Zmiany ogniskowe w wątrobie - problem kliniczny Powszechna dostępność USG jamy brzusznej jest jednym z najważniejszych czynników, który spowodował wzrost wykrywalności zmian ogniskowych w wątrobie. Zdecydowana ich większość to procesy łagodne, nie wymagające interwencji chirurgicznej jak i farmakoterapii. Jednak część z tych zmian, to guzy niezwykle groźne, a ich farmakoterapia jest mało efektywna. Wczesna diagnoza ma zasadnicze znaczenie w podjęciu skutecznej terapii takich zmian, leczeniu polegającym na częściowej resekcji wątroby lub też transplantacja tego narządu. Pogłębianie wiedzy o biologii, patofizjologii i wynikających zagrożeniach związanych z obecnością zmian ogniskowych w wątrobie, daje szanse na poprawę skuteczności ich leczenia. Powszechna dostępność USG jamy brzusznej jest jednym z najważniejszych czynników, który spowodował wzrost wykrywalności zmian ogniskowych w wątrobie. Zdecydowana ich większość to procesy łagodne, nie wymagające interwencji chirurgicznej jak i farmakoterapii. Jednak część z tych zmian, to guzy niezwykle groźne, a ich farmakoterapia jest mało efektywna. Wczesna diagnoza ma zasadnicze znaczenie w podjęciu skutecznej terapii takich zmian, leczeniu polegającym na częściowej resekcji wątroby lub też transplantacja tego narządu. Pogłębianie wiedzy o biologii, patofizjologii i wynikających zagrożeniach związanych z obecnością zmian ogniskowych w wątrobie, daje szanse na poprawę skuteczności ich leczenia. Zmiany ogniskowe w wątrobie można podzielić na nowotworowe i nie nowotworowe (Tab.1). Złośliwe zmiany nowotworowe są niezwykle niebezpieczne, jednak również łagodne guzy znacznych rozmiarów mogą spowodować bezpośrednie zagrożenie życia. Z tego też powodu każda zmiana ogniskowa w wątrobie powinna być oceniona specjalistycznie i w zależności od tej oceny leczona lub monitorowana. Diagnostyka guzów wątroby W diagnostyce zmian ogniskowych wątroby, podstawowe znaczenie mają badania obrazowe. Badanie USG jest zazwyczaj pierwszym badaniem wskazującym na konieczność pogłębienia diagnostyki w związku ze stwierdzaną nieprawidłowością w wątrobie. W ostatnich latach obserwujemy szczególnie szybki rozwój badań USG z wykorzystaniem środków kontrastowych. Środki kontrastowe są wychwytywane przez zmiany ogniskowe dzięki specyficznym receptorom zlokalizowanym na nieprawidłowych komórkach lub wykorzystywane w przemianach metabolicznych patologicznych komórek. Aktualnie obserwuje się niezwykle dynamiczny rozwój tego typu badań. Ich barierą jest wysoki koszt środków kontrastowych. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6
Tabela 1 Najczęstsze przyczyny zmian ogniskowych w wątrobie kliknij na tabelkę żeby powiększyć Tomografia komputerowa jak i rezonans magnetyczny pozwalają na bardzo precyzyjną ocenę zmian ogniskowych w wątrobie, a w konsekwencji podjęcie decyzji co do terapii i jej rodzaju. Wiele dyskusji wzbudza zastosowanie biopsji wątroby w diagnostyce zmian ogniskowych. Bioptat wątroby pozwala na ocenę cytologiczną lub histologiczną, często poszerzoną o badanie immunohistochemiczne. Wyniki tych badań są bardzo wiarygodne i pozwalają na precyzyjne określenie rodzaj zmiany ogniskowej. Jest to jednak badanie inwazyjne obciążone możliwością wystąpienia powikłań takich jak krwawienie z uszkodzonej przez biopsję wątroby jak również możliwości przeniesienia zmian nowotworowych wzdłuż kanału biopsyjnego czy też,,rozsiewu" zmian pasożytniczych w wyniku uszkodzenia pierwotnej torbieli pasożytniczej. Ponadto niewielkie, złośliwe zmiany nowotworowe, mogą być,,ukryte" w masie guza pierwotnie łagodnego. W takich sytuacjach wiarygodna jest jedynie dokładna ocena histopatologiczna całego, usuniętego chirurgicznie guza. Wielu chirurgów wskazuje na celowość rezygnacji z biopsji wątroby. Niektóre badania krwi mogą znacznie ułatwić diagnostykę. Specyficzne badania określające obecność i rodzaj przeciwciał przeciwko tasiemcom bąblowcowym są cennymi i często wykorzystywanymi badaniami w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby, szczególnie torbieli wątroby. Znaczne podwyższenie AFP jest patognomiczne dla raka wątrobowo komórkowego. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6
Należy pamiętać, że badanie to, podobnie jak wiele innych badań, tylko ułatwia postawienie diagnozy, nie pozwala na jednoznaczne wykluczenie raka. Torbiele Częstymi zmianami ogniskowymi w wątrobie są torbiele, zmiany nie nowotworowe, występujące jako pojedyncze lub mnogie. Torbiele pojedyncze, zwykle nie przekraczają średnicy 3-5 cm. Większość tych zmian to torbiele proste. Zazwyczaj nie dają one objawów klinicznych i są wykrywane przypadkowo podczas badania USG. Jednak niektóre, powyżej 8 cm średnicy lub mniejsze, ale położone w miejscach istotnych dla prawidłowego funkcjonowania wątroby mogą być niebezpieczne. W dużych torbielach prostych, częściej niż w małych dochodzi do stanów zapalnych, a ponadto duże zmiany ogniskowe, uciskając miąższ wątroby mogą być przyczyną cholestazy wątrobowej, jak też zaburzeń przepływów naczyniowych. Nierzadko przyczyną torbieli są tasiemce z rodzaju Echinococcus (E.): E. granulosus, E. multilocularis, E. oligarthus i E. vogeli. W Polsce pojedyncze torbiele pasożytnicze spowodowane są najczęściej zarażeniem E. granulosus, zaś mnogie zmiany torbielowate przez E. multilocularis. Niezależnie od rodzaju pasożyta wywołującego zmianę ogniskową zarażeni powinni być leczeni. Terapią z wyboru jest chirurgiczne usunięcie zmiany; metodą alternatywną jest farmakoterapia albendazolem. Nie zakaźne torbiele mnogie wątroby występują najczęściej pod postacią torbielowatego zwyrodnienia wątroby lub torbielowatości dróg żółciowych (zespół Caroliego). Ropnie wątroby Ropnie wątroby mogą być mnogie lub pojedyncze. W zależności od sposobu powstawania, ropnie wątroby dzieli się na wstępujące, związane z zakażeniem wychodzącym z dróg żółciowych, zakażeniem na drodze krwionośnej oraz zakażeniem przez,,ciągłość"; przechodzącym z otrzewnej, jelita grubego. Wszystkie ropnie, oprócz ropni wywołanych przez Entamoeba histolytica charakteryzują się obecnością swoistej torebki. Objawy kliniczne związane z obecnością ropni to gorączka, dreszcze, utrata apetytu, wagi ciała, hepatomegalia z bolesnością w prawej okolicy podżebrowej, a czasami zażółcenie białkówek i powłok skórnych. Podstawowym leczeniem ropni jest ich chirurgiczne usunięcie. Zawsze, konieczna jest szeroko wachlarzowa antybiotykoterapia, która w przypadku mnogich ropni wątroby może być jedyną, możliwą drogą leczenia. Gruczolaki wątroby Gruczolaki wątrobowo komórkowe są częstymi zmianami ogniskowymi w wątrobie. Zazwyczaj przyjmują postać guzów litych, najczęściej pojedynczych, zlokalizowanych podtorebkowo. Guzy te posiadają pseudotorebkę i otoczone są bogatą siecią naczyń. Czynnikiem predysponującym do powstania gruczolaka wątrobowo komórkowego jest przyjmowanie środków antykoncepcyjnych lub anabolików. Wykazano, że wśród kobiet, które zaprzestały przyjmowania środków antykoncepcyjnych może dojść do spontanicznego cofania się zmian. Gruczolaki są niebezpieczne szczególnie dla położnic, ponieważ stwarzają zagrożenie wystąpienia nagłego krwotoku w okresie 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6
porodu. Ponadto, możliwe jest powstanie raka wątrobowo komórkowego wewnątrz gruczolaka. Z tego też powodu konieczne jest częste monitorowanie chorych z gruczolakiem wątrobowo komórkowym, a szczególnie tych osób, u których guz przekracza średnicę 5 cm. Torbielakogruczolak wątroby jest zmianą ogniskową często współwystępującą u chorych z wrodzoną torbielowatością wątroby. Jest to guz wielokomorowy, dobrze odgraniczony i wykazujący dużą tendencję do złośliwienia. W diagnostyce różnicowej konieczne jest wykluczenie bąblowicy wątroby. Rozpoznanie tej zmiany wskazuje na celowość zabiegu chirurgicznego, a uzyskany materiał powinien być dokładnie oceniony z powodu możliwości niewielkich ognisk złośliwienia. Ogniskowy przerost guzkowy ( Focal Nodular Hyperplasia, FNH) Stanowi około 8% wszystkich pierwotnych zmian ogniskowych w wątrobie. Występuje głównie u kobiet w 4-5 dekadzie życia. Zmianę spotyka się u osób wolnych od marskości wątroby i innych przewlekłych uszkodzeń tego narządu. Najczęściej jest zmianą pojedynczą powstającą na bazie wrodzonych nieprawidłowości naczyniowych. W obrazie morfologicznym obserwowane są prawidłowe hepatocyty, niekiedy z cechami zastoju żółci. W części centralnej guza występuje blizna łącznotkankowa z licznymi naczyniami promieniście rozchodzącymi się ku obwodowi. Guz nie posiada torebki i nie wykazuje cech złośliwienia. Środki antykoncepcyjne stymulują wzrost FNH, ale nie wpływają na częstość jej występowania. Guzkowy przerost regeneracyjny (Nodular Regenerative Hyperplasia, NRH) Zmiana występująca u osób ze zdrową wątrobą lub dyskretnym jej włóknieniem, jak też rozpoczynającą się, ale nie zdefiniowaną marskością wątroby. Czasami guzkowy przerost regeneracyjny jest efektem schistosomiazy wątroby. Występujące zmiany rozsiane są w obu płatach wątroby, w postaci guzków o średnicy od 1 do 15 mm i są odpowiedzialne za wystąpienie wewnątrzwątrobowego nadciśnienia wrotnego nie spowodowanego marską przebudową wątroby. W przeszłości, mylnie określano te zmiany, jako zmiany powstałe na skutek rozwijającego się włóknienia lub marskości wątroby. Aktualne wyniki badań całkowicie różnicują te zmiany z innymi przewlekłymi uszkodzeniami wątroby. NRH to zmiana wieloogniskowa, nie posiadająca torebki zajmująca niejednokrotnie całą wątrobę. Guzkowy przerost regeneracyjny dotyczy najczęściej osób po 60 roku życia. Większość chorych nie podaje żadnych objawów klinicznych, ale u części mogą wystąpić objawy nadciśnienia wrotnego. Naczyniaki Naczyniaki wątroby są najczęstszymi nowotworami łagodnymi tego narządu i stanowią około 10% wszystkich zmian ogniskowych w wątrobie. Naczyniaki dzielimy na włośniczkowe i jamiste. Naczyniaki włośniczkowe nie przekraczają zazwyczaj 3 cm średnicy, nie dają żadnych objawów klinicznych i są uznawane za zmiany stosunkowo bezpieczne. Naczyniaki jamiste są zazwyczaj położone podtorebkowo, ich średnica waha się od 4 do 5 cm, często są to guzy mnogie. Składają się ze skupisk drobnych jam wypełnionych krwią. W obrębie jam naczyniaka może dochodzić do zakrzepicy z wtórnym włóknieniem. Nie ulegają one złośliwieniu. W przypadku obecności naczyniaków dużych rozmiarów, powyżej 6-8 cm, mogą powodować ucisk na drogi żółciowe oraz 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6
być przyczyną krwawień. Z tego też powodu, duże zmiany stanowią potencjalne wskazanie do leczenia chirurgicznego. Rak wątrobowo komórkowy Jeden z najgroźniejszych nowotworów, zajmujący czwarte miejsce pod względem częstości występowania raków na świecie. Częstość jego występowania w Europie wynosi około 5/100 000 osób, ale w Chinach 150/100 000. W Indonezji około 40% wszystkich nowotworów stanowi rak wątrobowo komórkowy. Nowotwór ten występuje najczęściej u osób pomiędzy 22 a 75 rokiem życia, częściej wśród mężczyzn. Czynnikami sprzyjającymi jego wystąpieniu są: 1. przewlekłe zakażenie HBV lub HCV; 2. marskość wątroby; 3. spożywanie aflatoksyny (obecna w ryżu, orzeszkach ziemnych); 4. nadużywanie leków: diazepam, androgeny, estrogeny, fenobarbital. Przewlekłe zakażenie HBV lub HCV, a szczególnie rozwój pozapalnej marskości wątroby to najczęstsza przyczyna rozwoju raka wątrobowo komórkowego. Częstość występowania tego raka wzrasta proporcjonalnie do czasu trwania marskości wątroby, jak również koreluje z wysoką wiremią HBV. Rak wątrobowo komórkowy występuje w postaciach: naciekającej, otorebkowanej lub pierwotnie rozsianej. Częściej zlokalizowany jest w prawym płacie wątroby. Lokalne przerzuty tego nowotworu są częste i szerzą się drogą chłonną do węzłów chłonnych wokół żyły wrotnej. Przerzuty odległe lokalizują się najczęściej w płucach, mózgu, nerkach i kościach. Jedynym skutecznym leczeniem jest usunięcie guza przez częściową resekcję lub przeszczep wątroby. W ostatnich latach, rozwój wiedzy o biologii tego nowotworu przyczynił się do powstania nowych leków opóźniających rozwój tego guza (sorafenib). Leki te dają szansę na wydłużenie życia, jednak nie powodują całkowitego zniszczenia nowotworu. Fibrolamellarny rak wątrobowo komórkowy różni się dość znacznie od raka wątrobowo komórkowego. Występuje u osób młodych. Lokalizuje się w obrębie nie zmienionego chorobowo miąższu wątroby. Zmiana najczęściej jest pojedyncza, wyraźnie odgraniczona, a guz charakteryzuje się powolnym wzrostem. Często, w części centralnej widoczna jest blizna łącznotkankowa ze zwapnieniami rozchodząca się promieniście (podobnie jak w FNH). Fibrolamellarny rak wątrobowo komórkowy daje odległe przerzuty w późnym okresie rozwoju. Rak dróg żółciowych Jest to rak gruczołowy lub płaskonabłonkowy. Występuje czterokrotnie rzadziej w porównaniu do raka wątrobowo komórkowego. W 90% przypadków współistnieje z kamicą pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych, szczególnie często wśród chorych z inkrustowanymi solami wapnia ścianami pęcherzyka żółciowego (pęcherzyk porcelanowy). Guz jest niezwykle złośliwy, zazwyczaj wieloogniskowy. Jedyną skuteczna terapią jest przeszczep wątroby. Przerzuty nowotworowe w wątrobie Najczęstsze przerzuty nowotworowe w wątrobie są skutkiem pierwotnych nowotworów wątroby lub zmian odległych wywodzących się z żołądka, trzustki, jelita grubego i odbytnicy, guzów 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6
neuroendokrynnych (rakowiak, insulinoma), nowotworów gruczołu piersiowego, płuc, jajników. Niesłuszny jest pogląd, że osoba ze zmianami przerzutowymi jest skazana na niepowodzenie terapeutyczne. Częściowa resekcja wątroby ze zmianą przerzutową oraz usunięcie zmiany pierwotnej, w niektórych nowotworach, takich jak rak jelita grubego, może skutkować nawet ponad 50% całkowitym wyleczeniem chorych. W przypadku niemożności resekcji, coraz częściej wdrażane są nowe metody niszczenia guza przerzutowego, takie jak ablacja, a szczególnie termoablacja. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6