Hipotermia terapeutyczna u pacjenta z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST powikłanym nagłym zatrzymaniem krążenia w mechanizmie migotania komór - opis przypadku dr n. med. Paweł Balsam, dr hab. n. med. Marcin Grabowski Do szpitala trafił 52-letni pacjent po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK) w mechanizmie migotania komór. Świadkowie zdarzenia podjęli czynności reanimacyjne, które były kontynuowane przez Pogotowie Ratunkowe. Pacjent został skutecznie zresuscytowany po około 30 minutach od NZK, a czas od zatrzymania krążenia do przyjęcia do szpitala wynosił około 90 minut. W wywiadach u chorego stwierdzano: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię, otyłość i nikotynizm. Przy przyjęciu do szpitala pacjent był nieprzytomny, bez kontaktu słowno-logicznego (6 punktów w skali Glagow Coma Scale), zaintubowany, wentylowany mechanicznie. Ciśnienie tętnicze wynosiło 110/80 mm Hg, tętno 110/min. W zapisie EKG stwierdzono rytm zatokowy miarowy 100/min oraz uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V2 oraz obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach V5-V6 (Rycina 1.). Przez sondę żołądkową podano pacjentowi klopidogrel w dawce 600 mg oraz kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg. Podano również dożylnie bolus 5000 jednostek heparyny. W trybie pilnym pacjenta przetransportowano do pracowni kardiologii inwazyjnej, w której wykonano koronarografię. W badaniu stwierdzono ostrą niedrożność gałęzi przedniej zstępującej w jej początkowym odcinku (Rycina 2.). Następnie wykonano angioplastykę naczynia z implantacją stentu uwalniającego sirolimus i uzyskano dobry efekt angiograficzny. W trakcie zabiegu pacjentowi założono wkłucie centralne do żyły podobojczykowej lewej, przez które przetoczono 2 litry soli fizjologicznej o temperaturze 4 st. C. Chorego po zabiegu przetransportowano do Oddziału Intensywnej Terapii Kardiologicznej. Pacjenta podłączono do urządzenia do hipotermii zewnątrznaczyniowej (z wykorzystaniem koców chłodzących). Chorego schłodzono do temperatury 33 stopni C i taki stan utrzymywano przez 24 godziny. W trakcie chłodzenia stosowano leki analgo-sedujące: propofol oraz fentanyl wraz z lekami zwiotczającymi mięśnie (zapobieganie dreszczom) oraz wentylację mechaniczną. Po upływie 24 godzin rozpoczęto ogrzewanie pacjenta w tempie 0,25-0,5 stopnia C / godzinę. W 4. dobie po zatrzymaniu krążenia pacjent został wybudzony i ekstubowany. Po 15 dniach pacjent został wypisany ze szpitala nie stwierdzono ubytków neurologicznych. Hipotermia terapeutyczna jest obecnie metodą leczenia pacjentów po zatrzymaniu krążenia ujętą zarówno w wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji (European Resuscitation Council ERC),
jak i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego Postępowanie z pacjentami z zawałem serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (1, 2). Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego u pacjentów po resuscytacji po zatrzymaniu krążenia, będących w śpiączce lub głębokiej sedacji, zaleca się wczesną hipotermię terapeutyczną (klasa I poziom dowodów B). W wytycznych ERC znajdziemy następujące wskazanie do zastosowania hipotermii terapeutycznej: klasa I poziom dowodów B Nieprzytomni pacjenci po pozaszpitalnym NZK w mechanizmie migotania komór/ częstoskurczu komorowego klasa II b poziom dowodów B Nieprzytomni pacjenci po NZK w rytmach niedefibrylacyjnych oraz po NZK szpitalnym Przeciwwskazaniem do zastosowania hipotermii terapeutycznej mogą być następujące sytuacje: Pacjent spełnia polecenia (GCS > 8 punktów) Minęło więcej niż 6-8 godzin od NZK Występuje zagrażające życiu krwawienie lub infekcja Koagulopatia (nie dotyczy leków p/płytkowych) Niedawno (< 14 dni) przebyta duża operacja Podejrzenie patologii śródczaszkowej Ciężka niestabilność hemodynamiczna pomimo wlewu leków wazopresyjnych Terminalne choroby Stan nieprzytomności przed nagłym zatrzymaniem krążenia z innych powodów niż sercowe np. przyjęcie leków działających depresyjnie na OUN, uraz głowy, udar mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, Ciąża Procedura hipotermii składa się z 3 etapów: 1. Indukcja hipotermii wprowadzenie w stan hipotermii 2. Faza podtrzymania hipotermii 3. Faza ogrzewania
Stosowane są różne metody schładzania ciała pacjenta: Powierzchniowe Worki z lodem, wiatrak, mokre prześcieradła Maty chłodzące Maty z krążącą wodą Wewnętrzne Infuzja zimnej soli fizjologicznej, płukanie żołądka Cewnik w żyle centralnej Cewnik w otrzewnej Tak zwane proste metody mogą być stosowane już w warunkach przedszpitalnych: Obkładanie workami z lodem, mokrymi prześcieradłami, wiatrak, infuzja zimnych płynów są tanie, ale pracochłonne dla personelu pielęgniarskiego; występują duże wahania temperatury oraz brak jest odpowiedniej kontroli temperatury w trakcie ogrzewania Same schłodzone płyny nie wystarczają do podtrzymania hipotermii W trakcie fazy podtrzymywania temperatury trwającej 12-24 godziny należy pamiętać o: sztucznej wentylacji tak, aby utrzymać prawidłowy poziom tlenu i dwutlenku węgla utrzymywaniu średniego ciśnienia krwi > 75 mm Hg, w razie potrzeby wlew z dobutaminy lub noradrenaliny inwazyjnym monitorowaniu układu krążenia (przynajmniej krwawy pomiar ciśnienia) monitorowaniu temperatury, w co najmniej dwóch miejscach (np. przełyku, pęcherzu) profilaktyce przeciwodleżynowej i profilaktyce zapalenia płuc wywołanego sztuczną wentylacją. W trakcie procedury hipotermii, wskutek niskich temperatur ciała mogą pojawić się następujące problemy: dreszcze wzrost oporu naczyniowego arytmie poliuria, zaburzenia elektrolitowe hiperglikemia, oporność na insulinę zaburzenia krzepnięcia - zwiększone ryzyko krwawień zaburzenia odporności - zwiększone ryzyko zakażeń zmniejszony metabolizm leków Obecnie coraz więcej ośrodków kardiologicznych posiada urządzenia do hipotermii terapeutycznej i stosuje je w codziennej praktyce.
Rycina 1. Zapis EKG przy przyjęciu do szpitala Rycina 2. Koronarografia przy przyjęciu do szpitala
Rycina 3. Zdjęcie panelu urządzenia do hipotermii. Aktualnie pacjent w fazie schłodzenia: temperatura płyny w matach 20,1 stopni C, temperatura docelowa 35,0 stopni C, temperatura pacjenta 34,9 stopni C Piśmiennictwo 1. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S768-86. PubMed PMID: 20956225. 2. Task Force on the management of STseamiotESoC, Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European heart journal. 2012 Oct;33(20):2569-619. PubMed PMID: 22922416. WPOLACC1116210/12/2016