ZGŁOSZENIE do szkoły podstawowej na rok szkolny 2014/2015

Transkrypt

1 Data złożenia Akt urodzenia Wypełnia szkoła ZGŁOSZENIE do szkoły podstawowej na rok szkolny 2014/2015 Niniejszym zgłaszam dziecko do przyjęcia do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr 3 im. Janusza Korczaka, Zielonka ul. Wilsona 34/36 A. Dane osobowe dziecka: DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imię (imiona) Nazwisko PESEL Miejsce urodzenia w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka (opiekun prawny ) Ojciec (opiekun prawny ) Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres ADRESY ZAMIESZKANIA dziecko Matka (opiekun prawny ) Ojciec (opiekun prawny ) Miejscowość Kod pocztowy Nr domu Nr mieszk. ADRESY ZAMELDOWANIA, (Jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) dziecko Matka (opiekun prawny ) Ojciec (opiekun prawny ) Miejscowość Kod pocztowy Nr domu Nr mieszk. SZKOŁA REJONOWA (w obwodzie, której dziecko jest zameldowane) Nazwa Miasto Kod pocztowy Telefon

2 B. Kryteria Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do szkoły, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu ODMOWA oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia ODMOWA w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie A. Kryteria ustawowe wielodzietność rodziny kandydata niepełnosprawność kandydata niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata niepełnosprawność obojga rodziców kandydata niepełnosprawność rodzeństwa kandydata samotne wychowywanie kandydata w rodzinie objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria organu prowadzącego i szkoły kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego w danej szkole odległość od miejsca zamieszkania kandydata, liczona w linii prostej jest mniejsza jak 3 km do szkoły uczęszcza rodzeństwo kandydata

3 C. Inne informacje o dziecku Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 20z ustawy o systemie oświaty* * Art. 20z u.o.s.o.: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka. D. Oświadczenia dotyczące treści wniosku Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz statut placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2) E. Informacje dotyczące danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez przedszkole jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2) miejscowość, data

4 F. Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, oświadczam, że: 1.. wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się (Imię i nazwisko kandydata).. dzieci.* ( troje, czworo, pięcioro ) 2..wychowuję samotnie, jako.. (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.* 3. odległość miejsca zamieszkania kandydata wynosi km* 4. rodzice/opiekunowie prawni kandydata są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz Miasta Zielonka* 5. do wybranej szkoły uczęszcza rodzeństwo kandydata* 6. kandydat wychowuje się w rodzinie pod opieką OPS* 7. oboje rodziców/opiekunów prawnych bądź rodzic samotnie wychowujący dziecko, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą* * niepotrzebne skreślić data, czytelny podpis osoby składającej oświadczenie G. Dokumenty dołączone do wniosku, poświadczające spełnianie przez kandydata kryteriów (art. 20c ust.2) odpowiednio: 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny Rodzaj dokumentu: Tak ***) Nie ***) 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn.zm.) potwierdzające niepełnosprawność kandydata **) 3) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub jednego z rodziców kandydata **) 4) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub obojga z rodziców kandydata **) 5) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub rodzeństwa kandydata **) 6) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separacje lub akt zgonu **)

5 7) oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 8) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 1519, z 2013 r. poz. 135, poz. 154, poz. 866) **) 9) dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów ustalonych przez dyrektora/kryteriów statutowych: Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne a aktualnym 2. stanem faktycznym. 1) 2 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r, Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) miejscowość i data czytelny podpis rodzica kandydata **) Dokumenty składane są w oryginale, naturalnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego, zgodnie z art. 76a 1Kpa, odpisu lub wyciągu z dokumentu lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata ***) wstawić znak x w wybranym polu 1 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2 Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.