Postępy badań nad użytecznością oznaczania cystatyny C u dzieci

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2013 Volume 49 Number 1 39-47 Praca poglądowa Review Article Postępy badań nad użytecznością oznaczania cystatyny C u dzieci Advances in research on the utility of cystatin C determination in children Bogusława Konopska, Ewa Grzebyk, Maria Warwas Katedra i Zakład Biochemii Farmaceutycznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Streszczenie Ocena funkcji nerek jest częstym elementem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, zarówno u dorosłych jak i u dzieci. Rutynowo stosowanym oznaczeniem w diagnostyce funkcji nerek u dzieci jest stężenie kreatyniny w surowicy. Parametr ten zależy od wielu czynników pozanerkowych, dlatego poszukuje się innych markerów, które pozwoliłyby na wykrycie pogarszającej się czynności nerek w fazie przedklinicznej oraz monitorowanie ich funkcji w stanach nagłych. Cystatyna C w surowicy jest markerem do oceny filtracji kłębuszkowej, badanym od kilku lat jako ekwiwalent pomiaru stężenia kreatyniny. Parametr ten oznaczany w moczu może być ponadto wykorzystany do diagnostyki tubulopatii. W pracy przedstawiono ogólne wiadomości dotyczące zastosowania cystatyny C w diagnostyce nefrologicznej oraz przegląd literatury z lat 2010-2012, poświęconej badaniom cystatyny C jako wczesnego markera pogorszenia filtracji kłębuszkowej i uszkodzenia kanalików nerkowych u dzieci. Dodatkowo omówiono kontrowersje oznaczania cystatyny C po przeszczepach, w chorobach współistniejących oraz przy sterydoterapii. W świetle przeprowadzonych analiz klinicznych cystatyna C przedstawia się jako dobry marker filtracji kłębuszkowej, szczególnie w grupie noworodków i niemowląt oraz u dzieci ze znacznie zredukowaną masą mięśniową. Jest również szybko reagującym wskaźnikiem uszkodzenia kanalików nerkowych, z wykluczeniem stanów z masywną proteinurią. Dla poszczególnych populacji chorych powinny być opracowane odrębne wzory przeliczające stężenie cystatyny C na wielkość filtracji kłębuszkowej. Summary In many cases, clinical evaluation of renal function, both in adults and children, is an important part of the diagnostic and therapeutic procedure. Serum creatinine is the routine test used in diagnosis of renal function in young children. Its level depends on many factors, so there is a need of new markers which would allow the precise and early detection of renal function decline. Cystatin C is a serum marker for the measurement of glomerular filtration rate, proposed for several years as an equivalent to serum creatinine. Moreover, urinary cystatin C can be used for diagnosis of tubulopathy. This review presents general information on the application of cystatin C in nephrology and summarizes current status of clinical trials designed for cystatin C utility as an early marker of kidney function in children. We also discussed controversies about the use of cystatin C for renal function assessment after transplantation, in coexisting diseases, and during the steroid therapy. In the light of the clinical research cystatin C is presented as a good marker of glomerular filtration rate, particularly among newborns and infants, and children with significantly reduced muscle mass. It is also quickly responding indicator of renal tubular damage, barring states with massive proteinuria. There is a need to suitable formulas based on cystatin C for evaluating kidney function in various pediatric populations. Słowa kluczowe: cystatyna C, uszkodzenie nerek, wskaźnik przesączania kłębuszkowego Key words: cystatin C, glomerular filtration rate, kidney injury Specyfika oceny funkcji nerek u dzieci Poważne schorzenia nerek u dzieci przebiegają często bez charakterystycznych objawów, dlatego czasami wykrywa się je zbyt późno, kiedy konieczny jest już przeszczep nerki lub dializoterapia. Badania populacji pediatrycznej, a w szczególności noworodków i niemowląt, przysparzają dodatkowo wielu problemów natury metodologicznej i etycznej. Zmiany GFR (ang. Glomerular Filtration Rate wskaźnik przesączania 39

Postępy badań nad użytecznością oznaczania cystatyny C u dzieci kłębuszkowego) w pierwszym okresie życia odzwierciedlają stopień dojrzałości nerek i istotnie zależą od wieku ciążowego oraz masy urodzeniowej, co obrazuje rysunek 1. U dzieci związek ten swobodnie przechodzi przez łożysko i nie może być używany do oceny funkcji nerek [29]. W ocenie filtracji kłębuszkowej stosowane są również metody oparte na klirensie substancji egzogennych, jaką jest inulina, metody z wykorzystaniem klirensu środka kontrastowego, jakim jest ioheksol lub metody scyntygraficzne analizujące klirens substancji radioaktywnych: 51 Cr-EDTA czy 99 mtc-dtpa. Badania te odznaczają się dużą precyzją, ale są czasochłonne, drogie i obciążające dla pacjenta. Wielu klinicystów wyklucza wykorzystanie ioheksolu i radioznaczników u niemowląt i małych dzieci ze względu na niekorzystne działanie uboczne i możliwość powikłań [32]. Rycina 1. Współczynnik przesączania kłębuszkowego u wcześniaków i noworodków urodzonych w terminie oraz jego zmiany, aż do wieku dojrzałego [29; zmodyfikowano]. urodzonych o czasie, wielkość GFR wynosi ok. 16% wartości oznaczanej u ludzi dorosłych i wzrasta progresywnie do 100-110 ml/min/1,73m 2 w 3-4 roku życia [29]. Rutynowym wskaźnikiem GFR u dzieci, podobnie jak u dorosłych, jest oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy oraz tzw. szacunkowa wielkość filtracji kłębuszkowej (ang. egfr estimated GFR), wyliczana wg odpowiednich wzorów [32]. Metody te mają jednak ograniczenia, które wynikają z syntezy i przemian ustrojowych kreatyniny. Stężenie kreatyniny zależy od wielu czynników, w tym od całkowitej masy mięśniowej, stanu odżywienia, wieku i płci oraz zmieniać się może zależnie od aktualnej sytuacji klinicznej. Wydalanie kanalikowe kreatyniny jest różne w poszczególnych fazach uszkodzenia nerek. Kanalikowa sekrecja kreatyniny nasila się wraz ze wzrostem stężenia kreatyniny we krwi, co powoduje zawyżanie wartości klirensu kreatyniny w stosunku do rzeczywistej wielkości filtracji kłębuszkowej u pacjentów. Prowadzi to do późniejszego wykrycia wczesnego stadium przewlekłej choroby nerek [28]. Stężenie kreatyniny w surowicy charakteryzuje się dużą zmiennością międzyosobniczą i stosunkowo niewielką zmiennością wewnątrzosobniczą, dlatego parametr ten będzie utrzymywał się w zakresie wartości referencyjnych w populacji chorych z subklinicznymi zmianami GFR i nie powinien być wykorzystywany jako test przesiewowy u osób z nieznacznie obniżoną funkcją nerek. Ponadto klirens kreatyniny zmniejsza się dopiero po uszkodzeniu przynajmniej połowy kłębuszków nerkowych i spadku powierzchni filtracyjnej o około 50-75% [2]. Powszechnie stosowana do oznaczenia kreatyniny metoda Jaffy ego charakteryzuje się małą dokładnością, ze względu na liczne interferencje endogennych substancji, m.in. bilirubiny. Jest to szczególnie niekorzystne u noworodków z przedłużającą się żółtaczką poporodową i u wcześniaków, u których bardzo często obserwuje się hiperbilirubinemię. U noworodków w pierwszych dniach życia stężenie kreatyniny w surowicy jest odzwierciedleniem stężenia we krwi matki, ponieważ Cystatyna C w laboratoryjnej diagnostyce nefrologicznej Idealny endogenny marker filtracji kłębuszkowej powinien być produkowany w stałym tempie (jego stężenie we krwi powinno być stałe), powinien być eliminowany z organizmu jedynie na drodze filtracji kłębuszkowej i nie ulegać sekrecji kanalikowej. Wg piśmiennictwa takie kryteria, w pewnej mierze, spełnia cystatyna C [19, 34]. Jest to białko niskocząsteczkowe o masie rzędu 13 000 Da, produkowane ze stałą szybkością przez wszystkie komórki jądrzaste organizmu. Jego stężenie w surowicy zależy głównie od czynności filtracyjnej nerek. Cystatyna C nie wiąże się z białkami surowicy krwi i ulega przesączaniu kłębuszkowemu w ponad 98%. W obrębie kanalików bliższych jest niemal w całości resorbowana i w prawidłowym moczu występuje tylko w śladowych ilościach. Miejscem wchłaniania zwrotnego tego białka jest rąbek szczoteczkowaty nabłonka kanalika proksymalnego. Cystatyna C jest transportowana do wnętrza komórek kanalikowych drogą endocytozy z udziałem megaliny, multiligandowego receptora odpowiedzialnego również za wchłanianie innych niskocząsteczkowych białek z moczu pierwotnego. Cystatyna C po internalizacji jest katabolizowana wewnątrz lizosomów komórek nabłonka kanalikowego do wolnych aminokwasów, które powracają do krążenia [20]. Możliwa pozanerkowa eliminacja cystatyny C nie przekracza 5% klirensu nerkowego i nie wpływa na szacowaną wartość GFR [2]. Ustalenie zakresu stężeń referencyjnych cystatyny C w surowicy u dzieci, szczególnie w grupie noworodków i niemowląt, było skomplikowane ze względów prawno-etycznych i najczęściej badano stężenie tego parametru w materiale uzyskanym od dzieci hospitalizowanych, z wykluczeniem współistniejącej dysfunkcji nerek. Tabela I została opracowana na podstawie danych z lat 2010 2012 i przedstawia referencyjne zakresy stężeń cystatyny C w poszczególnych grupach wiekowych u dzieci i młodzieży. Poziom cystatyny C u noworodków i niemowląt jest kilkakrotnie wyższy niż u osób dorosłych [29]. Wynika to z faktu, iż białko to jest markerem stopnia dojrzałości nerek i zdolności filtracyjnej tego narządu. Po ukończeniu pierwszego roku życia stężenie cystatyny C stabilizuje się i osiąga wartość występującą u dorosłych [37]. Badania przeprowadzone wśród hospitalizowanych dzieci w Nigerii, u których wykluczono chorobę 40

Tabela I. Wartości referencyjne stężenia surowiczej cystatyny C w populacji pediatrycznej Wiek (lata) Liczba badanych Stężenie cystatyny C [mg/l] Metoda oznaczenia 28-32* 25 1,41 ± 0,27 PENIA [16] 33-36* 30 1,22 ± 0,30 PENIA [16] 37* 33 1,21 ± 0,31 PENIA [16] 1-2 23 0,76 ± 0,10 PETIA [37] 2-7 48 0,69 ± 0,08 PETIA [37] 7-13 18 0,71 ± 0,11 PETIA [37] 12-17 2881 0,82 ± 0,11 PENIA [13] * wiek ciążowy w tygodniach PENIA particle-enhanced nephelometric immuno-assay; PETIA particle-enhanced turbidimetric immuno-assay nerek, wykazały niewielką różnicę między stężeniem cystatyny C u dziewcząt i chłopców. Była ona nieistotna pod względem diagnostycznym i wynikała prawdopodobnie z różnicy w reaktywności przeciwciał z surowicami wzorcowymi i badanymi w teście ELISA, którym oznaczano cystatynę C [17]. Sugerowano, że produkcja cystatyny C, zachodząca w komórkach jądrzastych, może w pewnym stopniu zależeć od masy mięśniowej. Badania przeprowadzone dotychczas nie znalazły jednak takiego powiązania [36]. Udowodniono wpływ niektórych czynników fizjologicznych, hormonalnych i ksenobiotyków na stężenie cystatyny C we krwi. Dieta nie ma wpływu na stężenie cystatyny C, natomiast niektóre badania wskazują, że spożywanie alkoholu i palenie papierosów zwiększają syntezę tego białka [34]. Wyższe niż średnie stężenie cystatyny C oznaczane u osób rasy czarnej może być związane ze zwiększoną zapadalnością tej populacji na cukrzycę i hiperfiltracją, obserwowaną we wczesnych etapach nefropatii cukrzycowej, ale to zjawisko wymaga weryfikacji dalszymi badaniami [36]. Proces zapalny w pewnym stopniu może modyfikować produkcję cystatyny C, gdyż ekspresja genu kodującego to białko jest ujemnie regulowana przez interleukinę 6. Cystatyna C może być dodatkowo zużywana do neutralizacji proteaz uwalnianych z komórek objętych procesem zapalnym lub zainfekowanych wirusem. Wyklucza to zastosowanie oznaczania cystatyny C w surowicy do oceny funkcji nerek w przypadku ogólnoustrojowych reakcji zapalnych, takich jak sepsa czy choroby z autoagresji [34]. Na stężenie cystatyny C wpływają także inne czynniki jak obecność cukrzycy, niedoczynność i nadczynność tarczycy (hipertyreoza zwiększa syntezę cystatyny C), czy wielkość powierzchni ciała zależna od tkanki tłuszczowej. Wiadomo również, że glikokortykosteroidy w dużych dawkach zwiększają syntezę cystatyny C [36]. Są to istotne kwestie, które powinny być uwzględniane przy opracowywaniu i interpretacji wzorów do oznaczeń GFR z wykorzystaniem cystatyny C [8]. W diagnostyce nefrologicznej często istnieje konieczność wczesnego rozpoznania uszkodzenia nerek, będącego konsekwencją użycia krążenia pozaustrojowego (operacje kardiochirurgiczne), zastosowanej terapii (leki nefrotoksyczne) lub zadziałania zewnętrznego czynnika uszkadzającego nerki (toksyny grzybów, metale ciężkie). W tym celu w laboratoriach oznacza się markery ostrego uszkodzenia nerek (AKI - Acute Kidney Injury). Wśród nich znacząca pozycję zajmują enzymy charakterystyczne dla komórek kanalików nerkowych oraz niskocząsteczkowe białka, w tym cystatyna C [6]. Ponieważ katabolizm cystatyny C odbywa się głównie w nerkach, dlatego zaburzenie funkcji kanalików proksymalnych upośledza wchłanianie zwrotne cystatyny C i zwiększa (nawet 200-krotnie) jej wydalanie z moczem [25]. Niewątpliwą zaletą oznaczania cystatyny C jest wysoka stabilność tego białka przy rutynowym przechowywaniu próbek i możliwość oznaczania cystatyny C w pojedynczych, przygodnych próbkach moczu. Ponadto możliwość łatwego i nieinwazyjnego pobierania moczu oraz jego szeroka dostępność jako materiału diagnostycznego jest dodatkowym atutem wykorzystania markerów moczowych do wykrywania uszkodzenia nerek u dzieci [38]. Bardzo często AKI współistnieje z białkomoczem. Albumina, hemoglobina czy mioglobina, które mogą pojawić się w znacznych ilościach w moczu, są ligandami megaliny i ich nerkowe przemiany są wspólne z cystatyną C. Pojawienie się tych białek w moczu jest zwykle niezależne od uszkodzenia cewek nerkowych. W świetle kanalików mogą one konkurować z cystatyną C o wspólne miejsca wiążące i powodować wzrost stężenia tego markera w moczu, niezwiązany z upośledzeniem funkcji kanalików nerkowych [39]. Diagnostyczna interpretacja wzrostu stężenia moczowych markerów AKI wymaga poznania stopnia, w jakim to stężenie wzrasta na skutek konkurencji z albuminą o miejsce wiążące. Jeżeli do diagnostyki funkcji kanalików proksymalnych wykorzystuje się niskocząsteczkowe markery będące ligandami megaliny, należy odpowiednio zwiększyć dolną granicę normy w przypadku stwierdzenia mikroalbuminurii [27]. Metody oznaczania cystatyny C Obecnie obowiązującymi technikami oznaczania cystatyny C są w pełni zautomatyzowane metody immunologiczne, wykorzystujące zjawisko aglutynacji lateksowych mikrocząstek, opłaszczonych poliklonalnymi przeciwciałami przeciwko ludzkiej cystatynie C. W zależności od rodzaju mierzonego sygnału dzielą się one na metody nefelometryczne PENIA (particle-enhanced-nephelometric immuno-assay) i turbidymetryczne PETIA (particle-enhanced turbidimetric 41

Postępy badań nad użytecznością oznaczania cystatyny C u dzieci immuno-assay). PENIA wykorzystuje zjawisko rozproszenia światła przez cząstki roztworów koloidalnych i polega na pomiarze natężenia światła rozproszonego pod pewnym kątem, najczęściej 45 lub 90, w stosunku do kierunku padającego światła. Pomiar nefelometryczny wymaga użycia fali z zakresu podczerwieni i możliwy jest do przeprowadzenia w specjalnych analizatorach. Kalibratorem jest wyizolowana z moczu, oczyszczona cystatyna C. W metodzie PENIA wykorzystuje się królicze przeciwciała przeciwko ludzkiej cystatynie C, dlatego w oznaczenie to może interferować czynnik reumatoidalny. PENIA jest metodą referencyjną, stosowaną do oznaczania cystatyny C zarówno w surowicy jak i w moczu z limitem detekcji 0,15 mg/l. W przypadku surowicy konieczne jest rozcieńczenie materiału przed badaniem. PE- TIA opiera się na pomiarze relacji pomiędzy ilością światła emitowanego przez źródło, a ilością światła docierającego do detektora po przejściu przez badany ośrodek koloidalny. Wprowadzenie przez firmę Gentian AS (Moss, Norwegia) do testu PETIA ptasich przeciwciał przeciwko ludzkiej cystatynie C wyeliminowało wpływ czynnika reumatoidalnego na oznaczenie. Limit detekcji w metodzie firmy Gentian AS wynosi ok. 0,30 mg/l. Do kalibracji używana jest rekombinowana ludzka cystatyna C. PETIA może być przeprowadzona w uniwersalnych wielofunkcyjnych analizatorach biochemicznych, ponieważ pomiar w tej metodzie dokonywany jest przy długości fali 340-650 nm. PETIA jest bardziej obarczona interferencjami niż PENIA, a wyniki uzyskane metodą turbidymetryczną są wyższe o 20-30% niż metodą nefelometryczną. Dużym problemem jest brak wspólnego standardu cystatyny C dla metod dopuszczonych obecnie do badań diagnostycznych, co uniemożliwia porównanie wyników uzyskanych przy użyciu różnych procedur [34]. Opisano również metodę oznaczania cystatyny C z wykorzystaniem wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC-High Pressure Liquid Chromatography), jednak ze względu na małe rozpowszechnienie analizatorów chromatograficznych, metoda ta stosowana jest tylko do celów poznawczych [1]. Próbki od pacjentów mogą być przechowywane przez 7 dni w temp. 4ºC, lub po zamrożeniu, w zależności od temperatury, przez 2-6 miesięcy [34]. Stężenie cystatyny C oznaczone we krwi kapilarnej jest niższe niż we krwi żylnej, co powoduje zawyżanie egfr przy pobraniu materiału z nakłucia palca. Autorzy pracy tłumaczyli to zjawisko błędem przy pobieraniu materiału do badań, ponieważ uzyskanie odpowiedniej ilości krwi kapilarnej od małych dzieci wymusiło nadmierny nacisk na opuszkę palca i prawdopodobnie spowodowało hemodylucję. Ogranicza to kliniczną użyteczność krwi kapilarnej do oznaczania cystatyny C [15]. Postępy badań nad użytecznością oznaczania cystatyny C u dzieci Cystatyna C jako parametr oznaczany w surowicy, podobnie jak kreatynina, charakteryzuje się stosunkowo dużą zmiennością międzyosobniczą, ale małą zmiennością wewnątrzosobniczą. Te cechy wskazują na niewątpliwą użyteczność cystatyny C do długofalowej kontroli funkcji nerek, natomiast kwestionują skuteczność samej cystatyny C jako markera obniżonej funkcji nerek w badaniach przesiewowych [3]. Kontrowersyjną kwestią pozostaje wykorzystanie cystatyny C w diagnostyce funkcji nerek po przeszczepach, między innymi z powodu wpływu kortykosteroidów na produkcję cystatyny C [8]. To zagadnienie analizowano, porównując użyteczność oznaczanych w surowicy cystatyny C (scysc) i kreatyniny (scr) do monitorowania allogenicznego przeszczepu nerki u dzieci. Badaną grupę stanowiło 24 dzieci w wieku od 5 do 15 lat, leczonych po przeszczepie standardowymi dawkami kortykosteroidów. Do obliczenia egfr posłużono się wzorami uwzględniającymi parametry budowy ciała (reguły Grubba i Schwartza). W drugim tygodniu po przeszczepie zaobserwowano jednoczesny wzrost scr i scysc, ale w 3/13 przypadków reakcji odrzucenia przeszczepu wzrost scr wyprzedził wzrost scysc o kilka dni. Z wieloskładnikowej analizy porównawczej otrzymanych danych wynikało, że potencjał egfr scysc i egfr scr do wykrycia ostrego odrzucenia przeszczepu nerki jest podobny i w tym przypadku cystatyna C nie może być rozważana jako lepszy marker diagnostyczny [35]. Transplantacja narządu wiąże się z koniecznością dożywotniego przyjmowania leków immunosupresyjnych, które działają nefrotoksycznie, dlatego pacjenci po przeszczepach muszą mieć stale monitorowaną funkcję nerek. Do tego celu najczęściej wykorzystuje się techniki badania klirensu związków znakowanych radioizotopem. Możliwość zastąpienia tego oznaczenia mniej inwazyjnymi badaniami scysc i scr (odpowiednio wzory Fillera i Schwartza) do długofalowej oceny funkcji nerek sprawdzano u 48 dzieci po przeszczepie wątroby w okresie od 1 roku do 7 lat po transplantacji. GFR wyznaczony z scysc był najbliższy GFR określonemu metodą z użyciem 51 Cr- EDTA. Autorzy wnioskowali, że w przypadku niedostępności metod radioizotopowych oznaczenie GFR w oparciu o scysc powinno być metodą z wyboru do długofalowej oceny funkcji nerek u dzieci po przeszczepach [10]. Specyficzność grupy pacjentów po przeszczepach uwzględnił również zespół lekarzy amerykańskich, którzy oceniali przydatność różnych reguł matematycznych, opartych na scysc lub scr, do oceny funkcji nerek w okresie dwóch tygodni po autologicznym przeszczepie szpiku u dzieci. Badania przeprowadzone na materiale uzyskanym od 16 pacjentów pokazały, że egfr wyznaczone na podstawie scysc było bliższe wartości GFR oznaczonej referencyjną metodą z użyciem radioznacznika, niż egfr wyznaczone z reguły Schwartza z wykorzystaniem scr. Najwyższą dokładnością w obliczaniu GFR charakteryzowały się wzory uwzględniające jednocześnie scysc i scr, tzn. reguły Zappitellego i CKiD ( z ang. Chronic Kidney Disease in Children formula) [22]. Wiele prac oceniających użyteczność diagnostyczną cystatyny C poświęcono możliwości wykorzystania tego parametru w monitorowaniu funkcji nerek w przebiegu chorób nowotworowych u dzieci. Największym problemem chemioterapii jest konieczność dostosowania dawki leku tak, 42

aby zapewnić efekt terapeutyczny i zminimalizować jego działanie nefrotoksyczne. W tym celu potrzebne jest dokładne oznaczenie wielkości filtracji kłębuszkowej. Ocena GFR na podstawie scr u dzieci z chorobą nowotworową jest obarczona dużym błędem z powodu znacznej redukcji masy ciała. Cystatyna C w surowicy jako marker GFR wydaje się być prostszym i bezpieczniejszym dla pacjenta badaniem w porównaniu z metodami radioizotopowymi. Temu zagadnieniu poświęcone zostały badania, w których oceniano przydatność scysc (reguła Fillera) i scr (reguła Schwartza) do detekcji umiarkowanie obniżonej funkcji nerek (GFR < 90ml/min/1,73 m 2 ) w porównaniu do metody referencyjnej, opartej na pomiarze klirensu inuliny. Badaniem objęto 68 dzieci z chorobą nowotworową o różnej etiologii, w trakcie lub w okresie 3 miesięcy od chemioterapii. Według uzyskanych wyników egfr z wykorzystaniem scysc pozwalał na wykrycie już niewielkich zmian filtracji kłębuszkowej. Odsetek wartości szacunkowych w granicach 30% rzeczywistego GFR dla egfr scr (72,1%) był mniejszy, niż egfr scysc (82,4%) w grupie z rakiem, co dodatkowo świadczyło o większej precyzji wzoru opartego na cystatynie C w surowicy i możliwości wykorzystania tego parametru w monitorowaniu nerek w trakcie chemioterapii [11]. Odmienne rezultaty otrzymano analizując wpływ chemioterapii u dzieci na wielkość egfr w oparciu o scysc. Metodą referencyjną była dwupunktowa metoda radionuklidowa z wykorzystaniem 99 mtc-dtpa. Badanie przeprowadzono na grupie 31 pacjentów pediatrycznych (2-16 lat), przygotowywanych do allogenicznego przeszczepu szpiku. W porównaniu z grupą kontrolną, u dzieci poddanych chemioterapii korelacja pomiędzy egfr 99 mtc-dtpa a egfr scysc była dużo mniejsza, egfr scysc charakteryzowało się mniejszą precyzją i większą tendencją do błędu (ang. bias). Według autorów wynikało to z zaburzenia przemian nerkowych cystatyny C pod wpływem chemioterapeutyków [7]. Oceniano również cystatynę C jako marker progresji/remisji choroby nowotworowej. Analizie poddano grupę 28 pacjentów w wieku 3-17 lat z rozpoznanym chłoniakiem. Celem badań było określenie zmian scysc w przebiegu chłoniaka w ciągu kilku miesięcy od jego zdiagnozowania. Stężenie scysc w momencie rozpoznania choroby nie odbiegało od normy i nie różniło się istotnie u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina i u pacjentów bez zmian ziarniczych. Nieznacznie wyższy poziom scysc w momencie przyjęcia do szpitala oznaczano u pacjentów nie reagujących później na leczenie, niż u pacjentów z satysfakcjonującą odpowiedzią na zastosowaną terapię (1,12 ± 0,47 mg/l vs 0,83 ± 0,29 mg/l). W okresie trwania badania oznaczano niższe stężenia scysc u dzieci z uogólnionymi zmianami nowotworowymi, niż w grupie pacjentów z lokalnymi zmianami w węzłach chłonnych. Tłumaczono to ekspansją choroby i zużywaniem cystatyny C do neutralizacji proteaz uwalnianych z komórek nowotworowych [21]. Niektóre choroby nowotworowe u dzieci wymagają stosowania kortykosterydów przez okres kilku tygodni, co mogłoby zaburzyć syntezę cystatyny C w organizmie i spowodować błędną ocenę egfr. Opisano wpływ sterydoterapii na poziom scysc u dzieci z idiopatyczną plamicą małopłytkową (ITP) i ostrą białaczką limfoblastyczną (ALL). Badaniu poddano 35 dzieci (17 z ITP i 18 z ALL), otrzymujących podobne dawki leku w ciągu czterech tygodni. Kortykosteroidy zwiększyły poziom scysc w obu grupach pacjentów, jednak nie był on istotny statystycznie. Mniejszy niż się spodziewano wzrost syntezy cystatyny C mógł wynikać z jednoczesnej poprawy funkcji nerek na skutek zmniejszenia nacieczeń zapalnych w tym narządzie po wdrożeniu leczenia. Wniosek autorów, że niewielki i odwracalny wzrost stężenia scysc pod wpływem sterydoterapii nie wpływa na użyteczność tego biomarkera do wczesnego wykrycia pogorszenia funkcji nerek u dzieci z nowotworem, powinien być zweryfikowany badaniem GFR z użyciem metody referencyjnej [9]. Operacje kardiochirurgiczne wiążą się z koniecznością zastosowania krążenia pozaustrojowego, co często, szczególnie wśród dzieci, daje powikłania w postaci ostrego uszkodzenia nerek (AKI). Stan taki wymaga szybkiej i trafnej diagnozy. Sprawdzono, czy stężenie cystatyny C w surowicy może wcześnie wskazywać na AKI u dzieci po operacjach kardiochirurgicznych i czy scysc może zastąpić egfr, oznaczone na podstawie scr, w poprawnym sklasyfikowaniu niewydolności nerek wg kryteriów RIFLE (z ang. Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease). Analiza wyników od 100 dzieci, u których zastosowano pomostowanie sercowo-płucne, dowiodła, że scysc przepowiadała ryzyko wystąpienia AKI już 8 godzin po operacji i pozwalała na wyodrębnienie grupy pacjentów zagrożonych rozwojem późnej niewydolności nerek [18]. Podobne badania przeprowadził zespół pod kierownictwem Zappitellego, z jednoczesną próbą opracowania nowego markera AKI. Badaniem zostało objętych 294 dzieci po operacjach kardiochirurgicznych, u których sprawdzano wartość stosunku stężenia albuminy do kreatyniny w moczu w przewidywaniu i ocenie ryzyka rozwoju AKI. Najszybciej, już 6 godzin po operacji, i najbardziej trafnie stopień uszkodzenia nerek oceniał stosunek stężenia albuminy do kreatyniny w moczu w połączeniu z oznaczeniem cystatyny C w surowicy [40]. Cystatyna C, będąc białkiem nieprzechodzącym przez łożysko i wskazującym stopień dojrzałości nerek, stała się obiektem badań, oceniających jej potencjalne zalety w diagnostyce nefrologicznej u noworodków. Sprawdzano użyteczność scysc we wczesnej diagnostyce dzieci z prenatalnie rozpoznanymi wrodzonymi wadami nerek. Stężenie cystatyny C we krwi pępowinowej u 33 noworodków z obustronną wadą nerek było wyraźnie wyższe (2,52 mg/l), w porównaniu do grupy kontrolnej (średnio 2,02 mg/l) i nie zależało od wieku ciążowego, płci ani wagi. Cystatyna C oznaczana we krwi pępowinowej może być zatem wykorzystana do potwierdzenia diagnozy wrodzonej, obustronnej deformacji nerek tuż po urodzeniu [30]. Inni autorzy podjęli się próby oceny użyteczności scysc do wykrycia niewielkich zmian GFR u 106 ciężko chorych noworodków, u których oznaczano prawidło- 43

Postępy badań nad użytecznością oznaczania cystatyny C u dzieci we stężenie scr. Zmienność scysc w okresie kontrolnym (2 miesiące) u noworodków z rozpoznaną niewydolnością nerek była większa niż zmienność scr. Cystatyna C w surowicy okazała się bardziej czułym i szybciej reagującym parametrem do oceny remisji/progresji niewydolności nerek u noworodków [14]. Kolejnym badaniem przeprowadzonym w grupie najmłodszych dzieci było porównanie scysc i scr jako markerów ostrego uszkodzenia nerek u noworodków z sepsą. Spośród 32 analizowanych przypadków klinicznych, najwyższe stężenia scysc oznaczono u dzieci z umiarkowaną sepsą. Zaobserwowano ujemny związek między cystatyną C w surowicy a ciężkością zakażenia, natomiast nie wykazano korelacji ze stężeniem kreatyniny w surowicy. Widoczny wpływ uogólnionego zakażenia na stężenie cystatyny C dyskredytuje ten parametr w diagnostyce AKI w przebiegu sepsy [26]. Mali pacjenci oddziałów intensywnej terapii często wymagają monitorowania funkcji nerek, bądź do oceny wtórnej niewydolności nerek, bądź w celu bezpiecznego dawkowania leków o działaniu nefrotoksycznym. Ze względu na redukcję masy mięśniowej i specyficzną dietę w tej grupie pacjentów, cystatyna C wydaje się być atrakcyjnym ekwiwalentem dla egfr, ustalanego w oparciu o scr. W badaniu dedykowanym wyjaśnieniu tej kwestii porównywano skuteczność scysc do detekcji niewielkiej zmiany filtracji kłębuszkowej ze standardowym klirensem kreatyniny u 98 dzieci w stanie krytycznym. Znaleziono silną, ujemną korelację między scysc a wielkością przesączania kłębuszkowego. Ponieważ monitorowanie funkcji nerek jest szczególnie skomplikowane u bardzo małych dzieci, diagnostyczną wartość scysc oceniano oddzielnie u dzieci poniżej 1 roku życia. W grupie tych pacjentów cystatyna C miała również większą moc diagnostyczną niż scr w identyfikacji obniżenia funkcji nerek (pole powierzchni pod krzywą ROC wynosiło 0,615 dla scr i 0,929 dla scysc) [5]. Nefropatia cukrzycowa jest częstym powikłaniem cukrzycy typu 1 i 2. Rozwija się ona progresywnie do czasu trwania choroby, a więc jest szczególnie częsta u osób, które zachorowały na cukrzycę już w dzieciństwie. Podstawowym objawem nefropatii cukrzycowej jest mikroalbuminuria, oznaczana w 24-godzinnej zbiórce moczu. Ze względu na uciążliwość proceduralną tego badania, postuluje się zastąpienie go jednorazowym oznaczeniem stosunku albuminy do kreatyniny (ACR) w przygodnej próbce moczu. W badaniach oceniano przydatność ACR i stężenia cystatyny C w surowicy do wczesnego wykrycia wczesnych zmian w nefropatii cukrzycowej. Analizą objęto 113 dzieci w wieku 12-19 lat, chorujących na cukrzycę typu 1 lub 2. Porównywano ACR z mikroalbuminurią w dobowej zbiórce moczu oraz egfr wyliczone ze wzorów opartych na oznaczeniu scysc z klasycznym klirensem kreatyniny. Stwierdzono, że oznaczenie stosunku albumina/kreatynina w dowolnej próbce moczu jest dobrym markerem nefropatii cukrzycowej, a formuły oparte na cystatynie C dokładniej diagnozują obniżenie funkcji nerek poniżej 60 ml/min/1,73 m 2, niż wzory wykorzystujące scr. Dodatkowo, oznaczenie scysc zwiększyło wartość diagnostyczną ACR, co pozwoliło wyeliminować badanie stężenia albuminy w dobowej zbiórce moczu [12]. Zaproponowano kilka wzorów do oszacowania GFR u dzieci w oparciu o stężenie cystatyny C. Najnowsze, w tym reguła Schwartza [33] i Andersena [4], uwzględniają zarówno pomiar cystatyny C jak i kreatyniny oraz parametry budowy ciała (wzrost, powierzchnia ciała, ilość tkanki tłuszczowej). Szczegółowa charakterystyka oraz wartość diagnostyczna i możliwe zastosowanie tych wzorów są szeroko omawiane w literaturze i wykraczają poza ramy niniejszego opracowania [3; 8]. W pracach porównujących wartości obliczeniowe wzorów posługiwano się zweryfikowanymi modelami matematycznymi, z obliczonymi na nowo lokalnymi stałymi i współczynnikami regresji, aby zminimalizować wszelkie różnice w metodach szacowania GFR z uwzględnieniem scysc lub/i scr [3]. Fakt ten zaważył na decyzji autorek o braku cytowania tych wzorów. Z przeprowadzonej analizy porównawczej mocy diagnostycznej kilku modeli szacowania GFR oraz bezpośrednich oznaczeń cystatyny C i kreatyniny w surowicy wynikało, że modele opracowane przez Andersena (2012), Zappitellego (2006) oraz Schwartza (2009) lepiej rozróżniały przypadki prawidłowej i upośledzonej funkcji nerek, niż pozostałe analizowane wzory egfr oraz bezpośrednie oznaczanie cystatyny C i kreatyniny w surowicy. Dla celów diagnostycznych duże znaczenie może mieć fakt, że współczynnik obliczany ze stosunku stężenia kreatyniny w surowicy do prawidłowego stężenia kreatyniny w danej grupie wiekowej, tzw. znormalizowane stężenie kreatyniny, lepiej niż sama cystatyna C w surowicy wykrywał nieznaczne upośledzenie funkcji nerek u dzieci [3]. Oddzielnym tematem jest oznaczanie cystatyny C w moczu jako markera ostrego uszkodzenia nerek u dzieci. Ostre uszkodzenie nerek (AKI) dotyczy ponad 50% noworodków z zamartwicą i często przebiega z oligurią, prowadząc do ciężkich powikłań neurologicznych, a nawet śmierci [31]. Wśród potencjalnych markerów AKI wymienia się oznaczanie w moczu lipokaliny związanej z żelatynazą neutrofili (NGAL), cząsteczki uszkodzenia nerek -1 (KIM-1) oraz cystatyny C [6]. Markery te, wskazujące na dysfunkcję kanalików nerkowych, porównywano u noworodków z asfiksją, w tym u 8 przypadków z rozpoznanym AKI, z grupą noworodków zdrowych. Noworodki z zamartwicą, również te z prawidłowym klirensem kreatyniny, miały znacznie wyższy poziom markerów kanalikowych w moczu już w 1 dniu życia w stosunku do grupy kontrolnej. Cystatyna C w moczu (ucysc) była wczesnym markerem uszkodzenia nerek i wskazywała na rozwój AKI w kolejnych trzech dniach życia [31]. Podobne badanie przeprowadzono u noworodków hospitalizowanych na intensywnej terapii z ryzykiem AKI (24 pacjentów). Oceniano wartość prognostyczną nowych biomarkerów w moczu, m.in. cystatyny C, NGAL, KIM-1 i uromoduliny. Stężenie cystatyny C w moczu było istotnie wyższe u dzieci z rozpoznanym AKI, niż u dzieci bez objawów uszkodzenia nerek (1123 pg/ml vs 90 pg/ml). Wskazywało to, według 44

autorów, na użyteczność ucysc do oceny ryzyka rozwoju uszkodzenia nerek u noworodków w stanie krytycznym [6]. Noworodki i niemowlęta stanowią trudną grupę pacjentów oddziałów ratunkowych, ponieważ ze względu na niedojrzałość układu odpornościowego ich hospitalizacja często powikłana jest zakażeniem. Problem wykrycia uszkodzenia nerek u dzieci z uogólnionym stanem zapalnym przedstawiony został w cyklu badań chińskich naukowców. W pracy oceniającej przydatność ucysc do wczesnego wykrycia dysfunkcji kanalików nerkowych, badano wpływ wieku ciążowego, wagi urodzeniowej, płci i ogólnego stanu na stężenie ucysc i interleukiny 18 (IL-18) u ciężko chorych 62 noworodków bez objawów sepsy. Cystatyna C oznaczana w moczu, w przeciwieństwie do IL-18, ujemnie korelowała ze stopniem dojrzałości nerek. W pierwszych dniach życia jej stężenie nie zależało od płci i ogólnego stanu dzieci. IL-18 w moczu i ucysc były dobrymi prognostykami wystąpienia AKI u ciężko chorych noworodków, przy czym ucysc charakteryzowała się większą wartością diagnostyczną (pola powierzchni pod krzywą ROC wynosiły 0,72 dla IL-18 i 0,92 dla cystatyny C) [23]. W kolejnym etapie sprawdzano wpływ stanu zapalnego na stężenie ucysc i IL-18 u ciężko chorych 111 noworodków z rozpoznaniem sepsy bez objawów uszkodzenia nerek. Wśród analizowanych przypadków było 26 dzieci z infekcją, 57 dzieci bez zakażenia i 28 niesklasyfikowanych pacjentów. Zaobserwowano znaczny, związany z ciężkością infekcji wzrost IL-18 w moczu u noworodków z zakażeniem. Stężenie cystatyny C w moczu nie zależało od występowania sepsy i wskazywało na ryzyko rozwoju niewydolności nerek. Cystatyna C w moczu może służyć jako wskaźnik zagrożenia uszkodzenia nerek w ciężkich infekcjach [24]. Podsumowanie Z przeanalizowanych danych literaturowych wynika, że potencjalne zastosowanie cystatyny C jako wskaźnika chorób nerek u dzieci jest bardzo szerokie. Oprócz wykrywania ostrego uszkodzenia nerek, może służyć również monitorowaniu przebiegu przewlekłych schorzeń nerek, monitorowaniu funkcji tego narządu po przeszczepach i przy terapii lekami nefrotoksycznymi. Jednocześnie pozwala ocenić funkcję wydalniczą nerek i odpowiednio dobrać dawkowanie leku, eliminowanego głównie drogą filtracji kłębuszkowej [2]. Koszt jednorazowego oznaczenia cystatyny C waha się w granicach 25 35 zł (przy około 7 zł ceny za oznaczenie stężenia kreatyniny), ale szybciej wykrywa niewielkie zmiany GFR i wskazuje na potrzebę leczenia nefroprotekcyjnego. Często pozwala to uniknąć koniecznych dializ czy przeszczepu nerki, które są bardzo kosztowne i stanowią duże obciążenie dla pacjenta. Stężenie cystatyny C, w porównaniu z kreatyniną, w mniejszym stopniu zależy od czynników pozanerkowych. Zmienność wewnątrzosobnicza tego parametru nie jest większa, niż zmiany stężeń kreatyniny w surowicy i nie wpływa na użyteczność cystatyny C w badaniach długofalowych [3]. Oznaczenie cystatyny C w porównaniu z badaniami klirensu jest mniej praco- i czasochłonne, mniej inwazyjne i nie naraża pacjenta na szkodliwe promieniowanie. Oznaczanie klirensu trwa dobę, a metody z użyciem radioznaczników wymagają kilkugodzinnego zbierania próbek. W przypadku oznaczenia cystatyny C czas oczekiwania na wynik jest krótszy, co jest bardzo istotne dla chorych w ciężkim stanie klinicznym, u których interwencja medyczna powinna być natychmiastowa, już na etapie izby przyjęć [34]. Wiek dziecięcy związany jest z intensywnym wzrostem i szybkimi zmianami w ilości tkanki mięśniowej, co może rzutować na egfr, obliczany na podstawie kreatyniny przy długofalowym badaniu funkcji nerek. Niektóre schorzenia występujące u dzieci i młodzieży charakteryzują się znaczną redukcją masy mięśniowej, np. mukowiscydoza, porażenie po uszkodzeniu rdzenia kręgowego, rozszczep kręgosłupa, nowotwory. Dawkowanie leków nefrotoksycznych (cytostatyki, antybiotyki aminoglikozydowe, wankomycyna) u tych pacjentów musi być ustalone w oparciu o oznaczony GFR. W tym przypadku cystatyna C ma niewątpliwą przewagę nad kreatyniną [19]. Cystatyna C we krwi noworodków jest niezależna od funkcji nerek matki i może być wykorzystana do oceny dojrzałości nerek dziecka [29]. Cystatyna C u dzieci z rozpoznaną cukrzycą może być wykorzystana jako przesiewowe badanie w kierunku zagrożenia nefropatią cukrzycową, a u pacjentów z rozpoznanym upośledzeniem funkcji nerek do długofalowego monitorowania progresji choroby [34]. W związku z ekspansją chorób cywilizacyjnych i zwiększającą się otyłością wśród dzieci, należy dokładnie określić wpływ hiperglikemii i ilości tkanki tłuszczowej na stężenie cystatyny C w surowicy. Opracowanie odpowiednich wzorów w oparciu o dane epidemiologiczne pozwoli na wykorzystanie cystatyny C do rzetelnej oceny funkcji nerek również wśród tych dzieci [8]. Oznaczanie cystatyny C w moczu jest badane pod kątem wykrywalności uszkodzenia kanalików nerkowych, zarówno w przypadku dzieci przyjmowanych na oddział intensywnej terapii, jak i przy operacjach kardiochirurgicznych z wykorzystaniem pomostowania sercowo-płucnego. Zanim moczowa cystatyna C stanie się rutynowym badaniem laboratoryjnym, musi zostać określony wpływ białkomoczu na wzrost wydalania cystatyny C [27]. Streszczając postępy ostatnich dwóch lat w badaniach nad użytecznością cystatyny C u dzieci możemy stwierdzić, że: 1. Ustalono wartości referencyjne stężeń cystatyny C w surowicy w grupie najmłodszych dzieci, uwzględniając zróżnicowanie etniczne; 2. Udowodniono przydatność cystatyny w surowicy do oceny stopnia dojrzałości nerek u wcześniaków i noworodków; 3. Potwierdzona została wyższość scysc nad scr do oceny funkcji nerek u noworodków i niemowląt oraz u dzieci ze znacznie zmniejszoną masą mięśniową (brak zależności tego parametru od ilości tkanki mięśniowej i czynności filtracyjnej nerek matki); 4. Udowodniono użyteczność oznaczania scysc przy usta- 45

Postępy badań nad użytecznością oznaczania cystatyny C u dzieci laniu bezpiecznej dawki leków eliminowanych drogą nerkową (cytostatyki, antybiotyki aminoglikozydowe) oraz przy długofalowym monitorowaniu funkcji nerek, np. przy terapii lekami nefrotoksycznymi, po przeszczepach, w cukrzycy; 5. Wykazano skuteczność scysc do szybkiej detekcji uszkodzenia nerek u dzieci po operacjach kardiochirurgicznych; 6. Wykazano przydatność oznaczania cystatyny C w moczu jako wczesnego markera uszkodzenia kanalików nerkowych u noworodków w stanie krytycznym oraz w przebiegu sepsy. Piśmiennictwo 1. Al-Musaimi OI, Fayyad MK, Mishal AK. Novel liquid chromatographic determination of cystatin C in human urine. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2009; 877: 747-750. 2. Andersen TB, Eskild-Jensen A, Frøkiær J, et al. Measuring glomerular filtration rate in children; can cystatin C replace established methods? A review. Pediatr Nephrol 2009; 24: 929 941. 3. Andersen TB, Jødal L, Erlandsen EJ, et al. Detecting reduced renal function in children: comparison of GFR-models and serum markers. Pediatr Nephrol 2012; DOI: 10.1007/s00467-012- 2268-8. 4. Andersen TB, Jødal L, Boegsted M, et al. GFR prediction from cystatin C and creatinine in children: effect of including body cell mass. Am J Kidney Dis 2012; 59: 50-57. 5. Asilioglu N, Ackigoz Y, Paksu MS, et al. Is serum cystatin C a better marker than serum creatinine for monitoring renal function in pediatric intensive care unit? J Trop Pediatr 2012; 58: 429-434. 6. Askenazi DJ, Koralkar R, Hundley HE, et al. Urine biomarkers predict acute kidney injury in newborns. J Pediatr 2012; 161: 270-275. 7. Aydin F, Tezcan G, Güngör O, et al. Can serum cystatin C reflect the glomerular filtration rate accurately in pediatric patients under chemotherapeutic treatment? A comparative study with Tc-99m DTPA two-plasma sample method. Nucl Med Commun 2010; 31: 301-306. 8. Bacchetta J, Cochat P, Rognant N, et al. Which creatinine and cystatin C equations can be reliably used in children? Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 552-560. 9. Bardi E, Dobos E, Kappelmayer, et al. Differential effect of corticosteroids on serum cystatin C in thrombocytopenic purpura and leukemia. Pathol Oncol Res 2010; 16: 453-456. 10. Berding G, Geisler S, Melter M, et al. Estimation of glomerular filtration rate in liver-transplanted children: comparison of simplified procedures using 51Cr-EDTA and endogenous markers with Sapirstein s method as a reference standard. Pediatr Transplant 2010; 14: 786-795. 11. Blufpand HN, Tromp J, Abbink FCH, et al. Cystatin C more accurately detects mildly impaired renal function than creatinine in children receiving treatment for malignancy. Pediatr Blood Cancer 2011; 57: 262 267. 12. Chae HW, Shin JI, Kwon AR, et al. Spot urine albumin to creatinine ratio and serum cystatin C are effective for detection of diabetic nephropathy in childhood diabetic patients. J Korean Med Sci 2012; 27: 784-787. 13. Chavers BM, Rheault MN, Foley RN. Kidney function reference values in US adolescents: National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2008. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1956-1962. 14. Cho SY, Han W-H, Lee HJ, et al. The clinical significance of serum cystatin C in critically ill newborns with normal serum creatinine. J Clin Lab Anal 2012; 26: 267-271. 15. van Deutekom AW, Zur B, van Wijk JAE. Measurement of cystatin C in capillary blood samples in pediatric patients. Clin Biochem 2010; 43: 335 337. 16. Dorum S, Silfeler I, Dorum BA, et al. Reference values of serum cystatin-c for full-term and preterm neonates in Istanbul. Indian J Pediatr 2012; 79:1037-42. 17. Esezobor CI, Soriyan OO, Iroha E. Serum cystatin C levels in Nigerian children: references intervals and relationship to demographic and anthropometric variables. West Afr J Med 2011; 30: 188-192. 18. Hassinger AB, Backer CL, Lane JC, et al. Predictive power of serum cystatin C to detect acute kidney injury and pediatric modified RIFLE class in children undergoing cardiac surgery. Pediatr Crit Care Med 2012, 13: 435-440. 19. Inker LA, Okparaveo A. Cystatin C as a marker of glomerular filtration rate: prospects and limitation. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011; 20: 631-639. 20. Kaseda R, Iino N, Hosojima M, et al. Megalin-mediated endocytosis of cystatin C in proximal tubule cells. Biochem Biophys Res Commun 2007; 357:1130-1134. 21. Koksal Y, Varan A, Hascelik G, et al. Clinical value of cystatin C determination in children with lymphoma. Bratisl Lek Listy 2011; 112: 192-195. 22. Laskin BL, Nehus E, Goebel J, et al. Cystatin C-estimated glomerular filtration rate in pediatric autologous hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2012; 18: 1745-1752. 23. Li Y, Fu C, Zhou X, et al. Urine interleukin-18 and cystatin C as biomarkers of acute kidney injury in critically ill neonates. Pediatr Nephrol 2012; 27: 851-860. 24. Li Y, Li X, Zhou X, et al. Impact of sepsis on the urinary level of interleukin-18 and cystatin C in critically ill neonates. Pediatr Nephrol 2013; 28; 135-144. 25. Lisowska-Myjak B. Laboratoryjne wskaźniki ostrego uszkodzenia nerek oznaczane w moczu i w surowicy. Forum Nefrologiczne 2010; 3: 71 81. 26. Maruniak-Chudek I, Owsianka-Podleśny T, Wróblewska J i wsp. Czy stężenie cystatyny C w surowicy jest lepszym markerem czynności nerek niż stężenie kreatyniny u noworodków z sepsą? Postępy Hig Med Dośw 2012; 66: 175-180. 27. Nejat M, Hill JV, Pickering JW, et al. Albuminuria increases cystatin C excretion: implications for urinary biomarker. Nephrol Dial Transplant 2012; Suppl. 3: 96-103. 28. Niemczyk S, Piotrowska M, Szamotulska K. Przydatność oznaczeń stężeń kreatyniny i cystatyny C w ocenie funkcji nerek w przewlekłej chorobie nerek i schorzeniach współistniejących. Pol Merk Lek 2012; 32: 313-317. 29. Otukesh H, Hoseini R, Rahimzadeh N, et al. Glomerular function in neonates. Iran J Kidney Dis 2012; 6: 166-172. 30. Parvex P, Combescure C, Rodriguez M i wsp. Is Cystatin C a promising marker of renal function, at birth, in neonates prenatally diagnosed with congenital kidney anomalies? Nephrol Dial Transplan 2012; 27:3477-3482. 31. Sarafidis K, Tsepkentzi E, Agakidou E, et al. Serum and urine acute kidney injury biomarkers in asphyxiated neonates. Pediatr Nephrol 2012; 27: 1575-1582. 32. Schwartz GJ, Furth SL. Glomerular filtration rate measurement and estimation in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1839-1848. 33. Schwartz GJ, Schneider MF, Maier PS, et al. Improved equations estimating GFR in children with chronic kidney disease using an immunonephelometric determination of cystatin C. Kidney Int 2012; 82: 445-453. 34. Séronie-Vivien S, Delanaye P, Piéroni L, et al. Cystatin C: current position and future prospects. Clin Chem Lab Med 2008; 46

46: 1664-1686. 35. Slort PR, Ozden N, Pape L, et al. Comparing cystatin C and creatinine in the diagnosis of pediatric acute renal allograft dysfunction. Pediatr Nephrol 2012; 27: 843-849. 36. Stevens LA, Schmid CH, Greene T. Factors other than glomerular filtration rate affect serum cystatin levels. Kidney Int 2009; 75: 652-660. 37. Uemura O, Ushijima K, Nagai T, et al. Reference serum cystatin C levels in Japanese children. Clin Exp Nephrol 2010; 14 :453-456. 38. Warwas M, Piwowar A. Moczowa cystatyna C jako biomarker uszkodzenia kanalików nerkowych. Postępy Hig Med Dośw 2011; 65: 562-568. 39. Zachwieja J, Sołtysiak J, Fichna P, et al. Normal-range albuminuria does not exclude nephropathy in diabetic children. Pediatr Nephrol 2010; 25: 1445-1451. 40. Zappitelli M, Coca SG, Garg AX, et al. The association of albumin/creatinine ratio with postoperative AKI in children undergoing cardiac surgery. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1761-1769. Adres do korespondencji: dr Bogusława Konopska Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Katedra i Zakład Biochemii Frmaceutycznej 50-556 Wrocław, ul. Borowska 211A tel. 71 7840303, fax 071 7840304 e-mail: boguslawa.konopska@umed.wroc.pl Zaakceptowano do publikacji: 04.12.2012 47