. Nazwisko. Imię P E S E L: rodzaj dokumentu. ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA. Ulica. Nr domu. Nr mieszkania. Kod pocztowy. Miejscowość.

Transkrypt

1 Podpis przyjmującego..wpłynęło dnia..godzina.. nr WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO BURSY GDAŃSKIEJ im. I. SENDLEROWEJ.DANE KANDYDATA PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Nazwisko Imię P E S E L: w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości data urodzenia rodzaj dokumentu. seria i numer... miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Gmina Powiat Nr telefonu ucznia ucznia. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr telefonu .SZKOŁA OJCIEC /opiekun prawny MATKA/opiekun prawny Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa Profil / zawód

2 UWAGA! Jeżeli wnioski z zaznaczonymi kryteriami nie będą posiadały aktualnych załączników będzie równoznaczne z brakiem przyznania punktów.. KRYTERIA PRZYJĘCIA a) ustawowe zgodnie z art. ust. Prawo oświatowe *) należy dołączyć w formie skanu do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium. Wielodzietność rodziny. Niepełnosprawność. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie Oświadczenie o wielodzietności rodziny Wzór nr Wielodzietność rodziny - oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci, a rodzina oznacza odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 5 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 5 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z późn.zm.) poświadczony zgodnie z art. 76a Kodeksu postępowania poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z późn. zm) poświadczony zgodnie z art. 76a Kodeksu postępowania poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica. Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z późn. zm.) poświadczony zgodnie z art. 76a Kodeksu postępowania poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z późn. zm.)oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a Kodeksu postępowania poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka i niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego drugim rodzicem poświadczony zgodnie z art. 76a Kodeksu postępowania Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 4

3 7. Objęcie pieczą zastępczą administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 0 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 0 r. poz. 5, z 0 r. poz. 59 oraz z 0 r. poz. 54 i 866) poświadczony zgodnie z art. 76a Kodeksu postępowania poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w pkt. a b) ustalone przez organ prowadzący *) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. Kryterium. Sieroctwo w tym pełnoletniego, opuszczającego placówkę opiek..-wych. lub rodzinę zastępczą. Zaświadczenie z powiatowego centrum pomocy rodzinie o opuszczeniu placówki opiekuńczo wychowawczej lub rodziny zastępczej.. Pobieranie nauki w branżowej szkole specjalnej I stopnia. Zaświadczenie o przyjęciu lub kontynuacji nauki w szkole prowadzonej przez Miasto Gdańsk Dokument potwierdzający przyjęcie do szkoły należy dostarczyć do dnia 5.07 br. do godz Pobieranie nauki w szkole prowadzonej przez Miasto Gdańsk. Zaświadczenie o przyjęciu lub kontynuacji nauki w szkole prowadzonej przez Miasto Gdańsk. Dokument potwierdzający przyjęcie do szkoły należy dostarczyć do dnia 5.07 br. do godz Pobieranie nauki w oddziale sportowym, szkoły sportowej, oddziału mistrzostwa sportowego i szkoły mistrzostwa sportowego prowadzonych przez Miasto Gdańsk. Zaświadczenie o przyjęciu lub kontynuacji nauki w wymienionych oddziałach lub szkołach. Dokument potwierdzający przyjęcie do szkoły należy dostarczyć do dnia 5.07 br. do godz Tytuł laureata konkursu lub olimpiady przedmiotowej na szczeblach: wojewódzkim, ogólnopolskim, międzynarodowym. Zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty wojewódzkich lub ogólnopolskich olimpiad przedmiotowych lub tytułu laureata konkursów przedmiotowych o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim. 6. Posiadanie przez rodzeństwa, które jest wychowankiem/ami Bursy Gdańskiej im. I. Sendlerowej i kontynuuje pobyt w roku szkolnym, na jaki składany jest wniosek o przyjęcie. Oświadczenie rodzica /w przypadku niepełnoletniego/ lub oświadczenie /w przypadku pełnoletniego/ o posiadaniu rodzeństwa, które jest wychowankiem Bursy i kontynuuje pobyt w roku szkolnym, na jaki składany jest wniosek. Zgłoszenie kryterium do oceny Tak *) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w pkt. b W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych przez kandydatów na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu postępowania bursa dysponuje wolnymi miejscami, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego jest brana pod uwagę kolejność zgłoszeń. Oświadczenia wnioskodawcy:. Oświadczam(y), że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Jestem(jesteśmy) świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia art. Kodeksu Karnego.. Zapoznaliśmy się z Regulaminem Bursy Gdańskiej i akceptuję jego treść /na stronie burg.edu.gdansk.pl - zakładka nabór.. Zapoznaliśmy się z treścią Klauzuli informacyjnej o przetwarzaniu danych osobowych umieszczonej na stronie burg.edu.gdansk.pl.przedmiotowe informacje są dla mnie zrozumiałe.. Data, czytelny podpis wnioskodawcy - RODZICÓW KANDYDATA/ opiekunów

4 WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA Przeliczanie punktów: Kryteria Liczba punktów Liczba otrzymanych punktów Uwagi Kryteria określone w ustawie Prawo oświatowe Kryteria ustalone przez organ prowadzący Łącznie Kandydat w postępowaniu rekrutacyjnym otrzymał... punktów. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Bursy Gdańskiej: Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... przyjęła do Bursy Gdańskiej od dnia września br podpisy Przewodniczącego i członków Komisji Rekrutacyjnej 4

5 Imiona i nazwisko rodzica/rodziców Wzór Nr Imiona i nazwisko PESEL dziecka Oświadczenie o wielodzietności rodziny art. ust. pkt Ustawy z dnia 4 grudnia 06 r. Prawo oświatowe (Dz. U. Z 07 r. poz. 59) Ja, niżej podpisany... Działający jako rodzic oświadczam że jestem rodzicem (imię i nazwisko ) wychowującego się w rodzinie wielodzietnej, która liczy. dzieci. Dzieci pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (włącznie z kandydatem): (imiona, nazwiska, daty urodzenia dzieci) Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data:... (czytelny podpis składającego oświadczenie). Zgodnie z art. 4 pkt 9 ustawy z dnia 4 grudnia 06 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 07 r. poz. 59) przez rodziców należy rozumieć prawnych opiekunów dziecka oraz (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.. Zgodnie z art.50 ust.6 ustawy z dnia 4 grudnia 06 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 07 r. poz. 59), oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 5