskiego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego ul. Żurawia 4a, 00-503 Warszawa. 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
IX. DECYZJA REKRUTACYJNA: Komisja Kwalifikacyjna zakwalifikowała / nie zakwalifikowała (niepotrzebne skreślić) Pana / Panią do udziału w projekcie Profesjonalny urząd - program doskonalenia zawodowego pracowników jednostek samorządu terytorialnego powiatu hrubieszowskiego realizowanym w ramach PO KL, priorytet V, poddziałanie 5.2.1 Uzasadnienie : Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/ nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych (niepotrzebne skreślić) warunkujących uczestnictwo w projekcie oraz Podpisy członków komisji 1. Przewodniczący 2. Członek 3. Członek Uwagi:
/pieczęć instytucji/ /Miejscowość i data/ ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani Urodzony (a) dnia w Imię ojca Imię matki Zamieszkały (a) w Kod poczt. ulica Nr domu Nr mieszkania Legitymujący (a) się dowodem osobistym seria Nr PESEL Jest zatrudniony (a) w na stanowisku Na podstawie umowy (właściwe zakreślić) o pracę zawartej na okres: zlecenie zawartej na okres: od do Nadal (umowa na czas nieokreślony) od do od do Wyżej wymieniony(a) znajduje się/ nie znajduje się (niepotrzebne skreślić) w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się/ nie znajduje się (niepotrzebne skreślić) w stanie likwidacji, upadłości lub podlega procesowi restrukturyzacji. /podpis i pieczęć pracodawcy/