WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr B Burmistrza Miasta Chrzanowa z dnia 1 lutego 2018 r. /data wpływu wniosku/ WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej Proszę o przyjęcie mojego dziecka... do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Wojska Polskiego w Płazie na rok szkolny 2018/2019. Dziecko będzie przebywało w oddziale przedszkolnym w godzinach: /wybrane zaznaczyć x / od do. tj,. godzin dziennie i będzie korzystało z.. posiłków, tj: śniadanie, obiad, podwieczorek, I. DANE OSOBOWE DZIECKA Nazwisko dziecka Imię Data urodzenia dziecka PESEL ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Miejscowość dzień - miesiąc - rok Kod pocztowy, poczta - Ulica, nr domu/mieszkania Gmina II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA: MATKI OJCA /Imiona i nazwisko matki/... /nr telefonu/... /Imiona i nazwisko ojca/... /nr telefonu/... /Adres / ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW... /Adres / Miejscowość Kod pocztowy, poczta Miejscowość Kod pocztowy, poczta Ulica, nr domu/mieszkania Gmina Ulica, nr domu/mieszkania Gmina

2 III. Wniosek* o przyjęcie do oddziału przedszkolnego został złożony do poniżej wskazanych szkół podstawowych i przedszkoli /*wniosek może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych placówek Gminy Chrzanów-może to być oddział przedszkolny w szkole podstawowej lub przedszkole, przy czym w każdym złożonym wniosku jako placówkę pierwszego wyboru należy wpisać tę samą placówkę/ Placówką pierwszego wyboru jest: /należy wpisać nazwę szkoły podstawowej lub przedszkola/ 1. Placówkami dalszego wyboru są: /wpisać w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych/ IV. Do wniosku załączam niżej wymienione dokumenty potwierdzające spełnienie odpowiednich kryteriów: /zaznaczyć x/ Lp. Rodzaj zaświadczenia 1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka (troje i więcej dzieci). Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane dziecka 2. ze względu na niepełnosprawność. rodzeństwa Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy rodzeństwa 3. z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej matki oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz ze zm.). ojca Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację 4. lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą 5. z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j.dz.u. z 2016 r. poz.575 ze zm.). Oświadczenie o miejscu pracy/prowadzenia działalności gospodarczej 6. lub o pobierania nauki w systemie dziennym. Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do szkoły, w której funkcjonuje 7. oddział przedszkolny. 8. Oświadczenie o miejscu zamieszkania dziecka. Oświadczenie Zaznaczyć załączone X Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny t.j. Dz.U. z 2017 r. poz.2204) za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej rodziny są prawdziwe. Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach lub może zwrócić się do burmistrza (wójta, prezydenta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu w oparciu o przepisy dotyczące rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz.1851). Płaza, dnia... Podpisy rodziców (prawnych opiekunów) Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Wojska Polskiego w Płazie w celach związanych z przeprowadzeniem rekrutacji do przedszkola na rok szkolny 2018/2019 oraz w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Chrzanów, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (t.j.dz. U. z 2016 r. poz. 922 ). Płaza, dnia... Podpisy rodziców (prawnych opiekunów)

3 . /Imiona i nazwisko rodzica/rodziców/ o wielodzietności rodziny dziecka Oświadczam, że rodzina dziecka:. /data urodzenia/ jest rodziną wielodzietną, składającą się z osób, w tym dzieci.... /miejscowość i data/... /podpis rodzica/rodziców/ * przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci

4 ... /Imiona i nazwisko rodzica/rodziców/ o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do szkoły Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka:.. uczęszcza do Szkoły Podstawowej im. Wojska Polskiego w Płazie w roku szk.2018/2019 /poniżej wpisać imię i nazwisko rodzeństwa dziecka / 1. klasa 2. klasa 3. klasa 4. klasa... /miejscowość i data/... /podpis rodzica/rodziców/

5 /Nazwisko i imię rodzica/ o samotnym wychowywaniu dziecka Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*: /data i podpis rodzica/ *za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się: pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną oraz niewychowującą dziecka wspólnie z jego rodzicem. /Nazwisko i imię rodzica/ o samotnym wychowywaniu dzieci Oświadczam, że samotnie wychowuję dzieci: Równocześnie oświadczam, że żadnego wyżej wymienionego dziecka nie wychowuję wspólnie z jego rodzicem.... /data i podpis rodzica/ *za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się: pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną oraz niewychowującą żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

6 . /Nazwisko i imię matki / o miejscu zatrudnienia/prowadzenia działalności gospodarczej lub pobierania nauki w systemie dziennym Oświadczam, że miejscem mojego zatrudnienia / prowadzenia działalności gospodarczej / pobierania nauki w systemie dziennym* jest... /adres zakładu pracy/działalności gospodarczej lub szkoły/uczelni/. Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia * niewłaściwe skreślić... /czytelny podpis matki dziecka/. /Nazwisko i imię ojca / o miejscu zatrudnienia/prowadzenia działalności gospodarczej lub pobierania nauki w systemie dziennym Oświadczam, że miejscem mojego zatrudnienia / prowadzenia działalności gospodarczej / pobierania nauki w systemie dziennym* jest... /nazwa i adres zakładu pracy/działalności gospodarczej lub szkoły/uczelni/. Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia * niewłaściwe skreślić... /czytelny podpis ojca dziecka/

7 . /Imiona i nazwisko rodzica/rodziców/ o miejscu zamieszkania dziecka Oświadczam, że moje dziecko:... zamieszkuje w. /adres zamieszkania dziecka i rodziców/prawnych opiekunów dziecka / /miejscowość i data/... /podpis rodzica/rodziców/