Porównanie kwasu walproinowego i neuroleptyków klasycznych w terapii objawów neuropsychiatrycznych towarzyszących uszkodzeniom CUN

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2010;7(1):1-10 artykuł oryginalny orginal article Porównanie kwasu walproinowego i neuroleptyków klasycznych w terapii objawów neuropsychiatrycznych towarzyszących uszkodzeniom CUN A comparison of valproic acid and classic neuroleptics in the treatment of neuropsychiatric symptoms associated with CNS lesion Leszek Bidzan, Jakub Grabowski, Beata Dudczak, Tomasz Piasecki Klinika Psychiatrii Rozwojowej Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego. Gdański Uniwersytet Medyczny Słowa kluczowe: otępienie, wiek podeszły, agresja, kwas walproinowy, neuroleptyki Key words: dementia, elderly, aggression, valproic acid, neuroleptics Streszczenie W nabytych zaburzeniach mózgowia często występują zaburzenia osobowości, emocji, zachowania agresywne i impulsywne, jak i wiele innych objawów ujmowanych pojęciem objawów neuropsychiatrycznych, prowadzących do istotnego pogorszenia funkcjonowania pacjenta. W leczeniu objawów neuropsychiatrycznych wykorzystuje się cały szereg środków farmakologicznych. Jednak bliższy przegląd stosowanych środków wskazuje, że w rzeczywistości niewiele jest rekomendowanych procedur postępowania. W szczególności postępowanie w niektórych kategoriach objawów, takich jak na przykład agresja, dalekie jest od jednoznacznego ustalenia i na pewno wymaga wielu dalszych badań. Powszechnie stosowane są neuroleptyki. Jednak z uwagi na profil bezpieczeństwa neuroleptyków zwłaszcza klasycznych u ludzi w wieku podeszłym, warto rozważyć zastosowanie alternatywnych metod terapeutycznych. Możliwą alternatywą mogą być leki przeciwdrgawkowe, a zwłaszcza walproiniany. Celem prowadzonych badań, opartych na naturalistycznej obserwacji pacjentów z różnymi postaciami nabytego uszkodzenia mózgowia prezentującymi objawy neuropsychiatryczne, była porównawcza skuteczności i bezpieczeństwa leków przeciwpsychotycznych oraz kwasu walproinowego. Badania objęły grupę 53 pacjentów leczonych w Poradni Zdrowia Psychicznego, u których podjęto leczenie farmakologiczne z powodu objawów neuropsychiatrycznych towarzyszących nabytym uszkodzeniom mózgowia. Stan psychiczny poddanych obserwacji badanych oceniono w oparciu o skalę NPI (Neuropsychiatric Inventory), ponadto stopień nasilenia zaburzeń poznawczych określono skalą MMSE (Mini-Mental State Examination). Badania wykonywano w momencie włączania leczenia oraz w okresach 2-4 miesiąc, PGP 128 Adres do korespondencji: Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Gdański Uniwersytet Medyczny ul. Srebrniki 1, 80-282 Gdańsk tel./fax: + 48 58 344 60 85 e-mail: kpsych@amg.gda.pl Copyright 2010 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 5-7 miesiąc i po upływie 12 miesięcy (12-14 miesiąc). Ostatecznie do analizy statystycznej włączono 21 osób, które poddano ocenie w ciągu całego okresu obserwacji i które kontynuowały leczenie środkiem zastosowanym przy badaniu wyjściowym. Uzyskane wyniki zdają się uprawniać do stwierdzenia o zbliżonej skuteczności walproinianów i neuroleptyków klasycznych w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych, w tym zachowań agresywnych towarzyszących stanom uszkodzenia mózgowia, przy jednoczesnej lepszej tolerancji walproinianów. Abstract Personality, emotion disorders, aggresive and impulsive behaviour as well as many other neuropsychiatric symptoms, which frequently appear in acquired cerebral dysfunctions, lead to a significant deterioration in patient s functioning. Various pharmacological substances are being used in treatment of the neuropsychiatric symptoms. However, a closer look on the applied medicaments indicates that in reality there are few recommended proceedings. In particular treatment in such symptom categories as aggression is far from unambiguous establishment and certainly requires many further investigations. Neuroleptics are commonly used. However, considering the safety profile of, especially, classic neuroleptics in elderly people, it is worth to ponder alternative therapeutical methods. These may include anticonvulsants, especially valproates. The purpose of these studies based on naturalistic observation of patients with various types of acquired cerebral lesions with neuropsychiatric symptoms was to comparatively assess the efficacy and safety of antipsychotis and valproic acid. The studies included 53 patients treated in Mental Health Centre, in which pharmacological treatment was administered because of neuropsychiatric symptoms coexisting with acquired cerebral lesions. The assessment of mental state of the patients in study was based on the NPI scale (Neuropsychiatric Inventory). Moreover MMSE (Mini Mental State Examination) was used to estimate the degree of cognitive impairment. The examinations were being performed at the beginning of treatment as well as on the 2-4 month, 5-7 month and 12 months (12-14) after the onset of study. Eventually, 21 patients were included in the statistical analysis. These patients were under observation during the whole time of the study and continued treatment with the drug administered during initial examination. Acquired results seem to entitle to the statement of similar efficacy of the valproates and classic neuroleptics in treatment of the neuropsychiatric symptoms, including aggressive behaviour concurrent with cerebral lesions, with better valproate tolerance. Wstęp W nabytych zaburzeniach mózgowia często występują zaburzenia osobowości, emocji, zachowania agresywne i impulsywne oraz wiele innych objawów ujmowanych pojęciem objawów neuropsychiatrycznych, prowadzących do istotnego pogorszenia funkcjonowania pacjenta. W leczeniu objawów neuropsychiatrycznych wykorzystuje się cały szereg środków farmakologicznych, jednak bliższy przegląd stosowanych środków wskazuje, że w rzeczywistości niewiele jest rekomendowanych procedur postępowania [1]. Wyniki badań nad stosowanymi środkami farmakologicznymi przyniosły w dużej części rozbieżne wyniki, a rutyna postępowania klinicznego nie zawsze ma oparcie w wynikach badań naukowych [2]. W niektórych zwłaszcza kategoriach objawów, takich jak na przykład agresja postępowanie dalekie jest od jednoznacznego ustalenia i na pewno wymaga wielu dalszych badań [3].

3 W terapii farmakologicznej osób z organicznym uszkodzeniem mózgowia często wykorzystuje się neuroleptyki. Blisko 1/3 mieszkańców domów opieki w wieku podeszłym przyjmuje leki przeciwpsychotyczne. Wydaje się, że jest to zbyt duży odsetek, co sugeruje konieczność optymalizacji leczenia neuroleptycznego poprzez stosowanie go w ściśle określonych stanach. Szczególnie rutynowe stosowanie neuroleptyków u osób w wieku podeszłym nie zawsze znajduje potwierdzenie w ocenie skuteczności i bezpieczeństwa [4]. W pewnych stanach, takich jak zaburzenia lękowe (zarówno w rozumieniu lęku napadowego, jak i uogólnionego) zaburzenia depresyjne niepsychotyczne, stany hipochondryczne, ale również przy drażliwości i zaburzeniach snu stosowanie neuroleptyków nie jest rekomendowane [5]. Bardziej zdecydowane wskazania do stosowania leków przeciwpsychotycznych to zaburzenia psychotyczne oraz być może zachowania agresywne. Jednak z uwagi na profil bezpieczeństwa neuroleptyków, szczególnie klasycznych, u ludzi w wieku podeszłym warto rozważyć, zwłaszcza w tym drugim wskazaniu, zastosowanie alternatywnych metod terapeutycznych. Możliwą alternatywą mogą być leki przeciwdrgawkowe, a zwłaszcza walproiniany. Stosowane są one w szerokim spektrum zaburzeń psychicznych, w tym w objawach psychopatologicznych, a zwłaszcza w agresji i pobudzeniu, jakie towarzyszą uszkodzeniu mózgowia [6]. Skuteczność w terapii stanów pobudzenia oceniana jest na 68%, co jest porównywalne ze skutecznością neuroleptyków [7]. Faktem jednak jest, że pozycja kwasu walproinowego w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych nie jest jednoznacznie ustalona [8]. Istnieje szereg doniesień dowodzących ich skuteczności w leczeniu szerokiego spektrum objawów towarzyszących nabytym uszkodzeniom mózgowia [9]. Z drugiej strony można przytoczyć opracowania przeczące efektywności tych środków, zwłaszcza w terapii zachowań agresywnych warunkowanych organicznie [10]. Większość dotychczasowych badań dotyczących oceny efektywności i bezpieczeństwa walproinianów odnosi się zwykle do nasilonych postaci otępień i prowadzone były w relatywnie krótkim okresie czasu. Podstawowym celem prowadzonych badań, opartych na naturalistycznej obserwacji pacjentów z różnymi postaciami uszkodzenia mózgowia prezentującymi objawy neuropsychiatryczne, była porównawcza skuteczności i bezpieczeństwa leków przeciwpsychotycznych oraz walproinianów. Materiał i metoda Badania objęły grupę 53 pacjentów leczonych w Poradni Zdrowia Psychicznego, u których podjęto leczenie farmakologiczne z powodu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych towarzyszących stanom organicznego uszkodzenia o.u.n., kwalifikowanych zgodnie z ICD 10 do kategorii diagnostycznych F 00 do F 09 [11]. Wiek ocenianej grupy wynosił średnio 64,42 lata (w przedziale 45-83 l.). Kryterium włączenia do badania stanowił udział w procesie terapii opiekuna pacjenta, który posiadał wystarczającą o nim wiedzę aby przeprowadzić badania skalą NPI. Za warunek konieczny w odniesieniu do opiekunów przyjęto stałe zamieszkiwanie z pacjentem. Badanie objęło wyłącznie osoby, u których włączono jako lek pierwszego wyboru kwas walproinowy lub jeden z neuroleptyków: chloropromazynę, perazynę, promazynę, haloperidol. Zarówno dawka początkowa, jak i jej wielkość w trakcie dalszego leczenia, jak również sposób leczenia ustalane były w oparciu o wskazania medyczne. Stan psychiczny poddanych obserwacji badanych oceniono w oparciu o skalę NPI (The Neuropsychiatric Inventory) [12]. W badaniu posługiwano się polskojęzyczną standaryzowaną wersją skali [13]. Lista kategorii psychopatologicznych uwzględnionych w skali NPI przedstawia tab. 3. Wartości podane stanowią iloczyn nasilenia objawu (skala oceny 1-4) i częstotliwości jego występowania (skala oceny 1-3). Ponadto u wszystkich wykonano badanie skalami MMSE (Mini-Mental State Examination) [14] oraz CMAI (The Cohen Mansfield Agitation Inventory) [15].

4 Wynikom uzyskanym w skali CMAI poświęcono osobne opracowanie. Każdorazowe badanie, oprócz oceny skalą NPI obejmowało również strukturalizowany wywiad dotyczący między innymi obecności towarzyszących chorób somatycznych, prowadzonej terapii, spożywanego alkoholu, przyjmowania innych substancji psychoaktywnych (nikotyna, kofeina), przyjmowanych środków nierecepturowych, sytuacji bytowej. Badanie było przeprowadzone czterokrotnie: w momencie włączania leczenia oraz w okresach 2-4 miesiąc, 5-7 miesiąc i w 12-14 miesiącu. Warunkiem włączenia do analizy statystycznej było przeprowadzenie rocznego okresu obserwacji przy kontynuacji leczenia tym samym środkiem. Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o program komputerowy Statistica 6.0. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p 0.05. Ostatecznie do analizy statystycznej włączono 21 osób, które poddano ocenie w ciągu roku (12-14 miesięcy) i którzy kontynuowali leczenie środkiem zastosowanym przy badaniu wyjściowym. Dopuszczano możliwość zmiany dawkowania podczas obserwacji. Natomiast zmiana środka farmakologicznego na inny, dołączenie kolejnego leku o działaniu psychotropowym, przerwy w stosowaniu dłuższe niż 7 dni stanowiły o wyłączeniu z badania, niezależnie od przyczyny leżącej u podłoża takiego postępowania. Wyniki badań Tab. 1. Pacjenci, u których zastosowano leczenie kwasem walproinowym lub neuroleptykiem Tab. 1. Patients with applied treatment with valproic acid or neuroleptic kwas walproinowy neuroleptyk n włączonych 24 29 średni wiek (w latach) 62,13 66,31 średni wynik NPI * 33,29 42,17 średni wynik MMSE 19,79 20,38 przyczyny wyłączenia przed ukończeniem 12 miesięcznego okresu obserwacji (n przypadków): zmiana leczenia z powodu braku oczekiwanej efektywności zmiana leczenia z powodu nieodpowiedniej tolerancji zmiana leczenia z powodu braku oczekiwanej efektywności i nieodpowiedniej tolerancji 5 4 1 6 1 3 przerwa w stosowaniu leku powyżej 7 dni 2 2 rezygnacja z leczenia lub brak możliwości prowadzenia systematycznej obserwacji odstawienie leczenia z powodu uzyskania efektu terapeutycznego 0 1 4 3 n wyłączonych: 13 19 * różnice statystycznie istotne * stastically relevant differences

5 Tab. 2. Badani leczeni kwasem walproinowym lub neuroleptykiem w okresie 12-14 miesięcy (n = 21). W tabeli podano globalne wyniki uzyskane w skali NPI w momencie włączenia (NPI-0), po 2-4 miesiącach (NPI-2-4), po 5-7 miesiącach (NPI-5-7) i na zakończenie obserwacji po 12-14 miesiącach (NPI-12-14) Tab. 2. Patients treated with valproic acid or neuroleptic during 12-14 months (n=21). Global NPI score is shown in the table at the moment of introducing the drug (NPI-0), after 2-4 months (NPI-2-4), after 5-7 months (NPI-5-7) and at the end of observation after 12-14 months (NPI-12-14) a średnia minimum maksimum odch.std. Wiek (w latach) 64,71 48,00 83,00 10,93 MMSE 20,62 14,00 29,00 4,42 NPI -0 35,43 17,00 71,00 14,91 NPI -2-4 24,52 7,00 38,00 8,52 NPI -5-7 16,57 4,00 36,00 9,61 NPI -12-14 16,81 4,00 31,00 8,87 Tab. 3. Porównanie średniego nasilenia ocenianych zmiennych w badaniu wyjściowym w grupie leczonej kwasem walproinowym i neuroleptykiem. Tab. 3. Comparison of average intensity of assessed variables during the initial examination in the group treated with valproic acid and neuroleptic a kwas walproinowy n = 11 neuroleptyk n = 10 t Wiek (w latach) 63,18 66,40-0,66 MMSE 19,91 21,40-0,76 A. UROJENIA * 0,36 2,60-1,93 B. HALUCYNACJE 0,36 0,70-0,57 C. POBUDZENIE / AGRESJA 5,27 5,70-0,28 D. DEPRESJA / DYSFORIA 3,91 4,90-0,54 E. NIEPOKÓJ 5,36 5,00 0,31 F. PODNIESIENIE NASTROJU / EUFORIA 0,45 0,90-0,91 G. APATIA / OBOJĘTNOŚĆ 2,82 3,50-0,65 H. ROZHAMOWANIE 1,55 2,10-0,57 I. DRAŻLIWOŚĆ / CHWIEJNOŚĆ EMOCJONALNA 6,18 6,90-0,55 J. NIENORMALNE ZACHOWANIE MOTORYCZNE * 0,27 1,40-2,18 K. ZABURZENIA SNU I ZACHOWAŃ NOCNYCH 5,00 4,10 0,58 L. ZABURZENIA APETYTU I JEDZENIA 0,55 1,30-0,80 NPI- SUMA 32,09 39,10-1,08 * różnice statystycznie istotne * stastically relevant differences

6 Tab. 4. Obserwowane w trakcie badania objawy uboczne w grupie leczonej kwasem walproinowym oraz neuroleptykami. W tabeli uwzględniono tylko pierwszorazowe wystąpienie danego objawu u każdego z leczonych Tab. 4. Side effects observed during the study in group treated with valproic acid and neuroleptics. Only first-time appearance of certain symptom in each of the patients is taken into account objaw niepożądany n kwas walproinowy n = 11 podjęte działania (zmiana dawki lub leczenie korygujące) n neuroleptyk n = 10 podjęte działania (zmiana dawki lub leczenie korygujące) bóle głowy - - 1 - zawroty głowy 3 2 nudności 1-2 1 bóle żołądka 1 - - - biegunka 2 - - - zaburzenia koordynacji 1-3 2 senność (łącznie z nadmierną sedacją) 2 1 5 3 wypadanie włosów 2 2 - - objawy parkinsonowskie 1 1 2 2 spadki ciśnienia tętniczego - - 3 3 łącznie: 10 4 19 13 Tab. 5. Średnie nasilenie zaburzeń w poszczególnych kategoriach skali NPI w trakcie obserwacji u badanych leczonych kwasem walproinowym (n = 11) Tab. 5. Average intensity of disorders in particular categories of NPI scale during the observation of patients treated with valproic acid (n=11) a wyjściowa 2-4 m 5-7 m 12-14 m A. UROJENIA 0,36 0,00 0,36 0,09 B. HALUCYNACJE 0,36 0,09 0,00 0,00 C. POBUDZENIE / AGRESJA 5,27 2,82* 2,00* 2,36* D. DEPRESJA / DYSFORIA 3,91 2,36 2,27 1,91 E. NIEPOKÓJ 5,36 4,64 3,91 3,09 F. PODNIESIENIE NASTROJU / EUFORIA 0,45 0,45 0,55 0,73 G. APATIA / OBOJĘTNOŚĆ 2,82 2,27 2,09* 2,55 H. ROZHAMOWANIE 1,55 0,82 0,64 0,45 I. DRAŻLIWOŚĆ / CHWIEJNOŚĆ EMOCJONALNA J. NIENORMALNE ZACHOWANIE MOTORYCZNE 6,18 5,27 3,64* 3,82* 0,27 0,09 0,18 0,55

7 K. ZABURZENIA SNU I ZACHOWAŃ NOCNYCH 5,00 3,73 2,45 2,18 L. ZABURZENIA APETYTU I JEDZENIA 0,55 0,27 0,00 0,55 NPI- SUMA 32,09 22,82* 15,82* 16,36* * różnice statystycznie istotne w porównaniu z badaniem wyjściowym * stastically relevant differences compare to baseline Tab. 6. Średnie nasilenie zaburzeń w poszczególnych kategoriach skali NPI w trakcie obserwacji u badanych leczonych neuroleptykiem (n = 10) Tab. 6. Average intensity of disorders in particular categories of NPI scale during the observation of patients treated with neuroleptic (n=10) a wyjściowa 2-4 m 5-7 m 12-14 m A. UROJENIA 2,6 0,20 0,50 0,50 B. HALUCYNACJE 0,70 0,20 0,30 0,20 C. POBUDZENIE / AGRESJA 5,70 2,90* 2,40* 2,50 D. DEPRESJA / DYSFORIA 4,90 3,70 3,20 2,80 E. NIEPOKÓJ 5,00 4,30 2,60* 2,60* F. PODNIESIENIE NASTROJU / EUFORIA 0,90 1,40 1,40 2,10 G. APATIA / OBOJĘTNOŚĆ 3,50 2,60 3,20 2,90 H. ROZHAMOWANIE 2,10 1,00 0,80 0,40 I. DRAŻLIWOŚĆ / CHWIEJNOŚĆ EMOCJONALNA J. NIENORMALNE ZACHOWANIE MOTORYCZNE K. ZABURZENIA SNU I ZACHOWAŃ NOCNYCH 6,90 5,70 3,20* 3,30* 1,40 0,20* 0,40 0,60 4,10 3,90 2,60 2,20* L. ZABURZENIA APETYTU I JEDZENIA 1,30 0,30 0,00 0,00 NPI- SUMA 39,10 26,40 17,40* 17,30* * różnice statystycznie istotne w porównaniu z badaniem wyjściowym * statiscally relevant differences compare to baseline Omówienie Tradycyjnie w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych w przebiegu organicznego uszkodzenia mózgowia centralną pozycję przypisuje się neuroleptykom. Jednak, jak podkreślano, stosuje się je zbyt często [16]. Postuluje się opracowanie bardziej przejrzystych kryteriów stosowania neuroleptyków [17]. Ponadto profil bezpieczeństwa neuroleptyków, zwłaszcza dla ludzi w wieku podeszłym, nie jest korzystny. Szczególnie twierdzenie to dotyczy neuroleptyków starszej generacji, które były przedmiotem badań. Zastosowanie leków przeciwpsychotycznych atypowych w Polsce (i nie tylko) jest znacznie ograniczone w tej populacji pacjentów z uwagi na regulacje finansowe. Chociaż i one, aczkolwiek lepiej tolerowane, to jednak nie są wolne od szeregu, niejednokrotnie niebezpiecznych, objawów ubocznych [18,19]. W niektórych z zaburzeń towarzyszących stanom organicznego uszkodzenia mózgowia pochodne kwasu walproinowego wydają się interesującą alternatywą. Zastosowanie ich w leczeniu zaburzeń nastroju jest

8 dobrze udokumentowane również w populacji ludzi w wieku podeszłym [20]. Natomiast w odniesieniu do szeregu innych objawów neuropsychiatrycznych ich efektywności, ale również tolerancji nie jest jednoznaczna [21,22,23,24]. W przeprowadzonych badaniach opartych na obserwacji naturalistycznej stosowany w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych kwas walproinowy wydaje się być równoważny prowadzonej w tej samej populacji pacjentów terapii neuroleptycznej w zakresie efektywności, a lepszy w odniesieniu do tolerancji. Roczna nasilenia zaburzeń oceniana skalą NPI ujawnia istotną redukcję zarówno w grupie osób leczonych kwasem walproinowym, jak i leczonych neuroleptykami. Wypada jednak zwrócić uwagę, że przy większym nasileniu wyjściowym zaburzeń preferowane było podejmowanie leczenia neuroleptykiem. Zrozumiałe jest jednak, że przy relatywnie niewielkich porównywanych grupach formułowanie wniosków szczegółowych nie wydaje się być w pełni zasadne. Natomiast przeprowadzona obserwacja potwierdza fakt lepszej w odniesieniu do neuroleptyków tolerancji walproinianów. Zarówno liczba stwierdzanych podczas kuracji objawów, jak i ilość osób ich doświadczających był mniejszy w grupie leczonej walproinianami. Ponadto różnice w tolerancji leczenia są widoczne przy porównaniu przyczyn wycofania pierwotnie zastosowanego leczenia (tab. 1). Należy zwrócić uwagę, że obydwie grupy były porównywalne pod względem wieku oraz poziomu nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych szacowanych skalą MMSE. Obydwie te zmienne mogą mieć istotny wpływ zarówno na tolerancję, jak i nasilenie zaburzeń [25]. Uzyskane wyniki sugerujące porównywalną efektywność terapii kwasem walproinowym i neurolpetykami mogą wydawać się sprzeczne z niektórymi innymi pracami. Jednak należy zwrócić uwagę, że w opracowaniach negujących przydatność walproinianów w leczeniu przede wszystkim zachowań agresywnych oceniano najczęściej populacje pacjentów z wyraźnymi, a często głębokimi zmianami otępiennymi [26]. Tymczasem w przeprowadzonych badaniach uwzględniono przede wszystkim osoby z nieznacznym i łagodnym upośledzeniem funkcji poznawczych (łączny wynik MMSE 20,11). Taki profil pacjentów wydaje się optymalny do wdrożenia leczenia kwasem walproinowym [27]. Problemem pozostaje fakt, że niektóre pojęcia psychopatologiczne, np. zachowanie agresywne w rzeczywistości określają złożone zjawiska o często odmiennej patogenezie. Łączne ich traktowanie nie tylko zbyt upraszcza problem, ale również może wpłynąć na ocenę skuteczności metod terapii. Warto w tym kontekście przytoczyć niektóre spostrzeżenia z badań nad kwasem walproinowym, z których wynika, że nie wszystkie postacie zachowań agresywnych i impulsywnych w podobny sposób reagują na leczenie. O ile terapia walproinianem redukowała agresję fizyczną, to była już mniej skuteczna w odniesieniu do pobudzenia fizycznego i agresji werbalnej [28]. Problem skuteczności terapii kwasem walproinowym i neuroleptykami w różnych postaciach zachowań agresywnych i impulsywnych stanowi przedmiot innego opracowania i w tym miejscu nie będzie rozwijany. Przeprowadzone badania mają niewątpliwie dość istotne ograniczenia związane z samą metodą naturalistycznej obserwacji. Z drugiej zaś strony pewna tendencja do pomijania w rozważaniach naukowych badań opartych na próbach otwartych, pozbawionych elementu randomizacji nie jest, w naszym przekonaniu, właściwa. Należy zwrócić uwagę, że obserwacje oparte na typowym postępowaniu klinicznym mogą mieć istotne znaczenie w rozwoju poglądów na skuteczność i bezpieczeństwo środków leczniczych. W podsumowaniu można stwierdzić, że pomimo relatywnie niewielkiej grupy badanych, szczególnie tych, którzy poddani byli rocznej obserwacji, uzyskane wyniki zdają się uprawniać do stwierdzenia o zbliżonej skuteczności kwasu walproinowego i neuroleptyków klasycznych w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych, w tym zachowań agresywnych towarzyszących stanom uszkodzenia mózgowia, przy jednoczesnej lepszej tolerancji walproinianów.

9 Piśmiennictwo [1] Levy M, Berson A, Cook T, Bollegala N, Seto E, Tursanski S, Kim J, Sockalingam S, Rajput A, Krishnadev N, Feng C, Bhalerao S. Treatment of agitation following traumatic brain injury: a review of the literature. Neuro Rehabilitation. 2005;20(4):279-306 [2] DeMarchi R, Bansal V, Hung A, Wroblewski K, Dua H, Sockalingam S, Bhalerao S. Review of awakening agents. Can J Neurol Sci. 2005 Feb;32(1):4-17 [3] Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4): CD003299 [4] Kamble P, Chen H, Sherer JT, Aparasu RR. Use of antipsychotics among elderly nursing home residents with dementia in the US: an analysis of National Survey Data. Drugs Aging. 2009;26(6):483-92 [5] Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 2:5-99 [6] Wroblewski BA, Joseph AB, Kupfer J, et al Effectiveness of valproic acid on destructive and aggressive behaviours in patients with acquired brain injury. Brain Inj 1997; 11:37-47 ; Chatham Showalter PE, Netsky Kimmel D: Agitated symptom response to divalproex following acute brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12:395-397 [7] Tariot P.N., Porsteinsson A.P. Anticonvulsants to treat agitation in dementia. Int. Psychogeriatrics 2000; 12 (Suppl 1): 237-244 [8] Lonergan E, Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD003945 [9] Edward Kim, M.D. and Teresa J. Humaran, M.D.: Divalproex in the Management of Neuropsychiatric Complications of Remote Acquired Brain Injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 14:202- -205, May 2002 [10] Lonergan E, Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD003945 [11] The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. WHO Geneva, 1992 [12] Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory. Comprehensive assessment of psychology in dementia. Neurology 1994, 44, 2308-2314 [13] Bidzan L, Bidzan M. Ocena rzetelności polskiej wersji językowej Inwentarza Neuropsychiatrycznego Psychiatr. Pol. 2005; 39: 1219-1229 [14] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12, 189-198 [15] Cohen Mansfield J, Marx MS, Rosenthal AS. A description of agitation in a nursing home. J. Gerontol. 1989: 44: M77 M84 [16] Kamble P, Chen H, Sherer JT, Aparasu RR. Use of antipsychotics among elderly nursing home residents with dementia in the US: an analysis of National Survey Data. Drugs Aging. 2009;26(6):483-92 [17] De Deyn PP, Katz IR, Brodaty H, Lyons B, Greenspan A, Burns A. Management of agitation, aggression, and psychosis associated with dementia: a pooled analysis including three randomized, placebo-controlled double-blind trials in nursing home residents treated with risperidone. Clin Neurol Neurosurg. 2005 Oct;107(6):497-508 [18] Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP. Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004; 65 Suppl 2: 5-99 [19] Curran S., Bullock R. (red.) Practical Old Age Psychopharmacology a multi-professional approach. Radcliffe Publishing, 2005 [20] Curran S., Bullock R. (red.) Practical Old Age Psychopharmacology a multi-professional approach. Radcliffe Publishing, 2005 [21] Porsteinsson AP.: Divalproex sodium for the treatment of behavioural problems associated with dementia in the elderly. Drugs Aging. 2006;23(11):877-86

10 [22] Herrmann N, Lanctôt KL, Rothenburg LS, Eryavec G. A placebo-controlled trial of valproate for agitation and aggression in Alzheimer s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;23(2):116-9 [23] Kim E. The use of never anticonvulsants in neuropsychiatric disorders. Curr Psychiatry Rep. 2002 Oct;4(5):331-7 [24] Meinhold JM, Blake LM, Mini LJ, Welge JA, Schwiers M, Hughes A. Effect of divalproex sodium on behavioural and cognitive problems in elderly dementia. Drugs Aging. 2005;22(7):615-26 [25] Beck C, Frank L, Chumbler NR, O Sullivan P, Vogelpohl TS, Rasin J, Walls R, Baldwin B. Correlates of disruptive behavior in severely cognitively impaired nursing home residents. Gerontologist. 1998; 38: 189-198 [26] Herrmann N, Lanctôt KL, Rothenburg LS, Eryavec G. A placebo-controlled trial of valproate for agitation and aggression in Alzheimer s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;23(2):116-9 [27] Edward Kim, M.D. and Teresa J. Humaran, M.D. Divalproex in the Management of Neuropsychiatric Complications of Remote Acquired Brain Injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 14:202- -205, May 2002 [28] Forester B, Vanelli M, Hyde J, Perez R, Ahokpossi C, Sribney W, Adkison L. Report on an open-label prospective study of divalproex sodium for the behavioral and psychological symptoms of dementia as monotherapy and in combination with second-generation antipsychotic medication. Am J Geriatr Pharmacother. 2007 Sep;5(3):209-17 Zrecenzowano/Reviewed 16.04.2010 Zatwierdzono do druku/accepted 26.04.2010