DOROTA KACZMARSKA IWL, WUM, 5 ROK MISMAP, UW, 4 ROK
Od czego się zaczęło? rys historyczny Na czym polega nużliwość mięśni? etiopatogeneza Ile osób choruje? epidemiologia Jakie są objawy i przebieg? obraz kliniczny Jakie badania wykonać? diagnostyka Jakie są inne podobne jednostki? różnicowanie Jakie są zespoły miasteniczne i czym się różnią?
Erb, 1879 Oppenheim, 1887 Goldflam, 1893 Jolly, 1899
1935, Mary Walker: neostygmina łagodzi objawy MG 1973, Daniel Drachman: liczba receptorów ACh obniżona do 11-30% normy 1976, Jon Lindstrom: 85% pacjentów przeciwciała przeciwko receptorowi ACh
mięsień niedojrzały: AChR (płodowy) równomiernie rozłożony wzdłuż błony mięśniowej z gęstością 1000/µm 2 (Bevan, Steinbach 1977) dojrzała synapsa: gęstość AChR >10 000 /µm 2, ok. 10/µm 2 poza synapsą (Merlie, Sanes 1985)
receptor płodowy: podjednostki 2α, β, δ, γ receptor dojrzały: podjednostki 2α, β, δ, ε typ płodowy po urodzeniu: mięśnie oczne, część opuszkowych (Kaminski i wsp. 1995) mięsień odnerwiony reekspresja u pacjentów z niektórymi wrodzonymi zespołami miastenicznymi (Engel i wsp. 1996) mm. oczne: ekspresja typu płodowego AChR unerwienie wieloaksonalne duża precyzja ruchów- mała tolerancja na zaburzenia funkcji (Kaminski i wsp. 2003)
STWIERDZONE PRZECIWCIAŁA PRZECIWKO: AChR (receptor dla acetylocholiny) 85-90% MuSK (swoista mięśniowa kinaza tyrozyny) tityna ryanodyna (RyR) 65% PRZEROST/PRZETRWAŁA GRASICA (wytwarzanie przeciwciał) 15% THYMOMA (niska złośliwość) MG SERONEGATYWNA
MG SERONEGATYWNA: 10-15% pacjentów bez przeciwciał przeciwko AChR poprawa po PE, IVIg, możliwe bierne przeniesienie choroby więcej zachowanych AChR niż w seropozytywnej MG stopień zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej podobny surowice 60-70% pacjentów z seronegatywną MG: przeciwciała anty- MuSK (Hoch 2001) miastenia MuSK-pozytywna 0-40% populacji pacjentów seronegatywnych (Vincent 2005) MuSK (muscle specific tyrosine kinase) udział w tworzeniu skupisk AChR w błonie postsynaptycznej
choroba nabyta podłoże autoimmunologiczne vs. genetyczne utrudnienie przewodzenia w płytce nerwowo- mięśniowej nadmierna męczliwość mięśni poprzecznie prążkowanych spotykana we wszystkich szerokościach geograficznych częstość: 15/100 000 populacji populacja chorych w Polsce: 5 000
nadmierna męczliwość mięśni narastające osłabienie podczas wysiłku ustąpienie objawów po odpoczynku narastają pod koniec dnia OBJAWY NIEPATOGNOMONICZNE 65% pierwsze objawy osłabienie dźwigacza powieki osłabienie mm. gałkoruchowych opadanie powieki (asymetria) ograniczenie ruchomości gałek ocznych podwójne widzenie fotofobia TYPY MIASTENII CZYNNIKI WYZWALAJĄCE/NASILAJĄCE
objawy opuszkowe: niewyraźna, nosowa mowa, zacichanie mowy chrypka zaburzenia żucia zaburzenia połykania (płyny, szczególnie ciepłe) jeśli utrudnione połykanie śliny konieczne żywienie przez sondę osłabienie mięśni oddechowych osłabienie mięśni kończyn (ksobne>odsiebne) postać dwuobręczowa MG 2-3%
samoistna remisja w pierwszym roku choroby 12-21% 21% pacjentów (Oosterhuis 1989) okres aktywnej choroby (narastania objawów) 3-7 lat (Oosterhuis 1989, Grob 1999) objawy oczne uogólniają się u 40-50% pacjentów (pierwszych 2 lat choroby)
PRÓBA APOKAMNOZY słabnięcie mięśni w miarę ich pracy liczenie do 50 unoszenie kończyny górnej lub dolnej mruganie TEST Z TENSILONEM (inh. esterazy cholinowej) ELEKTROSTYMULACYJNA PRÓBA MĘCZLIWOŚCI SFEMG (Single Fiber EMG)
Anna Kamińska, MD, PhD ; Anna Kostera-Pruszczyk, MD, PhD
Anna Kamińska, MD, PhD ; Anna Kostera-Pruszczyk, MD, PhD
Motor neuron Peripheral nerve m1 m2 SFEMG electrode 1 (m1) 2 (m2) J zdrowy ochotnik oczna MG MG Anna Kamińska, MD, PhD ; Anna Kostera-Pruszczyk, MD, PhD
GUZY PNIA MÓZGU (TĘTNIAKI) ZAJĘCIE JĄDER NERWÓW GAŁKORUCHOWYCH CUKRZYCA ZAPALENIE MIĘŚNI GAŁKORUCHOWYCH NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY WRODZONE ZESPOŁY MIASTENICZNE ZAPALENIE PNIA MÓZGU GUZY PNIA MÓZGU CH. LARYNGOLOGICZNE
ZESPÓŁ MIASTENICZNY W PRZEBIEGU BOTULIZMU zatrucie jadem kiełbasianym objawy jak w miastenii ocznej zamazywanie się obrazów podwójne widzenie niedowład uogólniony (ksobne grupy mm) objawy opuszkowe (dysfagia, dyzartia) toksyna botulinowa część presynaptyczna (blok uwalniania Ach) chemiczna denerwacja
ZESPÓŁ LAMBERTA-EATONA EATONA (LEMS) blok kanałów Ca++ zwykle P/Q, rzadko N (przeciwciała IgG) zmniejszone uwalnianie kwantów Ach z zakończeń presynaptycznych (prawidłowa liczba receptorów Ach) osłabienie, męczliwość mięśni kończyn (mm. ksobne) 90% brak odruchów głębokich dysfunkcja układu autonomicznego (suchość w ustach) ZESPÓŁ PARANEOPLASTYCZNY w 60% rak drobnokomórkowy płuc (O Neil 1988), białaczki, chłoniaki, rak prostaty, grasiczak!!! LEMS może wyprzedzać kliniczne objawy choroby nowotworowej
1. Kozubski, W., Liberski, P.P, (2008),Neurologia, PZWL 2. Jakimowicz, W. (1984), Neurologia kliniczna w zarysie, PZWL, Warszawa 3. Putz, R., Pabst, R. (2001), Sobotta. Atlas anatomii człowieka. Tom 1. Głowa, szyja, kończyna górna. U&P, Wrocław 4. Walsh, K., Darby, D. (2008), Neuropsychologia kliniczna Walsha, GWP, Gdańsk 5. Fuller, G. (1999), Badanie neurologiczne-to proste, PZWL, Warszawa