DEKLARACJA. DEKLARUJĘ CZAS POBYTU MOJEGO DZIECKA... imię i nazwisko kandydata do przedszkola

Transkrypt

1 Na podstawie Ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw. DEKLARACJA DEKLARUJĘ CZAS POBYTU MOJEGO DZIECKA imię i nazwisko kandydata do przedszkola I. W PRZEDSZKOLU MIEJSKIM NR 1 W JAWORZNIE W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 Dziecko będzie przebywać w przedszkolu Od godziny Do godziny Dziecko będzie korzystać z posiłków/ proszę podkreślić odpowiednio TAK lub NIE ŚNIADANIE TAK NIE OBIAD TAK NIE PODWIECZOREK TAK NIE NIE BĘDZIE KORZYSTAĆ Z POSIŁKÓW TAK NIE II. Stan zdrowia dziecka, stosowane diety, rozwój psychofizyczny (uznane przez rodziców za istotne, w celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w przedszkolu odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych). "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Jaworzno, dnia... Podpis ojca Podpis matki 1z14

2 ... Oświadczam, że moje dziecko... /imię i nazwisko kandydata (dziecka)/ wychowuje się w rodzinie wielodzietnej.* Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pouczenie* Wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 2z14

3 ... Oświadczam, że moje dziecko... /imię i nazwisko kandydata (dziecka)/ posiada orzeczenie o niepełnosprawności.* Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pouczenie* Załącznikiem do oświadczenia jest oryginał dokumentu lub: lub poświadczona własnoręcznie kopia notarialnie poświadczona kopia urzędowo poświadczony odpis urzędowo poświadczony wyciąg z dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność kandydata (dziecka) dostarczona do przedszkola dnia r 3z14

4 ... Oświadczam, że moje dziecko... /imię i nazwisko kandydata (dziecka)/ wychowuje się w rodzinie, w której jedno z rodziców posiada orzeczenie o niepełnosprawności.* Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pouczenie* Załącznikiem do oświadczenia jest oryginał dokumentu lub: lub poświadczona własnoręcznie kopia notarialnie poświadczona kopia urzędowo poświadczony odpis urzędowo poświadczony wyciąg z dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dziecka) dostarczona przedszkola do dnia r 4z14

5 ... Oświadczam, że moje dziecko... /imię i nazwisko kandydata (dziecka)/ wychowuje się w rodzinie, w której oboje rodzice posiadają orzeczenie o niepełnosprawności.* Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pouczenie* Załącznikiem do oświadczenia jest oryginał dokumentów lub: lub poświadczona własnoręcznie kopia notarialnie poświadczona kopia urzędowo poświadczony odpis urzędowo poświadczony wyciąg z dokumentu stwierdzających niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dziecka) dostarczona przedszkola do dnia r 5z14

6 ... Oświadczam, że moje dziecko... /imię i nazwisko kandydata (dziecka)/ wychowuje się w rodzinie, w której jedno z rodzeństwa posiada orzeczenie o niepełnosprawności.* Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pouczenie* Załącznikiem do oświadczenia jest oryginał dokumentu lub: lub poświadczona własnoręcznie kopia notarialnie poświadczona kopia urzędowo poświadczony odpis urzędowo poświadczony wyciąg z dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność jednego z rodzeństwa kandydata (dziecka) dostarczona przedszkola do dnia r 6z14

7 ... Oświadczam, że samotnie* wychowuję dziecko... /imię i nazwisko kandydata (dziecka)/ oraz, że nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pouczenie* Samotne wychowywanie dziecka oznacza to wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Załącznikiem do oświadczenia jest oryginał prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu lub: poświadczona własnoręcznie kopia w/w dokumentów lub, notarialnie poświadczona kopia urzędowo poświadczony odpis urzędowo poświadczony wyciąg z dokumentu 7z14

8 ... Oświadczam, że wychowuję dziecko... /imię i nazwisko kandydata (dziecka)/ objęte piecza zastępczą.* Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pouczenie* Załącznikiem do oświadczenia jest oryginał dokumentu lub: lub poświadczona własnoręcznie kopia notarialnie poświadczona kopia urzędowo poświadczony odpis urzędowo poświadczony wyciąg z dokumentu potwierdzający sprawowanie pieczy zastępczej. 8z14

9 ... Oświadczamy, że do Przedszkola Miejskiego nr 1 w Jaworznie uczęszcza dziecko, które jest rodzeństwem dla.... imię i nazwisko kandydata do przedszkola "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". 9z14

10 ... Imię i nazwisko matki Oświadczam, że ja niżej podpisana..., zamieszkała imię i nazwisko w Jaworznie, ul.... pracuję zawodowo. "Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Jaworzno, Imię i nazwisko ojca Oświadczam, że ja niżej podpisany..., zamieszkały imię i nazwisko w Jaworznie, ul.... pracuję zawodowo. "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Jaworzno, z14

11 ... Oświadczamy, że nasza rodzina jest objęta nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny.... imię i nazwisko kandydata do przedszkola "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". 11z14

12 ... Oświadczamy, że nasze dziecko będzie przebywało w przedszkolu co najmniej 8 godzin dziennie.... imię i nazwisko kandydata do przedszkola "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". 12z14

13 ... Oświadczamy, że... jest zamieszkała / ły imię i nazwisko kandydata do przedszkola w pobliżu Przedszkola Miejskiego nr... w Jaworznie, w odległości około... metrów. "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". 13z14

14 ... Oświadczamy, że miejsce pracy jednego lub obojga rodziców kandydata, położone jest dogodnie względem przedszkola.... imię i nazwisko kandydata do przedszkola "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". 14z14

15