Przezskórny drenaż wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jako metoda leczenia paliatywnego w nieoperacyjnych guzach wnęki wątroby

PRACE ORYGINALNE Andrzej FEDAK 1,2 Wojciech UCHTO 2 Andrzej URBANIK 1 Przezskórny drenaż wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jako metoda leczenia paliatywnego w nieoperacyjnych guzach wnęki wątroby Transcutaneal drainage intrahepatic biliary ducts as a method of paliative treatment of inoperative liver hilum tumours 1 Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik 2 Dział Diagnostyki Obrazowej i Endoskopii Szpitala im. S.Żeromskiego Kierownik: lek. med. Andrzej Fedak Dodatkowe słowa kluczowe: nieoperacyjny guz wnęki wątroby drenaż przezskórny drenaż przezwątrobowy leczenie paliatywne Additional key words: inoperative liver hilum tumour percutaneus drainage transhepatic drainage paliative treatment Celem pracy jest ustalenie przydatności przezskórnego, przezwątrobowego drenażu dróg żółciowych jako metody leczenia paliatywnego nieoperacyjnych nowotworów wnęki wątroby. W latach 1998-2011 wykonano 211 zabiegów przezskórnego drenażu wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych pod kontrolą USG, u pacjentów z żółtaczką spowodowaną nieoperacyjnymi guzami wnęki wątroby. Warunkiem kwalifikacji do zabiegu było stwierdzenie, przy pomocy różnych metod diagnostyki obrazowej, nieresekcyjności guza, zły stan ogólny chorych, poszerzenie do co najmniej 5mm śródwątrobowych przewodów żółciowych. Zabiegi wykonywano pod kontrolą ultrasonograficzną przy pomocy prowadnicy do igieł jak i z wolnej ręki. W wątpliwych przypadkach (wąskie przewody żółciowe, trudny technicznie zabieg) miejsce ufiksowania drenu potwierdzano badaniami radiologicznymi. Stan pacjentów ulegał poprawie subiektywnej- odżółcenie powłok, ustąpienie świądu skóry. Poprawa stanu pacjentów była zależna od ilości drenowanej żółci. Biorąc pod uwagę poprawę stanu pacjentów oraz względne przedłużenie okresu przeżycia, przezskórny drenaż wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych u pacjentów z żółtaczką spowodowaną nieoperacyjnymi guzami wnęki wątroby, znajduje miejsce jako metoda leczenia objawowego u chorych zdyskwalifikowanych od leczenia chirurgicznego. The aim of the study is determine, that transhepatic,transcutaneal drainage of the bile ducts is the method of palliative treatment of inoperative liver hilum tumours. In the years 1998-2011, 211 patients with malignant obturation of the liver hilum were palliative treated by transcutanel, transhepatic drainage with US control. Patients with inoperative, malignant tumours of liver hilum in terminal state were included. More than 5 mm, minimal wideness of bile duct was the main term of qualification to procedure. The procedures were performed either with US puncture guide-line or with free-hand technique, using one or two steps Seldinger method drains. In cases of problem with US identification of the place of fixation of the drain, fluoroscopy examination was performed. Quality of life of the patients was increased. The icterus parameters were decreased, depends of the volume of drainage of the bile. Taking in account the improvement of overall patient status and relative prolongate of live, transcutaneal, transhepatic drainage of the bile ducts has a place as a method of palliative treatment of inoperative obturation of the liver hilum. Adres do korespondencji: Katedra Radiologii UJ CM 31-501 Kraków, ul. Kopernika 19 Tel.: 124247761, Fax: 124247391 email: radiologia@su.krakow.pl Wstęp Nowotwory wątroby oraz dróg żółciowych stanowią ok. 3.2-4.9% wszystkich nowotworów w populacji polskiej. Nowotwory te plasują się na 8 miejscu wśród nowotworów człowieka, jeżeli weźmie się pod uwagę populację całego świata. Przebieg kliniczny, objawy i rozpoznanie zależą od umiejscowienia zmiany. Mogą one przebiegać długi czas bezobjawowo - jeżeli powstają i rozwijają się w miąższu wątroby. Umiejscowienie zmiany w drogach lub w okolicach dróg żółciowych powoduje szybsze pojawienie się objawów uchwytnych klinicznie związanych z utrudnieniem przepływu żółci w postaci nawracających stanów podżółtaczkowych - rzadziej pełnej żółtaczki zaporowej [21]. W związku z problemami diagnostycznymi - późnym (najczęściej) rozpoznaniem Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5 275

oraz w przypadku nowotworów złośliwych wnęki dość rzadko możliwe jest radykalne leczenie operacyjne. W chwili obecnej istnieje bardzo wiele metod leczenia, a właściwie prób leczenia paliatywnego oraz objawowego schyłkowych, nieoperacyjnych guzów wnęki wątroby. Podejmuje się oczywiście próby leczenia operacyjnego - z całkowitą lub częściową resekcją wnęki wątroby z zespoleniami przewodów wątrobowych z różnymi częściami przewodu pokarmowego: żołądkiem, dwunastnicą lub z izolowanymi pętlami jelit. Coraz częściej jednak - stosuje się różnorakie metody odbarczania dróg żółciowych z wykorzystaniem drenów - poprzez metody zespoleń i protezowań śródoperacyjnych, przez przezskórne zespolenia dróg żółciowych z poszczególnymi odcinkami przewodu pokarmowego pod kontrolą ultrasonograficzną, z wykorzystaniem fluoroskopii, gastroskopii czy metodami laparoskopowymi, aż do odbarczania przezskórnego dróg żółciowych pod kontrolą ultrasonograficzną u chorych w ciężkim stanie ogólnym, zdyskwalifikowanych od leczenia operacyjnego. Wszystkie metody odbarczania operacyjnego - poprzez zespolenia chirurgiczne, są oczywiście dużo bardziej wydolne jako ostateczne leczenie objawowe oraz dają szansę dłuższego przeżycia u pacjenta, lecz są obciążone znaczną śmiertelności okołozabiegową. Wg Soulez i Gagner [20] śmiertelność okołooperacyjna u chorych z nowotworami wnęki sięga 43%. Związane jest to - oczywiście między innymi - z faktem, że pacjenci kwalifikowani do zabiegów paliatywnych są w większości przypadków w złym stanie ogólnym, spowodowanym rozwojem choroby nowotworowej. W chwili obecnej najpopularniejszymi nieoperacyjnymi, nieendoskopowymi metodami leczenia paliatywnego zaawansowanych nowotworów wnęki wątroby są: przezskórne, przezwątrobowe protezowanie dróg żółciowych, przezskórne, przezwątrobowe zespolenia przewodowo-żołądkowe lub przewodowo-dwunastnicze oraz zespolenia z wykorzystaniem pętli omijającej typu U [14]. U chorych w skrajnie ciężkich stanach z narastającą żółtaczką, u których za pomocą przezskórnej cholangiografii stwierdzono wysoką stenozę dróg żółciowych stosuje się przezskórną, definitywną kaniulizację odbarczającą. Przezskórna, przezwątrobowa intubacja (pojęcie użyte w pierwszym opisie metody) dróg żółciowych, jako metoda definitywnej terapii zwężeń dróg żółciowych została opisana po raz pierwszy już w roku 1957 (Quijano) [17] oraz 1959 (Munoz) - w zwężeniach łagodnych oraz w 1964 (Pradeni) w zwężeniach na tle nowotworowym. Celem pracy jest ustalenie przydatności przezskórnego, przezwątrobowego drenażu dróg żółciowych jako metody leczenia paliatywnego nieoperacyjnych nowotworów wnęki wątroby. Materiał i metoda W latach 1992-2011 w Pracowniach Ultrasonograficznych Szpitala im. S.Żeromskiego wykonano 211 przezskórnych, przezwątrobowych cewnikowań dróg żółciowych z definitywnym drenażem pod kontrolą ultrasonograficzną. Do przezskórnego drenażu dróg żółciowych kwalifikowano chorych, u których na podstawie badań (tomografii komputerowej, ultrasonografii oraz biopsji celowanej zmiany) lub w czasie laparotomii stwierdzono obecność nieoperacyjnego guza wnęki wątroby z zamknięciem światła dróg żółciowych. Wiek chorych wahał się pomiędzy 45-87 lat; średnio 61,3 roku. W grupie były 124 kobiety i 93 mężczyzn. U wszystkich pacjentów uzyskano histologiczne potwierdzenie nowotworowego pochodzenia zmiany powodującej zamknięcie światła dróg żółciowych (Tabela I). Do drenażu kwalifikowano pacjentów, u których stwierdzano poszerzenie przewodów wewnątrzwątrobowych do co najmniej 5 mm (przewód wątrobowy prawy lub lewy)- ze względu na konieczność wprowadzenia do przewodu drenu o średnicy minimalnej G6, bez uszkodzenia dystalnej ściany przewodu. W niniejszej pracy pominięto pacjentów, u których wykonano cholecystostomię przezskórną (Ryc 1), bądź nakłucie przewodu żółciowego wspólnego (Tabela II). Warunkiem zakwalifikowania chorego do zabiegu były utrzymujące się przynajmniej na dolnej granicy normy wartości wskaźnika protrombinowego. Następnym kryterium kwalifikacyjnym do drenażu przezskórnego był stan kliniczny pacjenta - chorzy w stanie ciężkim, lub bardzo ciężkim, z nasiloną hyperbilirubinemią (powyżej 300 mikromoli/l). Pacjenci do momentu przeprowadzenia zabiegu pozostawali na czczo. W zależności od stanu pacjenta - po konsultacji anestezjologicznej - oraz w zależności od przewidywanych trudności śródzabiegowych (zły dostęp, nieznaczne poszerzenie dróg żółciowych) - drenaż dróg żółciowych wykonywano w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Ogółem wykonano 33 zabiegów w znieczuleniu ogólnym oraz 164 w znieczuleniu miejscowym. W przypadku pozostałych 14 zabiegów pacjenci (w stanie terminalnym lub nieprzytomni) byli zaintubowani wcześniej z innych przyczyn a drenaż wykonany był śródoperacyjnie. Zabiegi pod kontrolą badania ultrasonograficznego wykonywano aparatami Aloka 650, Logiq 500, Logiq 7 oraz Voluson E8, przy użyciu sondy convex 3.5 MHz z przystawką biopsyjną z celownikiem (Aloka, Logiq 500). W przypadku aparatu Logiq 7 i Voluson E 8 wykorzystywano sondy convex wolumetryczne z przystawką biopsyjną. Po dezynfekcji skóry i obłożeniu pola oraz po znieczuleniu pacjenta ustalano najkrótszą drogę wkłucia igły prowadzącej za pomocą obrazowania 2D (Rycina 2), lub obrazowania wolumetrycznego (4D) (Rycina 3). Kontrolowano kierunek wkłucia z wykorzystaniem opcji dopplerowskiej, celem uniknięcia kolizji z naczyniami wątrobowymi, ustawiając kierunek zgodnie z linią punkcyjną lub korytarzem punkcyjnym poza stwierdzanymi za pomocą badania przepływu, naczyniami (Rycina 4). W zależności od możliwości technicznych wprowadzano igłę bądź w linii pachowej przedniej lub środkowej - w kierunku Tabela I Przyczyny obturacji dróg żółciowych wnęki wątroby. Causes of hepatic hilum bile tract obturation. Rozpoznanie Liczba pacjentów 1. Hepatoma 21 2. Guz pęcherzyka żółciowego 107 Adenocarcinoma Guz pola trzustkowego (trzustka, żołądek) 62 3. Inne (rak dróg żółciowych, przerzuty innych nowotworów) 21 Tabela II Miejsce wprowadzenia drenu. Localisation of the catheter. Miejsce wprowadzenia drenu Liczba pacjentów Prawy przewód wątrobowy 79 Lewy przewód wątrobowy 111 Inne (pęcherzyk żółciowy, przewód żółciowy wspólny 21 Rycina 1 Cholecystostomia przezskórna - obraz drenu w świetle pęcherzyka żółciowego. Transcutaneal cholecystostomy-catheter in the gall bladder lumen. 276 A. Fedak i wsp.

Rycina 2 Ustalenie kierunku wkłucia igły prowadzącej. Determining the direction of the needle leading. Rycina 3 Ustalenie kierunku wprowadzenia igły prowadzącej w obrazowaniu wolumetrycznym. Determine of the needle injection site with volumetric US. Rycina 4 Ustalenie miejsca wkłucia za pomocą badania z wykorzystaniem USG Doppler. Determine of the needle injection site with Colour Doppler US. Rycina 5 Drenaż prawego przewodu wątrobowego - strzałki wskazują dren. The right hepatic duct catheterisation arrows indicated catheter. Rycina 6 Drenaż lewego przewodu wątrobowego - strzałka wskazuje dren. The left hepatic duct catheterisation arrow indicated catheter. Rycina 7 Podanie soli fizjologicznej do światła drenu. Administration of saline into the lumen of catheter. prawego przewodu wątrobowego - bądź w linii środkowoobojczykowej kierując się do lewego przewodu wątrobowego (Rycina 5 i 6). Po uzyskaniu wypływu żółci przez igłę - po usunięciu mandrynu - potwierdzano prawidłowe umiejscowienie końca igły podając przez nią niewielką ilość soli fizjologicznej pod kontrolą USG (Rycina 7). Następnie zakładano metodą Seldingera dren definitywny do zidentyfikowanego odcinka dróg żółciowych. Dreny zaklinowywano w przewodzie wątrobowym prawym lub lewym, możliwie w maksymalnie oddalonym od skóry miejscu. Ułożenie drenu kontrolowano za pomocą Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5 277

Rycina 8 Dren założony przez prawy przewód wątrobowy - kontrola ułożenia. Catheter placed by right hepatic duct position control. Rycina 9 Kontrola ułożenia i drożności drenu w drogach żółciowych- 30 dni po zabiegu. The position and patency control of bile tract catheter- 30 day after operation. Rycina 10 Zmiany poziomu bilirubiny we krwi, zależnie od ilości drenowanej żółci. Changes in the level of bilirubin in the blood, depending on the amount of bile drained. Tabela III Dekompresja dróg żółciowych zależnie od rodzaju zmiany pierwotnej. Decompression of the bile tract depending on type of primary lession. Lp. Pierwotna przyczyna żółtaczki podania środka kontrastowego do jego światła pod kontrolą fluoroskopii (Rycina 8). W przypadku prawidłowego zaklinowania drenu w drogach żółciowych mocowano go do skóry za pomocą szwów. Utrzymywano drenaż grawitacyjny, a w przypadku zaburzeń wypływu dren przepłukiwano solą fizjologiczną lub w razie konieczności wymieniano metoda Seldingera. Kontrolę ułożenia drenu przeprowadzano - w zależności od okresu utrzymywania się drenu - w odstępach 30 dniowych. Wykonywano badanie ultrasonograficzne, lub w przypadku wątpliwości (znaczne zwężenie dróg żółciowych po odbarczeniu, bądź też w przypadku braku możliwości uwidocznienia końcówki drenu w badaniu USG) za pomocą cholangiografii (Rycina 9). Odbarczenie satysfakcjonujące % Odbarczenie niesatysfakcjonujące % 1 Cholangiocarcinoma 32 68 2 Tu vesicae felleae 72 28 3 Tu pancreatis cum infiltratio portae hepatis 68 32 4 Inne 76 24 Po zabiegu przeprowadzano kontrole poziomu parametrów biochemicznych: bilirubiny, fosfatazy alkalicznej - jako kontroli żółtaczki (Tabela III) oraz protrombiny i mocznika jako kontroli czynności wątroby Jednocześnie przedstawiano pacjentom do wypełnienia ankietę dotycząca obecności świądu, poprawy orientacji oraz zmiany stopnia samopoczucia. Wyniki U 189 pacjentów utrzymano drenaż dróg żółciowych drożny w czasie powyżej 2 miesięcy, z czego u 69 pacjentów powyżej 4 miesięcy. U pozostałych 22 chorych następowała szybka obliteracja światła drenu przez masy guza lub wypadnięcie - ewentualnie usunięcie drenu przez pacjenta. W ciągu pierwszych 7 dni od chwili założenia drenu uzyskano w 203 przypadkach obniżenie wartości bilirubinemii (maksymalnie o około 60%). W dalszych tygodniach wartości bilirubinemii spadały znacznie wolniej. W 8 przypadkach, pomimo stwierdzenia wypływu żółci z drenu, nie uzyskano, możliwego do uwidocznienia w pomiarach, spadku poziomu bilirubiny (rycina 10). Szybkość spadku poziomu stężenia bilirubiny zależała od ilości żółci drenowanej w ciągu doby. Maksymalne wartości dobowego wypływu żółci z drenu wynosiły 800-1000 ml. Stan ogólny pacjentów ulegał stopniowej poprawie - z poprawą stanu świadomości, ustąpieniem świądu, obniżeniem wartości bilirubinemii w 53. przypadkach spadek do wartości w granicach normy (poniżej 20 umol/l), obniżeniem poziomu mocznika oraz fosfatazy alkalicznej. Utrzymywały się natomiast wysokie wartości transaminaz. W 142 przypadkach wartości bilirubinemii znacząco się obniżały, utrzymując się jednak na poziomie - u 93 pacjentów - w granicach 20-50 mikromoli/l (stan podżółtaczkowy), u 49 pacjentów pomiędzy 50 a 70 mikromoli/l (żółtaczka miernie nasilona). W 48 przypadkach spadek poziomu bilirubineny był powolny, do poziomu powyżej 70 mikromoli/l, z następowym powolnym wzrostem. U 32 pacjentów odbarczenie dróg żółciowych uznano za niesatysfakcjonujące - uzyskiwano od 20-60 ml żółci na dobę, spadek wartości bilirubiny był wolny, z następowym szybkim wzrostem. Należy podkreślić, że w tej grupie pacjentów występowały trudności techniczne w czasie zakładania drenu - problemy z ułożeniem prowadnicy w drogach żółciowych lub z identyfikacją dróg żółciowych prawdopodobnie w związku ze znacznym zaawansowaniem sprawy nowotworowej oraz w zależności od rodzaju choroby zasadniczej- sposobu naciekania wnęki i dróg żółciowych (Tabela III). Przezskórna dekompresja dróg żółciowych, w subiektywnej ocenie pacjentów, oceniana była jako procedura dająca poprawę stanu zdrowia. Według relacji pacjentów ustępowało uczucie ciągłego rozpierania pod prawym łukiem żebrowym i w nadbrzuszu, szybko ustępował świąd spowodowany hiperbilirubinemią. W większości przypadków stwierdzano poprawę stanu świadomości pacjentów. Obiektywnie stwierdzano ustępowanie 278 A. Fedak i wsp.

Rycina 11 Zmiana poziomu fosfatazy alkalicznej we krwi zależnie od ilości drenowanej żółci. Alkaline phosphatase level change depending on the amount of bile drained. hiperbilirubinemii, obniżanie się poziomu mocznika oraz fosfatazy alkalicznej (Rycina 11). Powikłania Krwawienie U większości pacjentów stwierdzano niewielkiego stopnia hemobilię. Bezpośrednio po zabiegu stwierdzono u 4 chorych - przez dren wydzielała się treść krwista w ilości do 250 ml. Wykonano kontrolę układu hemostatycznego oraz kontrolne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Nie stwierdzono cech krwawienia do wolnej jamy otrzewnej. Usunięto dren, następnie ponownie skontrolowano ultrasonograficznie jamę brzuszną - nie stwierdzono obecności wolnego płynu w jamie otrzewnej. W dalszym przebiegu pacjenci bez cech krwawienia. Podrażnienie otrzewnej Obraz miejscowego podrażnienia otrzewnej po założeniu cewnika w ciągu pierwszych 24 godzin stwierdzono u 22 chorych (11%). Po zastosowaniu antybiotyku i okładu dolegliwości ustępowały w ciągu 12-24 godzin. U żadnego z chorych nie stwierdzono konieczności wkraczania operacyjnego. Wypadnięcie drenu Wypadnięcie drenu następowało jedynie u pacjentów, u których zastosowano tymczasowy dren Viggo. Spowodowane to było najczęściej błędami w pielęgnacji chorych. Odczyny skórne Wystąpiły u 87 chorych. W 20 przypadkach jako ropne infekcje przyranne - przy drenie, w 15 przypadku jako odczyn zapalny, w 52 przypadkach jako efekt drażnienia skóry przez żółć wypływającą obok drenu (przy długotrwałym drenażu). Powikłania septyczne Wystąpiły u 17 pacjentów u których stwierdzono gorączkę do 39.5 o C z podwyższeniem leukocytozy do 28.000. Objawy ustąpiły po podaniu antybiotyku oraz po usunięciu drenu. Posiew z końcówki drenu był ujemny. Zamknięcie światła drenu Do czasowego zamknięcia światła drenu doszło w 153 przypadkach w okresie od 21 do 120 dni od chwili założenia. Przyczynami zamknięcia światła drenu były: w 26 przypadkach skrzep krwi, w 62 przypadkach narastająca masa guza, w 65 przypadkach zagięcie drenu w odcinku podskórnym. W każdym przypadku zamknięcia światła drenu wykonywano badanie kontrolne, z próbą udrożnienia lub wymiany drenu. W przypadkach zamknięcia światła drenu przez skrzep krwi oraz w większości przypadków załamania drenu, udawało się przywrócenie drożności drenu po płukaniu lub wymianie drenu metodą Selingera. Dyskusja Wszystkie opisywane przez autorów metody ostatecznego, nieoperacyjnego leczenia objawowego łączą się ze stosunkowo wysokimi kosztami związanymi z wykorzystaniem różnego rodzaju drenów i protez. W piśmiennictwie podaje się [6,13,14,19] istnienie problemów związanych z poszukiwaniem maksymalnie tanich i skutecznych sposobów poprawy stanu pacjentów z zaawansowanymi guzami wnęki wątroby. Wiele metod polegających na wykorzystaniu kosztownych protez - Wallstein, Gianturco- Rosch - pomimo ich niewątpliwej skuteczności w leczeniu objawowym nieoperacyjnych guzów wnęki wątroby [2,4,23] nie znajduje masowego zastosowania [2,10,18]. Wielu autorów uznaje za konieczne uwzględnienie kondycji życia pacjentów - quality of life [15,22]. Po obniżeniu poziomu bilirubiny ustępował, lub w zauważalnym przez pacjentów stopniu zmniejszał się dokuczliwy świąd związany z odkładaniem się barwników żółciowych w skórze, Poprawiała się orientacja pacjentów oraz ich samopoczucie. Opisywana w pracy metoda ostatecznego leczenia objawowego związana jest z koniecznością stałej kontroli drenu oraz opróżnianiem zbiorników żółci, co w porównaniu do protezowania wewnętrznego dróg żółciowych jest oczywistym minusem metody. Innym problemem jest wyłączenie fizjologicznego obiegu żółci w ustroju, co powoduje zaburzenia w metabolizmie tłuszczów oraz innych, koniecznych w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu, substancji [3,9]. Metoda opisywana powyżej jest metodą stosunkowo tanią - koszty materiałowe ograniczają się praktycznie do ceny drenów. Jest także dość skuteczna, jeżeli weźmie się pod uwagę szybki spadek bilirubinemii, oraz ustępowanie dolegliwości subiektywnych [5,7,15,22]. Należy zwrócić uwagę, że większość opisywanych metod drenażu dróg żółciowych wymaga zastosowania wstępnej cholangiografii przezskórnej. Następnym dopiero krokiem jest właściwy drenaż lub protezowanie dróg żółciowych. Metoda wykorzystana w powyższej pracy wymaga praktycznie jednorazowego nakłucia dróg żółciowych z ewentualną późniejszą wymianą drenu, co biorąc pod uwagę zazwyczaj ciężki stan pacjentów ma duże znaczenie. Jest to również metoda powodująca małą ilość powikłań mających znaczenie dla dalszego przeżycia. W porównaniu do innych metod [3,7,15] powikłania miejscowe stanowiące główną część wszystkich powikłań są niewielką ceną za przedłużenie życia oraz ustąpienie dolegliwości. Objawy odczynu otrzewnowego, będące najprawdopodobniej wynikiem miejscowego podrażnienia otrzewnej w związku z zaciekiem żółci, ustępowały samoistnie do 48 godzin, nie wymagając wkroczenia operacyjnego Wnioski Na podstawie powyżej przedstawionych wyników można uznać przezskórny, przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych za jedną z metod ostatecznego leczenia objawowego u chorych ze złośliwymi guzami wnęki wątroby, w odległym stadium zaawansowania choroby - u pacjentów wyniszczonych, zdyskwalifikowanych od radykalnego czy też paliatywnego postępowania chirurgicznego. Piśmiennictwo 1. Burmester E., Niehaus J., Leineweber T.: EUS cholangio-drainage of the bile duct. Gastrointest. Endosc. 2003, 57, 246. 2. Choi S.H., Ko G.Y., Sung K.B.: Hepatic arterial injuries in 3110 patients following percutaneous transhepatic biliary drainage. Radiology 2011, 261, 969. 3. Cucchiara G., Gandini G., Daffina A.: Paliative treatment of extrahepatic bile duct tumours. Surg. Oncol. Suppl. 1993. 4. Donkol R.H., Latif N.A., Mogha.M.: Percutaneous imaging-guided interventions for acute biliary disorders in high surgical risk patients. World J. Radiol. 2009, 9, 358. 5. Ferrucci J.T., Mueller P.R., Harbin W.P.: Percutaneous transhepatic biliary drainage: technique resullts, and applications. Radiology 1999, 135, 1. 6. Garber S.J., Mathieson J.R., Cooperberg P.L., et al.: Percutaneus cholecystostomy:safety of the transperitoneal route. J. Vasc. Interv. Radiol. 1994, 5, 295. 7. Hayashi N., Sakai T., Kitagawa M.: US-guided left-sided biliary drainage: nine year experience. Radiology 2006, 204, 119. 8. Iwasaki M., Fusruse J., Yoshino M.: Percutaneous transhepatic biliary drainage for the treatment of obstructive jaundice caused by metastases from nonbiliary and nonpancreatic cancers. Jpn. J. Clin. Oncology 2007, 26, 465. 9. Joseph P.K., Bizer L.S.: Percutaneus transhepatic biliary drainage. Results and complications. JAMA 1989, 2763. 10. Kamiya S., Nagino M., Komatsu S.: The value of bile replacement during external biliary drainage an analysis of intestinal permeability, integrity and microflora. Ann. Surg. 2004, 239, 510 11. Koito K., Namieno T., Nagakawa T.: Percutaneous transhepatic biliary drainage using color Doppler ultrasonography. J. Ultrasound Med. 1998, 15, 203. 12. Mathieson J.R., Cooperberg P.L., Murray D.J., et al.: Pancreatic duct obstruction treated with percutaneous antegrade insertion of a metal stent: report of two cases. Radiology 1992, 185, 465. 13. Mathieson J.R., McLoughlin R.F., Cooperberg Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5 279

P.L. et al.: Malignant obstruction of the common bile duct: long-term results of Gianturco-Rosch metal stents used as initial treatment. Radiology 1994, 192, 663. 14. Millikan K.W., Gleason T.G., Deziel D.J. et al.: The current role of U tubes for benign and malignant biliary obstruction. Ann. Surg. 1993, 218, 621. 15. Obholzer K., Pitton M.B., Mildenberger P.: The current value of percutaneus transhepatic biliary drainage. Rofo. Fortschr. Geb. Romntgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. 2002, 174, 1081. 16. Padillo F.J., Varo E., Membrives A.: Hepatic confluence tumors: results and quality of life according to the type of treatment. Rev. Esp. Enferm. Dig. 1994, 85, 107. 17. Quijano M.: Responsibility in biliary surgery. Prensa. Med. Mex. 1957, 22, 54. 18. Rosch T., Born P., Sandschin W. et al.: Long-term outcome in patients with advanced hilar bile duct tumors undergoing palliative endoscopic or percutaneous drainage. Gastroenerol. 2009, 38, 483. 19. Schroeder M., Rossi P., Uflacker R.: Malignant biliary obstruction:treatment with PTFEFEP endoprothesis. Radiology 2002, 225, 35. 20. Soulez G., Gagner M., Thérasse E. et al.: Malignant biliary obstruction: preliminary results of palliative treatment with hepaticogastrostomy under fluoroscopic, endoscopic and laparoscopic guidance. Radiology 1994, 192, 241. 21. Turowska A., Łebkowska U., Walecki J.: Evaluation and treatment decision of pancreatic tumors by use of MRI with MRCP imaging. Pol. Przegl. Radiol. 2009, 74, 7. 22. Wig J.D., Kumar H., Suri S. et al.: Usefulness of percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with surgical jaundice - a prospective randomised study. Assoc. Physicians India 47, 271. 23. Zhai R., Qian X.: Malignant biliary obstruction: treatment with interventional radiology. Chin. Med. 2008, 116, 888. 280 A. Fedak i wsp.