(imię i nazwisko rodzica) (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA Ja niżej podpisany/a że jestem rodzicem syna/córki*. (imię i nazwisko)., samotnie wychowującym dziecko. ( data urodzenia) Jestem : 1) stanu wolnego 2) wdową/wdowcem 3) w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, 4) osobą rozwiedzioną niewychowująca dziecka wspólnie z jego rodzicem, 5) osobą pozostającą w związku małżeńskim, przy czym współmałżonek został pozbawiony praw rodzicielskich/odbywa karę pozbawienia wolności. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość, data).. (podpis rodziców) *niepotrzebne skreślić 1
(imię i nazwisko rodzica) (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA Ja niżej podpisany/a że jestem rodzicem syna/córki* (imię i nazwisko)., wychowującego się w rodzinie wielodzietnej¹ ( data urodzenia) Dzieci pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (włącznie z kandydatem do przedszkola) : Lp. Imię i nazwisko dziecka Data ur. PESEL Miejsce nauki 1. 2. 3. 4. 5. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość, data).. ( podpis rodziców) *niepotrzebne skreślić ¹ Przez rodzinę wielodzietną należy rozumieć rodzinę (także rodzinę zastępczą), zamieszkałą pod wspólnym adresem, składającą się z rodziców/rodzica mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. 2
( imię i nazwisko rodzica).. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a że kandydat. ( imię i nazwisko ), zamieszkuje w obwodzie szkoły ( data urodzenia) podstawowej na terenie którego znajduje się Przedszkole nr 1 w Świerklanach. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... ( data i miejscowość) ( podpis rodziców) 3
( imię i nazwisko rodzica ).. OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU W PEŁNYM WYMIARZE CZASU PRACY Ja niżej podpisany/a że jestem zatrudniona/y w... w pełnym wymiarze czasu pracy. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... ( data i miejscowość) ( podpis rodzica) Każdy z rodziców kandydata składa oświadczenie oddzielnie. 4
( imię i nazwisko rodzica) OŚWIADCZENIE O NAUCE W TRYBIE DZIENNYM Ja niżej podpisany/a że uczę się w trybie dziennym w Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... ( data i miejscowość) ( podpis rodzica) 5
. ( imię i nazwisko rodzica).. OŚWIADCZENIE O OBOWIĄZKU ROCZNEGO PRZYGOTOWANIA PRZEDSZKOLNEGO KANDYDATA Ja niżej podpisany/a że syn/córka ( imię i nazwisko) (data urodzenia) jest objęty obowiązkiem rocznego przygotowania przedszkolnego w roku szkolnym 2014/15. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... ( data, miejscowość) ( podpis rodziców) 6
.. ( adres i nazwisko rodzica).. OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DO PRZEDSZKOLA NR 1 W ŚWIERKLANACH RODZEŃSTWA KANDYDATA Ja niżej podpisany. że syn/córka - brat/siostra kandydata, - uczęszczał do Przedszkola w roku szkolnym 2013/14 i została złożona deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego * - ubiega się o przyjęcie do przedszkola na rok szkolny 2014/15.* Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (data, miejscowość)... ( podpis rodziców) *niepotrzebne skreślić 7