OPORNOSC NA ANTYBIOTYKI SZCZEPÓW STAPHYLOCOCCUS AUREUS IZOLOWANYCH W RÓZNYCH SZPITALACH WARSZA WSKICH

MED. DOSW. MIKROBIOL, 2001, 53, 217-225 Andrzej Mlynarczyk, Grazyna Mlynarczyk, Miroslaw Luczak, Alicja GrzesiJl, Marta Lewandowska2,1Janusz Jeliaszewicf OPORNOSC NA ANTYBIOTYKI SZCZEPÓW STAPHYLOCOCCUS AUREUS IZOLOWANYCH W RÓZNYCH SZPITALACH WARSZA WSKICH Katedra i Zaklad Mikrobiologii Lekarskiej Centrum Biostruktury AM w Warszawiel Kierownik Katedry i Zakladu: prof. dr hab. M. Luczak Pracownia Bakteriologii Szpitala Wolskiego w Warszawie2 Panstwowy Zaklad Higieny w Warszawie3 Wykazano znaczne róznice w czestosci wystepowania wielolekoopornych szczepów Staphylococcusaureus w dwóch szpitalach warszawskich. Róznice te dotyczyly nie tylko odsetka szczepów MRSA, ale takze szczepów MSSA o róznym spektrom lekoopornosci. Gronkowce zlociste sa drobnoustrojami stosunkowo czesto izolowanymi z próbek materialu klinicznego od hospitalizowanych pacjentów i odgrywaja istotna role w zakazeniach szpitalnych. Szczególne znaczenie kliniczne sposród Staphylococcus aureus maja szczepy oporne na wszystkie leki beta-iaktamowe, tzw. szczepy metycylino-oporne Staphylococcus aureus (MRSA). Opornosc na metycyline zwiazana jest z modyfikacja skladu bialek powierzchniowych wiazacych penicyliny, tzw. PBP (penicillin binding proteins) (4, 5, 6). Szczepy oporne na metycyline wytwarzaja dodatkowe bialko PBP 2A przejmujace funkcje inaktywowanych przez antybiotyki beta-iaktamowe bialek PBP2 i PBP3 istotnych w syntezie sciany komórkowej. Synteza PBP2A warunkowana jest przez gen meca który jest wlaczany do chromosomu bakteryjnego w obrebie duzego polimorficznego fragmentu DNA (ok. 40-60 kb) zawierajacego wiele genów w tym równiez genów warunkujacych opornosc na inne grupy antybiotyków. Polimorfizm regionu mec ze wzgledu na strukture i wzory ciecia enzymami restrykcyjnymi stanowi jedno z kryteriów podzialu na grupy (wzory epidemiczne) od I do XV (15). W obrebie regionu mec wystepuje gen meca wraz z genami mecr i meci oraz moga wystepowac geny warunkujace opornosc na inne grupy antybiotyków lub innych substancji antybakteryjnych np. gen aadd warunkujacy opornosc na aminoglikozydy i gen ble warunkujacy opornosc na bleomycyne wystepujace w obrebie zintegrowanego w regionie mec plazmidu pub 11O, geny tet warunkujace opornosc na tetracykliny wystepujace w obrebie zintegrowanego w regionie mec plazmidu pt181, lub geny mer warunkujace opornosc na organiczne i nieorganiczne sole rteci wystepujace w zintegrowanym w regionie mec fragmencie plazmidu pi258. W regionie mec wystepuja równiez

218 A. Mlynarczyk i inni Nr3 elementy ruchome genomu (np. sekwencje insercyjne IS256 i IS431) (10, 11, 15). Ostatnie badania badaczy japonskich wykazaly, ze geny mec moga byc czescia kasety genowej, co wyjasnialoby mozliwosci szybkiego rozprzestrzeniania sie tego typu opornosci pomiedzy szczepami gronkowców (7). Obecnosc regionu mec zwieksza prawdopodobnie mozliwosci bakterii dotyczace pobierania i stabilizacji róznych genów w tym równiez genów odpowiedzialnych za opornosc na inne grupy antybiotyków oraz genów decydujacych o podwyzszeniu patogennosci szczepów S. aureus (12). Celem podjetych badan bylo okreslenie czestosci wystepowania szczepów MRSA i MSSA w dwóch róznych szpitalach warszawskich, porównanie opornosci na inne antybiotyki w obrebie obu tycti grup szczepów jak równiez charakterystyka wybranych determinant opornosci. MATERIALI METODY s z c z e p y b a k t e ryj n e. Do badan wybrano 100 szczepów S. aureus izolowanych w 1997 roku od pacjentów Szpitala Klinicznego Dzieciatka Jezus w Warszawie oraz 100 szczepów S. aureus izolowanych w 1997 roku od pacjentów Szpitala Wolskiego w Warszawie. Kazdy z badanych szczepów byl izolowany od innego chorego. T e s t y i d e n t yf i k a c yj n e. Stosowano testy: Staphyslide test (biomerieux) oraz identyfikacje w systemie API ID32 Staph (biomerieux). Identyfikacje w systemie API przeprowadzano zgodnie z zal~ceniami producenta. O z n a c z a n i e w r a z I iw o s ci n a a n t yb i o t Yk i. Stosowano paski ATB-5 (biomerieux) oraz metode dyfuzyjno-krazkowa. Stosowano krazki (Oxoid) zawierajace: oksacyline (1 Ilg), penicyline (10 jdn), gentamycyne (10 Ilg), erytromycyne (15 Ilg), klindamycyne (2 Ilg), doksycykline (30 Ilg), ciprofloksacyne (511g), wankomycyne (30 Ilg), teikoplanine (30 Ilg), kwas fusydowy (50 Ilg), mupirocyne (5 Ilg i 200 Ilg), rifampicyne (5 Ilg) oraz krazki (biomerieux) zawierajace pristinamycyne (15 Ilg) i wirginiamycyne (15 Ilg). Wrazliwosc na metycyline oznaczano z zastosowaniem metod: dyfuzyjno-krazkowej stosujac krazki z oksacylina (1Ilg) i podloze Mueller-Hintona z zawartoscia 5% NaCI oraz temperature inkubacji 30 C, metode przegladowa stosujac podloze TSA zawierajace 25 J.1g/mllub200 J.1g/mlmetycyliny (Sigma) (2). W przypadku szczepów nie wykazujacych wzrostu na podlozu zawierajacym 25 Ilg/ml metycyliny stosowano oznaczanie MIC metycyliny metoda rozcienczen w podlozu Mueller- Hintona (MH) oraz metode PCR opisana ponizej. Wykonanie i interpretacje testów wrazliwosci oparto o wytyczne NCCLS oraz w niektórych przypadkach o prace zródlowe (3, 14, 17, 19). O z n a c z a n i e w yt war z a n i a p e n i c y li n a z y. Stosowano test z nitrocefina (Oxoid). Oznaczanie indukcyjnosci genów erm. Na plytki z podlozem MH zawierajace 2 Ilg/mllinkomycyny posiewano zawiesine o gestosci 1O-3kom./mlbadanego szczepu gronkowca wykazujacego opornosc na erytromycyne i wrazliwego na klindamycyne. Na powierzchni plytki umieszczano krazek z erytromycyna (15 Ilg). Plytki inkubowano 20 godzin w temp. 3~C. Wzrost badanego szczepu wokól krazka z erytromycyna przy braku wzrostu na pozostalej czesci plytki interpretowano jako indukcyjna opornosc na makrolidy linkozamidy istreptograminy B (MLS).

Nr3 Lekowrazliwosc S. aureus 219 I z o l a cj a D N A d o P C R. Badane szczepy namnazano przez noc na plytkach z podlozem Mueller-Hintona w 37 C. Czesc kolonii zawieszano w 1 mi 0,9% NaCI i odwirowywano przy 10000 x g przez 5 min. Osad ponownie zawieszano w 0,5 mi buforu TE, dodawano 50 jedno lizostafmy (Sigma, StoLuis) i inkubowano w 3rC przez 30 min. Po tym czasie dodawano 700,.d DNazolu (Gibco BRL, New York) w celu uzyskania calkowitej lizy komórek. Uwolnione DNA wytracano dodajac 2,5 objetosci 96% etanolu. Po 10 minutach uzyskany osad DNA przemywano 1 mi 75% etanolu. Alkohol odparowywano przez 5 min. w temp noc, a DNA rozpuszczano w 50,.d jalowej wody. Wykrywanie gen u meca metoda PCR. W sklad kazdej próbki wchodzily: 10 mm Tris-HCI (ph 8,3), 50 mm KCl, 2,5 lub 2,0 mm MgCh, 100 l!m dntps, 50 pmol kazdego startera, 2,5 Upolimerazy Taq (Gibco) oraz 10 l!1badanego DNA. Calkowita objetosc próbki wynosila 50 l!l. Startery zostaly zsyntetyzowane przez TIB MolBiol Poznan i charakteryzowaly sie nastepujaca kolejnoscia nukleotydów wg (1) MECA-1 5'-AGT TGT AGT TGT CGG GTT TG-3' MECA-2 5'-AGT GGA ACG AAG GTA TCA TC-3' Amplifikowano fragment genu meca o wielkosci 607 bp. Reakcje PCR przeprowadzano zachowujac nastepujace warunki: poczatkowa denaturacja w 94 C przez 2 min., a nastepnie 25 cykli o nastepujacym profilu: denaturacja w 94 C przez 30 sek., przylaczanie starterów w 55 C przez 30 sek., synteza nici DNA w noc przez 30 sek. oraz koncowe wydluzanie nici przez 7 min. w temp. noc. Produkty reakcji PCR byly analizowane w elektroforezie w zelu agarozowym. Do 20 l!l mieszaniny reakcyjnej po PCR dodawano 2,0 mi buforu obciazajacego, zawierajacego blekit bromofenolowy i przeprowadzano rozdzial elektroforetyczny w 1,6% zelu agarozowym (Sigma). WYNIKI Material do badan stanowilo lacznie 200 szczepów S. aureus, z czego 100 bylo izolowanych z próbek róznego materialu klinicznego od pacjentów Szpitala Dzieciatka Jezus, a 100 pochodzilo od pacjentów Szpitala Wolskiego. Zaobserwowano istotne róznice w czestosci wystepowania poszczególnych determinant opornosci miedzy szczepami pochodzacymi z róznych szpitali. Ogólem stwierdzono wystepowanie wsród szczepów S. aureus pochodzacych ze szpitala Dzieciatka Jezus 3,6-krotnie czesciej opornosci na gentamycyne (29%), trzykrotnie czesciej opornosci na tetracykliny (73%) oraz ponad czterokrotnie czesciej opornosci na fluorochinolony (26%) niz wsród szczepów gronkowca zlocistego izolowanych ze Szpitala Wolskiego. Szczególnie istotne znaczenie mialo oznaczenie wrazliwosci na metycyline. Opornosc te okreslano przy uzyciu kilku metod, co umozliwilo zaklasyfikowanie szczepów MRSA do jednej z 4 klas wg Tomasza (20). Wszystkie szczepy nalezace do klasy I oznaczano równolegle na podstawie amplifikacji genu meca z zastosowaniem metody PCR. Z badanych 7 szczepów o MIC metycyliny :s; 3,0 l!glml, amplifikacje genu meca wykazano u 3 szczepów, które zaliczono do klasy I.

220 A. Mlynarczyk i inni Nr3 Porównanie opornosci szczepów S. aureus izolowanych z dwu róznych szpitali warszawskich wykazalo istotne róznice w lacznej czestosci wystepowania opornosci na wiele grup antybiotyków (Tabela I) oraz w czestosci wystepowania opornosci wsród szczepów MRSA i MSSA (Tabela II i III). Tabela I. Opornoscna antybiotykiszczepóws. aureusizolowanychw 1997roku z matenalów od pacjentówhospitalizowanychw dwóchszpitalachwarszawskich Antybiotyk/typ opornosci SzpitalDzieciatkaJezus Szpital Wolski % szczepówopornych % szczepówopornych Metycylinalacznie 40,0 20,0 Klasa IV 16,0 5,0 Klasa III 18,0 8,0 Klasa II 5,0 5,0 Klasa I 1,0 2,0 Syntezabeta-Iaktamazv 95,0 67,0 Erytromycynalacznie 39,0 21,0 MLSBI+ 10,0 6,0 MLSBI- 28,0. 13,0 MSB 1,0 2,0 Klindamycynalacznie 29,0 15,0 MLSBI- 28,0 13,0 LIN 1,0 2,0 (.Jentamycyna 29,0 8,0 Doksycyklina 73,0 24,0 Ciprofloksacyna 26,0 6,0 Rifampycyna 17,0 5,0 Mupirocyna 13,0 4,0 Kwas fusydowy 0,0 1,0 Pnstinamycyna 0,0 0,0 Wankomycyna 0,0 0,0 Teikoplanina 0,0 0,0 Stosowane oznaczenia: MLSBI+ (indukcyjna opornosc na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B); MLSBI- (konstytutywna opornosc na na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B); MB (opornosc tylko na makrolidy i streptograminy B); LIN (opornosc tylko na linkozamidy); Klasa IV (MIC metycyliny ~ 400 J.lg/ml);Klasa III (MIC metycyliny ~ 50 J.lg/mli mniejsze niz 400 Ilg/ml ); Klasa II (MIC metycyliny od 6,25 J.lg/mldo 25 J.lg/ml);Klasa I (MIC metycyliny < 6,25 Ilg/ml; wynik potwierdzony metoda PCR) Opornosc na metycyline u szczepów izolowanych w Szpitalu Dzieciatka Jezus wystepowala z czestoscia 40%, podczas gdy wsród szczepów pochodzacych ze Szpitala Wolskiego wykazano tylko 20% szczepów opornych na metycyline. Szczególowa charakterystyka opornosci na metycyline wykazala, ze wsród szczepów MRSA pocho-

Nr3 Lekowrazliwosc S. aureus 221 Tabela II. Opornosc na antybiotyki szczepów MRSA izolowanych w 1997 roku z materialów od pacjentów hospitalizowanych w dwóch szpitalach warszawskich Antybiotyk/typ opornosci Szpital Dzieciatka Jezus Szpital Wolski % szczepów opornych % szczepów opornych Metycylina lacznie 100,0 100,0 Klasa IV 40,0 25,0 Klasa III 45,0 40,0 Klasa II 12,5 25,0 Klasa I 2,5 10,0 Synteza beta-iaktamazv 97,5 80,0 Erytromycyna lacznie 70,0 55,0 MLSBI + 15,0 5,0 MLSBI- 52,5 45,0 MSB 2,5 5,0 Klindamycyna lacznie 55,0 50,0 MLSBI- 52,5 45,0 LIN 2,5 5,0 Gentamycyna 60,0 40,0 Doksycyklina 87,5 50,0 Ciprofloksacyna 55,0 25,0 Rifampycyna 35,0 25,0 Mupirocyna 17,5 5,0 Kwas fusydowy 0,0 5,0 Pristinamycyna 0,0 0,0 Wankomycyna 0,0 0,0 Teikoplanina 0,0 0,0 Stosowane oznaczenia jak w tabeli I dzacych ze Szpitala Dzieciatka Jezus 40% stanowia szczepy o homogennej opornosci na metycyline (MIC wieksze lub równe 400 f.1g/ml), a wsród szczepów pochodzacych ze Szpitala Wolskiego 25% szczepów MRSA wykazywalo homogenny typ opornosc na metycyline. Szczepy MRSA pochodzace ze Szpitala Dzieciatka Jezus byly 1,5- krotnie czesciej oporne na gentamycyne, 1,8 razy czesciej oporne na tetracykliny oraz ponad dwukrotnie czesciej oporne na fluorochinolony niz szczepy MRSA pochodzace ze szpitala Wolskiego (Tabela II). Istotna róznice wykazano równiez w poziomie opornosci na antybiotyki makrolidowe (3 fenotypy opornosci: MLSBI+, MLSBI-oraz MSB). U szczepów pochodzacych ze szpitala Dzieciatka Jezus wynosila ona 39% a u szczepów pochodzacych ze Szpitala Wolskiego 21%. Laczna opornosc na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B wystepowalau szczepówizolowanychze SzpitalaDzieciatkaJezus z czestoscia28%

222 A. Mlynarczyk i inni Nr3 Tabela III. Opornosc na antybiotyki szczepów MSSA izolowanych w 1997 roku z materialów od pacjentów hospitalizowanych w dwóch szpitalach warszawskich Antybiotyk/typ opornosci SzpitalDzieciatkaJezus Szpital Wolski % szczepówopornych % szczepówopornych Metycylina 0,0 0,0 Syntezabeta-Iaktamazy 93,34 63,75 Erytromycynalacznie 18,33 12,50 MLSBI+ 6,67 7,50 MLSBI- 11,67 3,75 MSB 0,0 1,25 Klindamycynalacznie 11,67 5,00 MLSBI- 11,67 3,75 LIN 0,0 1,25 Gentamycyna 8,33 0,0 Doksycyklina 63,34 17,50 Ciprofloksacyna 6,69 1,25 Rifampycyna 5,00 0,0 Mupirocyna 10,00 3,75 Kwas fusydowy 0,0 0,0 Pristinamycyna 0,0 0,0 Wankomycyna 0,0 0,0 Teikoplanina 0,0 0,0 Stosowane oznaczenia jak w tabeli I podczas gdy u szczepów izolowanych ze Szpitala Wolskiego czestosc tej opornosci wynosila 13%. Ponadto istotne róznice wykazano równiez w poziomie opornosci na antybiotyki pomiedzy szczepami MSSA izolowanymi z obydwu szpitali. U szczepów pochodzacych ze szpitala Dzieciatka Jezus opornosc na makrolidy wystepowala 1,5 raza czesciej, a na wszystkie antybiotyki MLS 2,3-krotnie czesciej niz w przypadku szczepów ze szpitala Wolskiego. Najwyzszaróznica zaobserwowano w przypadku opornosci na gentamycyne, f1uor<?chinolonyi doksycykline. Wsród szczepów MSSA pochodzacych ze Szpitala Dzieciatka Jezus 3,6-krotnie czesciej wystepowaly szczepy oporne na tetracykliny oraz 5,4 razy czesciej oporne na f1uorochinolony niz wsród MSSA ze szpitala Wolskiego (Tabela III). Nie stwierdzono wsród MSSA pochodzacych ze Szpitala Wolskiego szczepów opornych na gentamycyne, podczas gdy wsród analogicznej grupy szczepów ze Szpitala Dzieciatka Jezus czestosc tej opornosci wynosila 8,33%. DYSKUSJA Wykazano znaczne róznice w czestosci wystepowania determinantów opornosci na wszystkie badane antybiotyki wsród szczepów S. aureus izolowanych w obu szpitalach.

Nr3 Lekowrazliwosc S. aureus 223 Szczególnie istotna jest czestosc izolacji MRSA, poniewaz te szczepy charakteryzuja sie zwykle wieksza opornoscia na inne antybiotyki niz szczepy MSSA. Czestosc izolacji szczepów MRSA od pacjentów hospitalizowanych jest w róznych krajach bardzo zróznicowana. Najnizszy odsetek szczepów MRSA wystepuje w Skandynawii (Dania od 0%, Norwegia od 0%, Szwecja 0,5%) oraz Finlandii (1,2%). W duzych krajach zachodnioeuropejskich odsetek MRSA izolowanych od pacjentów hospitalizowanych wynosi odpowiednio: Niemcy (5,9%), Francja (15%), Hiszpania (15,1%), Wielka Brytania (18,8%) (18). Najwyzszy odsetek MRSA wsród krajów zachodnio-europejskich notowany jest w Grecji (55,3%) i Belgii (31,3%). Czestosc wystepowania MRSA w duzych szpitalach jest zwykle nieco nizsza niz wartosci srednie. Wyjatek stanowia duze szpitale w Grecji (63% MRSA) i Hiszpanii (28% MRSA) (18). Dane dotyczace Rosji oraz bylego bloku wschodniego sa czastkowe i trudne do interpretacji. Uzyskane przez nas wyniki dotyczace czestosci wystepowania MRSA wsród szczepów izolowanych od pacjentów Szpitala Dzieciatka Jezus sa alarmujace zarówno w porównaniu z danymi dotyczacymi innych krajów europejskich jak i z porównywanym drugim szpitalem warszawskim. Przeprowadzona przez nas analiza dotyczaca czestosci wystepowania opornosci na gentamycyne (60%), makrolidy (70%), tetracykliny (87,5%) i fluorochinolony (55%) wsród izolowanych szczepów MRSA w Szpitalu Dzieciatka Jezus, pomimo ze jest wyzsza niz wsród gronkowców pochodzacych ze Szpitala Wolskiego, wypada jednak nieco korzystniej w porównaniu z niektórymi krajami europejskimi. Czestosc wystepowania opornosci na gentamycyne wsród szczepów MRSA izolowanych w duzych szpitalach wynosi odpowiednio: Niemcy (87,5%), Hiszpania (60,7%), Wielka Brytania (54,1%), Francja (25%), na makrolidy: Hiszpania (100%), Francja (91,7%), Niemcy (87,5%), Wielka Brytania (77,8%); na tetracykliny: Francja (16,7%), Wielka Brytania (30,6%), Niemcy (50,0%), Hiszpania (60,7%) na fluorochinolony: Wielka Brytania (78,4%), Francja (85,7%), Niemcy (87,5%), Hiszpania (100%) (18). Szczepy MRSA izolowane w Polsce sa znacznie czesciej wrazliwe na inne antybiotyki, dotyczy to zwlaszcza szczepów pochodzacych z mniejszego szpitala. Mimo ze na ogólne dane dotyczace opornosci na antybiotyki rzutuje odsetek szczepów MRSA, to przeprowadzone przez nas porównanie szczepów MSSA wykazalo, ze wsród nich róznice w czestosci wystepowania determinantów opornosci pomiedzy szpitalami sa jeszcze wieksze. Opornosc szczepów S. aureus w Polsce jest znana tylko na podstawie badan czastkowych, dotyczacych pojedynczych szpitali lub okreslonych regionów, ale w ostatnich latach co raz czesciej lekoopornosc bakterii w róznych placówkach jest monitorowana i mozna zaobserwowac wzrost czestosci wystepowania opornosci na wiele grup leków, a zwlaszcza na fluorochinolony (8, 9, 13).

224 A Mlynarczyk i inni Nr 3 A. Mlynarczyk, G. Mlynarczyk, M. Luczak, A. Grzesik, M. Lewandowska, 1. Jeljaszewicz ANTIBIOTICRESISTANCEOF STAPHYLOCOCCUSAUREUS STRAINSISOLATED IN TWa DIFFERENT WARSAWHOSPITALS Summary S. aureus strains isolated in the same period from different specimens obtained from patients of two different hospitais were compared. The significant differences were observed in the frequency of resistance determinants between strains of these hospitais. The most important was the difference in the prevalence of MRSA In the first hospital the percentage of MRSA was 40% whereas in the second one only 20%. The resistance to the other antibiotics was also compared, and independentiy from the compared group: MRSA, MSSA or all, the prevalence of resistance determinants was higher in the first hospital than in the second. AIthough the frequencies of MRSA in both investigated hospitais were relatively high comparing to the other European countries and in the first hospital even alarming, isolated MRSA strains are less resistant to other antibiotics than MRSA in other countries. PISMIENNICTWO 1. Cotter L, Lynch M, Cryan B i inni. Investigation of a methicillin-resistant Staphy/ococcus aureus (MRSA) outbreak in an Irish hospital: triplex PCR and DNA amplification fingerprinting. J Hosp Infect 1997; 36: 37-47. 2. De Lancastre H, FiguiredoA, Urban C i inni. Multiple mechanisms of methicillin resistance. and improvedmethodsfor detectionin clinicalisolatesof Staphy/ococcusaureus.Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 632-39. 3. Fin/ay J, Mi/ler L, Poupar J. Interpretative criteria for testing susceptibility of staphylococci tomupirocin. Antimicrob Agents Chemother 1977; 41: 1137-39. 4. Je/jaszewicz 1, Mlynarczyk G, Mlynarczyk A. Aktualne zagrozenia dotyczace opornosci na antybiotyki u bakterii. Blok Operacyjny 1998; 3-4: 49-55. 5. Je/jaszewicz 1, Mlynarczyk G, Mlynarczyk A. Present and future problems of resistance in Gram-positive cocci. Infection 1998; 26: 1-6. 6. Je/jaszewicz1, Mlynarczyk G, MlynarczykA. Antibiotic resistance in Gram-positive cocci. Int J Antimicrob Agents 2000: 16: 473-78. 7. Katayama y, 1to T, Hiramatsu K. A new ciass of genetic element staphylococcus cassette chromosorne mec encodes methiciliin resistance in Staphy/ococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1549-55. 8. Kochman M, Fordymacki P, Lawrynowicz-PaciorekM i inni. Wrazliwosc na wybrane antybiotyki koagulazo-ujemnych gronkowców opornych na metycyline izolowanych z materialu klinicznego w latach 1997-1998. Med. Dosw. Mikrobiol 2000; 52: 341-52. 9. Kochman M, Fordymacki P, Lawrynowicz-PaciorekM i inni. Wrazliwosc na wybrane chemioterapeutyki szczepów Staphy/ococcus aureus opornych na metycyline izolowanych z materialu klinicznego w latach 1991-1992 i w 1997 roku. Med Dosw Mikrobiol1999; 51: 187-98. 10. MlynarczykA. Genom Staphy/ococcus aureus i antybiotykoopornosc. przegl Epidemiol 2000; 54 (supi. 1): 26-33. 11. MlynarczykA, Mlynarczyk G, Je/jaszewiczJ. The genorne of Staphy/ococcus aureus: a review. Zbl Bakt 1998; 287: 277-314. 12. Mlynarczyk G. Molekularne podstawy antybiotykoopornosci bakterii. przegl EpidemioI2000; 54 (supi. 1): 18-25. 13. Mlynarczyk G, Rosdah/ VI: Skov R, Mlynarczyk A. Epidemiology of methicillin resistant Staphy/ococcus aureus in a Warsaw hospital. J Hosp Infect.1996; 34: 151-60.

Nr 3 Lekowrazliwosc S. aureus 225 14. National Committee for Clinica1Laboratory Standards. Performance Standards for antimicrobial susceptibility testing. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Villanova, Pa, 1993. 15. Oliveira DC, Wu SJv, De Lancastre H. Genetic organization of the downstream region of the meca element in methiciilin-resistant Staphylococcus aureus isolates carrying different polymorphizms of this region. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1906-10. 16. Pau/sen IT, Firth N, Slal1rayRA. Resistance to antimicrobial agents other than beta-lactams [w] The Staphylococci in human disease. p.175-212. (K.B. Crossley, G. L. Archer, eds.) Churchill Livington, New York, 1997. 17. Performance Standarts for Antimicrobial Susceptibility Testing - ninth information suplement. NCCLS document M2-A6 M7-A4. January 1999. 18. Rosdahl VT, E/sberg CS, Westh H. Occurence of different Staphylococcus aureus types in 20 hospitals in 18 countries. 9th International Symposium on Staphylococci and Staphylococcal Infections, Kolding, Denmark, june 14-17,2000, Abstract book, pp 27 (ab. No. 226). 19. Toma E, Barriault D. Antimicrobial activity of fusidic acid and disc diffusion susceptibility testing criteria for Gram-positive cocci. J.Clin. Microbiol. 1995; 33: 1712-15. 20. Tomasz A. Auxiliary genes assisting in the expression of methicillin resistance in Staphylococcus aureus. [w] Molecular Biology of the staphylococci (ed. R.P. Novick, RA.Skurray), pp. 565-583, VCH Publishers, Inc., New York, 1990. Otrzymano:8 II 2001r. _. Adres Autora: 02-004 Warszawa, ul. Chalubinskiego 5, Centrum Biostruktury, Katedra i Zaklad Mikrobiologii Lekarskiej AM.