A n n a D u r k a T o r a k o c e n t e z a p r o c e d u r y w O I T Studenckie Koło o Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej II Zakład ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi Opiekun pracy: Dr hab. n. med. Waldemar Machała
J a m a o p ł u c n o w a
J a m a o p ł u c n o w a
P ł y n w j a m i e o p ł u c n o w e j
P ł y n w j a m i e o p ł u c n o w e j Mechanizmy gromadzenia się płynu w jamie opłucn ucnowej: Podwyższenie ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach krąż ążenia systemowego opłucnej ściennej. Utrudniony odpływ chłonki przez pory i naczynia chłonne opłucnej ściennej. Obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza.
P ł y n w j a m i e o p ł u c n o w e j
P ł y n w j a m i e o p ł u c n o w e j Przyczyny: Nowotwory złośliwez płuc. p Zastoinowa niewydolność serca. Zapalenie płuc p / parapneumonia. Pooperacyjny.
P ł y n w j a m i e o p ł u c n o w e j O B J A W Y Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe Badania dodatkowe Kaszel. Zaburzenia oddychania. Opłucnowy bólb l w klatce piersiowej. Odgłos opukowy stłumiony. Szmery oddechowe ściszone. RTG klatkik piersiowej. USG. CT. Torakocenteza diagnostyczna.
P ł y n w j a m i e o p ł u c n o w e j
T o r a k o c e n t e z a - d e f i n i c j a Torakocenteza (Thoracocentesis, Thoracentesis) inwazyjna procedura polegająca na wprowadzeniu igły, kaniuli, bądź trokaru do jamy opłucn ucnowej w celu usunięcia zgromadzonego w niej płynup lub powietrza. Thorax Centesis -
T o r a k o c e n t e z a - d e f i n i c j a
Torakocenteza
Torakocenteza
Torakocenteza - cele Pobranie płynu do badań. D i a g n o s t y c z n e. e Biochemicznych. Cytologicznych. Bakteriologicznych. Odbarczenie płuca uciśniętego L e c z n i c z e.. przez płyn / powietrze. Doopłucnowe podanie leków.
Torakocenteza - wskazania Świeżo stwierdzony płyn w jamie opłucnowej. Płyn w jamie opłucnowej u chorego z niewydolnością krążenia, gdy: Płyn występuje po jednej stronie, zwłaszcza po lewej. Objawy zapalenia opłucnej. Stany podgorączkowe i gorączka. Niepowiększona sylwetka serca na zdjęciu RTG. Terapeutyczne usunięcie płynu z jamy opłucnowej z powodu objawów uciśnięcia płuca (maksymalnie do 1500 ml płynu jednorazowo!!!).
Torakocenteza - przeciwwskazania Brak współpracy pacjenta. Zaburzenia krzepliwości krwi: (INR > 1,5 ; APTT > 2x N). Liczba płytek krwi < 50 tyś./ul. Stężenie kreatyniny w surowicy > 532 umol/l (>6 mg/dl). Zakażenie skóry w miejscu planowanego wkłucia. B e z w z g l ę d n e
Torakocenteza - przeciwwskazania Obecność pęcherzy rozedmowych w obszarze płuc bezpośrednio pod miejscem torakocentezy. Wentylacja sztuczna techniką z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (PEEP). W z g l ę d n e Funkcjonujące tylko jedno płuco. U pacjentó pacjentów po pulmonektomii. pulmonektomii. Cięż kie choroby znacznie Ciężkie ograniczają ograniczające wymianę wymianę gazową gazową. Mała objętość płynu - z uwagi na ryzyko nakłucia płuca i powstania odmy. Zalecane wykonanie pod kontrolą kontrolą USG
Torakocenteza - powikłania 15 19 % Ciężkie: Odma opłucnowa. Krwawienie. Hipotensja. Powiększenie obrzęku płuc.
Torakocenteza - powikłania 31 63 % Lekkie: Ból. Krwiak podskórny. Kaszel. Duszność. Niepokój.
Torakocenteza - techniki wykonania Cewnik na igle (catheter-over-needle). Cewnik w igle (catheter-through-needle). Igła. Igła pod kontrolą USG.
Torakocenteza - techniki wykonania Kaniula na igle (catheter-over-needle).
Torakocenteza - techniki wykonania Bezpośrednie usunięcie wolnego płynu z jamy opłucnowej. Diagnostyczne. Lecznicze. Torakocenteza pod kontrolą USG lub CT. Odbarczenie odmy opłucnowej.
Torakocenteza - procedury Wykonać zdjęcie RTG boczne w pozycji leżącej w celu potwierdzenia wolnego płynu w jamie opłucnowej. Poinformować pacjenta o wykonaniu planowanego zabiegu i uzyskać pisemną zgodę pacjenta na zabieg.
Torakocenteza - procedury Pacjent powinien siedzieć i mieć ramiona skierowane na bok. Należy odnaleźć dolny koniec łopatki, który odpowiada 8 przestrzeni międzyżebrowej. Wyznaczony punkt jest najniżej położonym miejscem, w którym możliwe jest bezpieczne wykonanie torakocentezy bez wizualizacji jamy opłucnowej przy pomocy USG.
Torakocenteza - procedury Pacjent powinien siedzieć na brzegu łóżka i mieć ramiona podparte i skrzyżowane z przodu. Należy opukowo, z tyłu klatki piersiowej pacjenta, potwierdzić najwyżej położone miejsce, w którym zgromadzony jest wysięk. Przestrzeń poniżej wyznaczonego w ten sposób miejsca, a 8 przestrzenią międzyżebrową, w linii pachowej tylnej, jest miejscem, w którym należy wykonać torakocentezę.
Torakocenteza - procedury Skórę pacjenta, w miejscu wykonania zabiegu, należy zdezynfekować płynem odkażającym ( np. 2 % chlorheksydyna w 70 % alkoholu izopropylowym) i pozostawić do wyschnięcia. Wykonać znieczulenie nasiękowe skóry 2 % lidokainą (igłą o rozmiarze 25 G). ASPIRACJA!!! Znieczulić głębiej położone tkanki oraz okostną żebra (igłą o rozmiarze 18 22 G).
Torakocenteza - procedury
Torakocenteza - procedury Igłę należy wprowadzać po górnym brzegu żebra!!!
Torakocenteza - procedury Do igły o rozmiarze 20 G przymocować trójdrożny kranik oraz strzykawkę o pojemności 50 ml. Zastawka kranika powinna być otwarta przy igle.
Torakocenteza - procedury W miejscu wcześniej znieczulonym, wprowadzić igłę ścięciem skierowanym do góry. ASPIRACJA!!! Gdy opłucna zostanie nakłuta, w igle i strzykawce pojawi się płyn wysiękowy.
Torakocenteza Należy odłączyć kranik i strzykawkę (needle-only-technique). Stabilizować pozycję igły w opłucnej poprzez przytrzymanie igły imadłem. diagnostyczna
Torakocenteza diagnostyczna Jeśli torakocenteza została wykonana przy pomocy cewnika umieszczonego na igle (catheter-over-needle technique), należy skierować igłę z cewnikiem w dół, tak, aby cewnik osiągnął najniżej dostępne miejsce w jamie opłucnowej.
Torakocenteza diagnostyczna Przygotować heparynizowaną strzykawkę i podłączyć ją, poprzez trójdrożny kranika, do igły. Zaaspirować ok. 50 ml. płynu wysiękowego. Usunąć z probówki bąbelki gazu, zamknąć ją i umieścić w opakowaniu zawierającym lód. Przetransportować do laboratorium.
Torakocenteza diagnostyczna
Torakocenteza diagnostyczna Gdy torakocenteza diagnostyczna została zakończona, należy wycofać igłę (cewnik) z klatki piersiowej pacjenta. Na ranę nałożyć jałowy opatrunek. Przez kilka minut uciskać ranę. Wykonać kontrolne zdjęcie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia powikłań. Bezpośrednio po wykonaniu zabiegu pobrać krew żylną pacjenta w celu oznaczenia stężenia dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz oznaczenia proteinogramu (analiza porównawcza płynu wysiękowego z jamy opłucnowej).
Torakocenteza lecznicza Usunięcie więcej niż 100 ml wysięku z jamy opłucnowej powoduje trwałe umiejscowienie się cewnika w jamie opłucnej, co zmniejsza ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej.
Torakocenteza pod kontrolą U S G l u b CT Wskazania: Płyn wysiękowy odgraniczony od pozostałej części jamy opłucnowej. Mała ilość płynu wysiękowego. Uwidocznienie głębokości wprowadzenia igły (profilaktyka odmy opłucnowej).
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa
Odbarczenie Pacjent w pozycji leżącej, z głową uniesioną 30 45 stopni. Nakłucia dokonuje się w II lub III międzyżebrzu w linii środkowoobojczykowej. Stożek końcówki igły powinien być skierowany dogłowowo. odmy opłucnowej
Odbarczenie odmy opłucnowej Igła powinna być wprowadzana ku górze, tak, aby cewnik osiągnął górną granicę środkowej części jamy opłucnowej. Powietrze z jamy opłucnowej powinno być: Odciągnięte przy pomocy strzykawki. Samoistnie wypchnięte, gdy w jamie opłucnej panuje dodatnie ciśnienie (np. podczas kaszlu).
Odbarczenie odmy opłucnowej
Odma z nadciśnieniem Mechanizm zastawkowy. Ciśnienie w jamie opłucnowej dodatnie w całym cyklu oddechowym.
Odma z nadciśnieniem
Odma z nadciśnieniem Nagłe pogorszenie się stanu chorego. Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy. Osłuchiwanie: szmer oddechowy ściszony lub brak. Odma prężna = stan zagrożenia życia
Odbarczenie odmy z nadciśnieniem Igła 14 G. II międzyżebrze. Linia środkowo-obojczykowa. Po górnym brzegu III żebra.
Odbarczenie odmy z nadciśnieniem E f e k t l e c z e n i a ( p r z e d i po )
Analiza płynu wysiękowego z jamy opłucnowej Ocena makroskopowa wyglądu płynu. Badania: Wysięk v.s. przesięk. Morfologia. Biochemiczne. Bakteriologiczne. Cytologiczne. Immunologiczne.
Ocena makroskopowa Płyn krwisty: Nowotwó Nowotwór zł złośliwy, obraż obrażenia klatki piersiowej, zator tę tętnicy pł płucnej. Płyn mleczny: Wysię Wysięk chł chłonny ( chylohorax, chylohorax, pseudochylothorax ). Płyn mętny: Ropniak opł opłucnej.
Wysięk Cecha Przejrzystość Kolor Ilość białka Białko opł. / Białko sur. ph L D H opł. / L D H sur. Gęstość Osad v. s. Przesięk WYSIĘK ( Exsudatum) PRZESIĘK ( Transsudatum) Mętny Klarowny Ciemnoróżowa brunatna Jasno żółty bursztynowy > 3 g% < 3 g% > 0,5 < 0,5 7,5 8,0 7,3 7,5 > 0,6 < 0,6 1,018-1,025 1,012 Bogatokomórkowy Ubogokomórkowy
Morfologia Białe krwinki (WBC): ~ 50 tyś tyś./mm3 Bakteryjne zapalenie pł płuc. Neutrofilia Zakaż Zakażenie bakteryjne, zator tę tętnicy pł płucnej. Limfocytoza Gruź Gruźlica, choroba nowotworowa. Eozynofilia (> 10% ) Niespecyficzna (choroba pasoż pasożytnicza???), azbestoza, choroba nowotworowa, zespó zespół Churga i Strauss, odczyn polekowy. Czerwone krwinki (RBC): 5 10 tyś tyś./mm3 Makroskopowo wysię wysięk lekko ró różowy. > 100 tyś tyś./mm3 Urazy, choroby nowotworowe, zawał zawał płuca. Hematokryt: >= 50 % wartoś wartości krwi obwodowej Krwiak opł opłucnej.
Biochemia ph: < 7,2 Kwasica, infekcje bakteryjne, parapneumonia powikł powikłana, choroba nowotworowa, gruź gruźlica, rozedma bakteryjna, rozerwanie przeł przełyku, mocznica, choroby reumaoidalne, reumaoidalne, toczeń toczeń rumieniowaty. Amylaza: < 2 X Normy w surowicy Przewlekł Przewlekłe zapalenie trzustki, torbiele rzekome trzustki, rozerwanie przeł przełyku, nowotwory pierwotne i przerzutowe. Glukoza: < 50% Normy w surowicy Choroby reumatoidalne, toczeń toczeń rumieniowaty, rozedma bakteryjna, gruź gruźlica, choroba nowotworowa, parapneumonia, ropniak opł opłucnej, rozerwanie przeł przełyku. Cholesterol i triglicerydy: TG < 110 mg/dl, obecność obecność chylomikronó chylomikronów Urazy, choroby nowotworowe (np (np.. biał białaczka) TG =N, obecność obecność chylomikronó chylomikronów (pseudochylosus) Gruź ruźlica, choroby reumatoidalne.
Bakteriologia Bakterie tlenowe. Bakterie beztlenowe. Bakterie atypowe. Grzyby.
Cytologia Pojedyncze badanie: Rozpoznanie ~ 60 % przypadkó przypadków. Kilkukrotne badanie: Rozpoznanie ~ 90 % przypadkó przypadków.
Immunologia Markery nowotworowe. Składowe dopełniacza. Przeciwciała przeciwjądrowe. Czynnik reumatoidalny.
D z i ę k u j ę z a u w a g ę!