Objawy neuropsychiczne w otępieniach zaburzenia zachowania (uaktualnione zasady terapii)

Transkrypt

1 Objawy neuropsychiczne w otępieniach zaburzenia zachowania (uaktualnione zasady terapii) Tomasz Gabryelewicz Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mosakowskiego, PAN

2 Objawy pozapoznawcze w otępieniu Zaburzenia zachowania, afektywne i psychotyczne BPSD Behawioralne i psychologiczne objawy w otępieniu NPS (neuropsychiatric symptoms) Objawy neuropsychiatryczne Zaburzenia neuropsychiczne

3 Zaburzenia neuropsychiczne (NPS) w otępieniu Zaburzenia afektywne, lękowe i zaburzenia snu Zaburzenia psychotyczne Zaburzenia zachowania (behawioralne) Chwiejność afektywna Urojenia Apatia i wycofanie społeczne Depresja Halucynacje Agresja słowna i fizyczna, wrogość, krzyczenie Nastrój euforyczny Reakcje dysforyczne i katastroficzne Lęk, obawy, fobie Zaburzenia snu i czuwania Mylne rozpoznawanie osób (misidentyfikacja) Rozhamowanie, przeklinanie Bezcelowe chodzenie, błądzenie Ciągłe pytanie o to samo, nieodstępowanie opiekuna Negatywizm, upór, przekora Niewłaściwe zachowania społeczne i seksualne Niepokój i pobudzenie

4 Rekomendacje dotyczące dobrej praktyki postępowania Leczenie niefarmakologiczne rekomendowane jest jako pierwszego wyboru - kiedy występujące objawy NPS nie są mocno nasilone, utrwalone lub nawracające. Właściwa ocena zachować pacjenta i znalezienie przyczyn wywołujących objawy NPS może pozwolić na wystarczająco skuteczną interwencję niefarmakologiczną, bez stosowania leków psychotropowych. Postępowanie terapeutyczne pierwszego rzutu powinno być skierowane na potencjalne czynniki wpływające na wystąpienie konkretnych objawów NPS.

5 OCENA potencjalnych, odwracalnych czynników somatycznych NPS Wszelkie ostre problemy medyczne Ostry lub przewlekły ból Ostatnie zmiany w diecie, użycie alkoholu Infekcje, zatrucia Odwodnienie, zaparcia Nawrót przewlekłej choroby Ostatnie zmiany w leczeniu

6 OCENA potencjalnych, odwracalnych czynników psychicznych DEPRESJA LĘK OBJAWY ZABURZENIA SNU I RYTMU DOBOWEGO ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI UROJENIA HALUCYNACJE

7 OCENA czynników emocjonalnych i możliwości pacjenta Zmiana otoczenia, nowe bodźce środowiskowe Ograniczenie swobody Negatywne wydarzenia życiowe Czy pacjent czuje się bezpieczny? Konflikt z opiekunem Zmiana codziennych schematów Niezrozumienie, problemy w komunikowaniu się Czy pacjent jest zły na coś? Czy pacjent jest czymś sfrustrowany? Czy występują ubytki sensoryczne? Czy pacjent ma odpowiednie protezy?

8 Leczenie farmakologiczne NPS 1. Podstawą farmakoterapii pacjentów z otępieniem są dwa aksjomaty: bezpieczeństwo przede wszystkim i zaczynaj od niskiej dawki, zwiększaj dawkę powoli. 2. Po ustaleniu konkretnego celu terapii - najbardziej uciążliwych lub zagrażających zachowań, rekomendowane jest stosowanie monoterapii - aż do uzyskania zadawalającej poprawy, pojawienia się nieakceptowalnych objawów ubocznych lub osiągnięcia dawki maksymalnej wybranego leku. 3. W przypadku wielu uciążliwych zachowań realnym celem farmakoterapii jest złagodzenie, a nie agresywne leczenie zmierzające do całkowitego zlikwidowania objawów.

9 Spektrum działania IChEs i memantyny w terapii otępienia alzheimerowskiego A - Activities of Daily Living B Behaviour C - Cognition

10 Wybrane leki stosowane w terapii zaburzeń zachowania w otępieniu Nazwa leku Zakres dawek Zastosowanie Leki przeciwpadaczkowe Karbamazepina mg/dobę Pobudzenie, agresja Kwas walproinowy mg/dobę Pobudzenie, drażliwość, labilność afektywna Pregabalina mg/dobę GAD

11 Wybrane leki stosowane w terapii zaburzeń zachowania Nazwa leku Zakres dawek Zastosowanie Typowe leki przeciwpsychotyczne Haloperidol 0,25-1,5 mg/dobę Ograniczenie stosowania tylko do stanów ostrego pobudzenia i majaczenia Perazyna 25 mg 150 mg/dobę Pobudzenie psychoruchowe, urojenia, lęk

12 Wybrane leki stosowane w terapii zaburzeń zachowania Nazwa leku Zakres dawek Zastosowanie Atypowe leki przeciwpsychotyczne Tiapryd mg/dobę Pobudzenie, agresja, lęk Kwetiapina mg/dobę Pobudzenie, agresja, objawy psychotyczne Risperidon 0,5-2.0 mg/dobę Objawy psychotyczne, pobudzenie, agesja Olanzapina 2,5-10 mg/dobę Pobudzenie, agresja, objawy psychotyczne Aripiprazol 5-10 mg/dobę Objawy psychotyczne, pobudzenie

13 Wybrane leki stosowane w terapii NPS Nazwa leku Zakres dawek Zastosowanie Atypowe leki przeciwpsychotyczne Tiapryd mg/dobę Pobudzenie, agresja, lęk Kwetiapina mg/dobę Pobudzenie, agresja, objawy psychotyczne Risperidon 0,5-2.0 mg/dobę Objawy psychotyczne, pobudzenie, agesja Olanzapina 2,5-10 mg/dobę Pobudzenie, agresja, objawy psychotyczne Aripiprazol 5-10 mg/dobę Objawy psychotyczne, pobudzenie

14 Tiapryd - pochodna benzamidu, która ma selektywne działanie antagonistyczne wobec receptora dopaminowego typu D2 Minimalne ryzyko wywoływania objawów pozapiramidowych i minimalne niepożądane działania kardiologiczne, metaboliczne i w zakresie sedacji Nie wywołuje zaburzeń procesów poznawczych Jest jedynym z dwóch neuroleptyków zarejestrowanym w Polsce ze wskazaniem: leczenie pobudzenie psychomotorycznego i zachowań agresywnych u osób w podeszłym wieku z otępieniem

15 Wybrane leki stosowane w terapii zaburzeń zachowania Nazwa leku Zakres dawek Zastosowanie Leki anksjolityczne Buspiron mg/dobę Lęk, niepokój Lorazepam 0,5-5 mg/dobę Lęk, niepokój. Ograniczenie stosowania tylko do stanów ostrego pobudzenia Alprazolam 0,5-3 mg/dobę Ograniczenie stosowania tylko do stanów ostrego lęku Cloranxen 5-10 mg/dobę Lęk, niepokój. Ograniczenie stosowania - max 3 tyg. Zolpidem Zopiklon 5-10 mg/dobę 3,75-7,5 mg/dobę Zaburzenia snu.

16 Wybrane leki stosowane w terapii zaburzeń zachowania Nazwa leku Zakres dawek Zastosowanie Leki przeciwdepresyjne Citalopram mg/dobę Objawy depresyjne, lęk, pobudzenie, objawy psychotyczne Sertralina mg/dobę Objawy depresyjne, lęk, pobudzenie, objawy psychotyczne Trazodon mg/dobę Objawy depresyjne, lęk, agresja słowna, pobudzenie, zaburzenia snu Moklobemid mg/dobę Objawy depresyjne, lęk, apatia Tianeptyna 12,5-37,5 mg/dobę Objawy depresyjne, niepokój, pobudzenie

17 IDENTIFYING BETTER OUTCOME MEASURES TO IMPROVE TREATMENT OF AGITATION IN DEMENTIA: A REPORT FROM THE EU/US/CTAD TASK FORCE M. Sano, M. Soto, M. Carrillo, J. Cummings, S. Hendrix, J. Mintzer, A. Porsteinsson, P. Rosenberg, L. Schneider, J. Touchon, P. Aisen, B. Vellas, C. Lyketsos, and the EU/US/CTAD Task Force members Available treatments Treatment options for NPS in AD have been disappointing. Antipsychotics, anticonvulsants, benzodiazepines, and antidepressants are frequently prescribed despite little evidence of efficacy and an increased risk of adverse side effects. Citalopram, a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) is one apparent success story, since clinical trials showed that this drug reduces agitation without the negative side effects associated with other SSRIs. Worsening cognition and cardiac side effects were observed in some patients on citalopram, potentially limiting usefulness A subgroup analysis investigating the heterogeneity of the treatment response concluded that patients with moderate agitation and lower levels of cognitive impairment were more likely to benefit from citalopram, while those with more severe agitation and greater cognitive impairment were at higher risk of adverse responses.

18 Nieprawidłowe zachowania seksualne Gabapentyna, karbamazepina Trazodon Paroxetyna, citalopram Cimetydyna Medroxyprogesteron

19 Otępienie czołowo-skroniowe (FTD) SSRIs (citalopram, trazodon, fluoxetyna, sertralina, paroxetyna) Atypowe antypsychotyczne (aripiprazol, olanzapina, kwetiapina) Memantyna?

20 LBD i DPD Rywastygmina Kwetiapina (6,25mg) Klozapina (wtórne psychozy do leków dopaminergicznych) (6,25mg) Pimavanserin - niedawno zaakceptowane leczenie zaburzeń psychotycznych w PD

21 Zalecenia: 1. W leczeniu zaburzeń zachowania w otępieniu, metody niefarmakologiczne zalecane są jako pierwszego wyboru w przypadku, kiedy występujące zaburzenia zachowania nie są mocno nasilone, utrwalone lub nawracające i nie stanowią zagrożenia zdrowia i życia chorego i/lub osób z jego otoczenia.

22 Zalecenia: 2. Właściwa ocena zachowań pacjenta i znalezienie przyczyn wywołujących zaburzenia może pozwolić na wystarczająco skuteczną interwencję niefarmakologiczną, bez stosowania leków psychotropowych.

23 Zalecenia: 3. Leczenie farmakologiczne, często razem z interwencją niefarmakologiczną, zalecane jest przy umiarkowanym i ciężkim nasileniu objawów zaburzeń zachowania, które istotnie wpływają na pogorszenie jakości życia pacjenta i/lub opiekuna lub są zagrażające.

24 Zalecenia: 4. Podstawą farmakoterapii pacjentów z otępieniem są dwa aksjomaty: bezpieczeństwo przede wszystkim i zaczynaj od niskiej dawki, zwiększaj dawkę powoli. Dawki terapeutyczne stosowanych leków powinny być dobierane indywidualnie. Zaleca się dawki niższe od stosowanych u młodszych i starszych pacjentów bez otępienia.

25 Zalecenia: 5. Po ustaleniu konkretnego celu terapii najbardziej uciążliwych lub zagrażających zachowań, zalecane jest stosowanie monoterapii. W przypadku wielu uciążliwych zachowań realnym celem farmakoterapii jest złagodzenie, a nie agresywne leczenie zmierzające do całkowitego zlikwidowania objawów.

26 Zalecenia: 6. Inhibitory cholinesteraz i memantyna ujawniają umiarkowane działanie w terapii zaburzeń zachowania o niewielkim nasileniu. Zalecane jest stosowanie odpowiednich dawek terapeutycznych.

27 Zalecenia: 7. Leki przeciwpsychotyczne są najbardziej skuteczne w leczeniu objawów pobudzenia i agresji. Zalecane jest stosowanie neuroleptyków atypowych, chociaż należy pamiętać, że zarówno atypowe jak i typowe neuroleptyki zwiększają ryzyko udaru i śmierci. Zalecany czas całkowitego leczenia mniej niż 12 tygodni.

28 Zalecenia: 8. Z leków przeciwpsychotycznych najlepszy profil bezpieczeństwa mają tiapryd ( mg/dobę) i kwetiapina ( mg/dobę).

29 Zalecenia: 9. Leki przeciwdepresyjne mogą być stosowane w leczeniu pobudzenia i innych zaburzeń zachowania. Zalecane są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, spośród których najlepiej przebadane są citalopram i sertralina.

30 Zalecenia: 10. Leki uspokajające i nasenne należy stosować ostrożnie i możliwie krótko. Towarzyszy im zwiększone ryzyko występowania wielu niebezpiecznych objawów ubocznych. Alternatywą dla typowych leków nasennych może być trazodon ( mg/ dobę).

31 Zalecenia: 11. W stanach pobudzenia, zwłaszcza z drażliwością, labilnością afektywną i agresją, można zastosować karbamazepinę ( mg/dobę) lub kwas walproinowy ( mg/dobę).

32 Zalecenia: 12. Zalecane jest regularne kontrolowanie efektów leczenia. Przy każdej ocenie kontrolnej szczególną uwagę należy zwracać na możliwość pojawienia się objawów pozapiramidowych i upadków.

33 Zalecenia: 13. Po ustąpieniu objawów zaburzeń zachowania i po ustabilizowaniu stanu psychicznego należy zmniejszyć dawkę leku, a przy braku pogorszenia stopniowo odstawić lek.

34 Algorytm leczenia zaburzeń neuropsychicznych w otępieniu alzheimerowskim I. Zweryfikuj rozpoznanie otępienia w chorobie Alzheimera II. Zweryfikuj prawidłowość dawki terapeutycznej donepezilu/riwastygminy i/lub memantyny Podaj dawkę terapeutyczną, rozpoczynając leczenie od dawki startowej (.. ) Donepezil ( 5mg) - 10 mg Riwastygmina (3 mg) ,3 mg Memantyna (5mg) - 20 mg III. Oceń rodzaj zaburzeń zachowania Wyklucz czynniki wywołujące: ból, leki, hałas, zachowania opiekuna Wyklucz czynniki wyzwalające: np. kąpiel, posiłki, samotność Zastosuj oddziaływanie niefarmakologiczne: zmniejszenie izolacji chorego, zastosuj powtarzalny schemat zajęć chorego, edukacja opiekuna Zwiększaj dawkę leków bardzo wolno - oceń bezpieczeństwo terapii. Pamiętaj, że chorzy reagują na niskie dawki!! Depresja Pobudzenie/agresja Lęk Psychoza Zaburzenia snu Citalopram mg Sertralina mg Jeżeli brak poprawy po 4-6 tyg: 1. dodaj sedatywny LPD np. Mirtazapina mg 2. Zmień LPD na Wenlafaksynę mg lub Bupropion mg lub Moklobiemid mg Jeżeli brak poprawy: Dodaj Lamotryginę mg Tiapryd mg Kwas walproinowy mg albo Karbamazepina mg albo Trazodon mg Jeżeli wystąpią objawy psychotyczne: Risperidon mg Kwetiapina mg Olanzapina mg Przewlekły o niewielkim nasileniu: Buspiron mg lub Citalopram mg lub Tianeptyna mg Napadowy lub znacznie nasilony: dodaj Lorazepam 1-2 mg nie dłużej niż przez 3 tygodnie lub Hydroksyzynę mg Risperidon mg lub Kwetiapina mg lub Aripirazol 5-15mg lub Olanzapina mg Jeżeli brak reakcji: zmiana na inny lek przeciwpsychotyczny lub dodanie Kwasu walproinowego mg lub dodanie Buspironu mg Jeżeli leki nie będą działać lub wystąpią objawy niepożądane, odstaw i podaj w monoterapii: Citalopram 10-20mg lub Escitalopram 5-10mg Aktywizacja w ciągu dnia, higiena snu Jeżeli brak reakcji: Melatonina 10 mg Trazodon mg Mirtazapina mg Jeżeli brak reakcji, stosuj jak najkrócej: Hydroksyzyna 10-30mg lub Zopiklon mg lub Zolpidem 5-10 mg Gdy zaburzenia snu + zaburzenia zachowania Tiapryd mg Kwetiapina mg

35 Dziękuję bardzo.