Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

Transkrypt

1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej I. Dane osobowe kandydata i rodziców Imię Nazwisko PESEL DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA w przypadku braku numeru PESEL- serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość urodzenia Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres Miejscowość Ulica Nr domu/nr mieszk. Kod pocztowy Poczta dzień miesiąc rok DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW matka ADRESY ZAMIESZKANIA ojciec kandydat matka ojciec II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do oddziałów przedszkolnych przy szkołach Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy oddziałów przedszkolnych przy szkołach w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1. Pierwszy wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 2. Drugi wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 3. Trzeci wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 1

2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046) 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575 ze zm.) *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w części III w punkcie... Wzór oświadczenia o wielodzietności rodziny kandydata stanowi załącznik nr 1 do wniosku. Wzór oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem stanowi załącznik nr 2 do wniosku. 2

3 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Radę Gminy Długołęka Lp. Kryteria Dokumenty potwierdzające kryterium 1. Dziecko 6-letnie ubiegające się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej, które zamieszkuje w obwodzie tej szkoły (dotyczy także dzieci ubiegających się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej powstałej z przekształcenia gimnazjum, które zamieszkują w obwodzie dotychczasowego gimnazjum) lub ubiegające się o przyjęcie do przedszkola publicznego w zespole szkolnoprzedszkolnym, które zamieszkuje w obwodzie szkoły podstawowej należącej do tego zespołu. - Tak *) Nie *) 2. Dziecko 5-letnie ubiegające się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej, które zamieszkuje w obwodzie tej szkoły (dotyczy także dzieci ubiegających się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej powstałej z przekształcenia gimnazjum, które zamieszkują w obwodzie dotychczasowego gimnazjum) lub ubiegające się o przyjęcie do przedszkola publicznego w zespole szkolnoprzedszkolnym, które zamieszkuje w obwodzie szkoły podstawowej należącej do tego zespołu. 3. Dziecko 6-letnie ubiegające się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego lub przedszkola publicznego innego niż wymieniony w punkcie Dziecko, którego rodzice/ rodzic samotnie wychowujący - pracują na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej lub uczą się w trybie dziennym lub prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą. 5. Dziecko, którego rodzice/ rodzic samotnie wychowujący dziecko złożyli/ złożył roczne zeznanie podatkowe PIT w Pierwszym Urzędzie Skarbowym we Wrocławiu za rok poprzedzający rok, w którym odbywa się rekrutacja, a w przypadku rolników zapłata podatku rolnego na rzecz Gminy Długołęka. - - Zaświadczenie o zatrudnieniu rodziców/ rodzica samotnie wychowującego dziecko o pobieraniu nauki w trybie dziennym lub oświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej. Zeznanie podatkowe rodziców/ rodzica samotnie wychowującego dziecko za ostatni rok podatkowy w części dotyczącej miejsca zamieszkania lub oświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu podatku rolnego na rzecz Gminy Długołęka. 6. Oświadczam, że rodzeństwo kandydata będzie uczęszczać/ nie będzie uczęszczać* do szkoły podstawowej w., w której zorganizowany jest oddział przedszkolny. *niepotrzebne skreślić.... czytelny podpis rodziców *) we właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak X Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów wymienionych w części IV w punkcie V. Deklarowany pobyt kandydata w oddziale przedszkolnym*): 5 godzin dziennie w godzinach przeznaczonych na realizację podstawy programowej tj. od godz.... do godz.... powyżej 5 godzin dziennie za odpłatnością ustaloną przez Radę Gminy Długołęka, nie większą jednak niż 1 zł za każdą godzinę powyżej 5 godzin. *) wybraną odpowiedź należy zaznaczyć znakiem X w odpowiednim kwadracie Oświadczenie Wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) czytelny podpis rodziców 3

4 Pouczenie 1. Zgodnie z art. 4 pkt 19 ustawy Prawo oświatowe, ilekroć jest mowa o rodzicach (matce, ojcu) - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. 2. Zgodnie z art. 149 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 3. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 4. Zgodnie z art. 156 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych jednostek. 5. Zgodnie z art. art. 4 ust. 43 ustawy Prawo oświatowe, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 6. Zgodnie z art. 150 ust. 3-5 ustawy Prawo oświatowe dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. 7. Zgodnie z art. 131 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone Uchwałą Nr XXV/301/17 Rady Gminy Długołęka z dnia 23 lutego 2017 r. (Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego z 27 lutego 2017 r. poz. 970). 8. Zgodnie z art Kodeksu karnego- kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe. 10. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku. 4

5 Załącznik nr 1 do wniosku o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA Oświadczam, że dziecko..., (imię i nazwisko kandydata) o którego przyjęcie do przedszkola wnioskuję, wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, tzn. w której jest troje i więcej dzieci. Imię i nazwisko rodzeństwa kandydata oraz data urodzenia Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... czytelny podpis rodziców 5

6 Załącznik nr 2 do wniosku o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA ORAZ NIEWYCHOWYWANIU ŻADNEGO DZIECKA WSPÓLNIE Z JEGO RODZICEM* Oświadczam, że jestem osobą samotnie wychowującą dziecko (imię i nazwisko kandydata) i nie wychowuję wspólnie żadnego dziecka z jego rodzicem. Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia czytelny podpis rodzica 6