LEKOWRAŻLIWOŚĆ I POKREWIEŃSTWO SZCZEPÓW ENTEROCOCCUS SP. IZOLOWANYCH OD PACJENTÓW I ZE ŚRODOWISKA SZPITALNEGO.

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2008, 60: Monika Eliza Łysakowska, Andrzej Denys LEKOWRAŻLIWOŚĆ I POKREWIEŃSTWO SZCZEPÓW ENTEROCOCCUS SP. IZOLOWANYCH OD PACJENTÓW I ZE ŚRODOWISKA SZPITALNEGO. Zakład Mikrobiologii Lekarskiej i Sanitarnej UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Denys Badaniami objęto 213 szczepów Enterococcus sp. wyizolowanych na terenie oddziałów zabiegowych dwóch łódzkich szpitali. Wszystkie szczepy były wrażliwe na antybiotyki glikopeptydowe oraz linezolid. Zanotowano wysoki odsetek szczepów opornych na wysokie stężenia aminoglikozydów, odpowiednio 22% E. faecalis i 54,9% dla E. faecium. Podejrzewane o pokrewieństwo szczepy zostały poddane genotypowaniu metodą melting profile PCR (mppcr), która potwierdziła szerzenie się kilku genotypów w obrębie badanej jednostki. Enterokoki, drobnoustroje uważane do niedawna za nieszkodliwe, określane są obecnie mianem patogenów alarmowych, ponieważ coraz częściej powodują zakażenia szpitalne. Za większości przypadków zakażeń, zarówno szpitalnych, jak i pozaszpitalnych, odpowiadają dwa gatunki: E. faecalis oraz E. faecium, natomiast pozostałe izolowane są sporadycznie. Wzrost częstości zakażeń powodowanych przez enterokoki jest związany ze stosowaniem procedur diagnostycznych i leczniczych, nadużywaniem antybiotyków jak i wzrostem liczby chorych o obniżonej odporności. Drobnoustroje te są naturalnie oporne na szereg stosowanych antybiotyków i chemioterapeutyków, więc pojawianie się oporności na ciprofloksacynę, penicyliny oraz wysokie stężenia aminoglikozydów (High Level Aminoglicoside Resistance, HLAR) stanowi wyzwanie terapeutyczne. Szczególnie niebezpieczne jest pojawianie się szczepów opornych na antybiotyki glikopeptydowe oraz linezolid, co w połączeniu ze zdolnością enterokoków do przekazywania genów oporności może powodować klonalne szerzenie się lekoopornych szczepów w obrębie szpitali (8). Oporne na glikopeptydy drobnoustroje izoluje się z zakażeń szpitalnych w USA, w Europie Zachodniej (6,19). W Polsce zaobserwowano pojawianie się takich szczepów w latach dziewięćdziesiątych XX wieku. Szczepy wankomycynooporne (Vancomycin Resistant Enterococci, VRE) izolowano zarówno z próbek klinicznych, jak i od pacjentów zdrowych. Występowanie VRE stwierdzono w Klinice Hematologii w Gdańsku, Klinice Hematologii CM UJ, szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie (8,9,12). Notowano również zakażenia powodowane przez enterokoki oporne na linezolid oraz synercid (16).

2 20 M. E. Łysakowska, A. Denis Nr 1 Celem podjętych badań było określenie wrażliwości na antybiotyki izolatów Enterococcus sp. uzyskanych na oddziałach wybranych łódzkich szpitali oraz próba potwierdzenia bytowania poszczególnych klonów bakterii w środowisku szpitalnym przy zastosowaniu metody mppcr (melting profile PCR) (11). MATERIAŁ I METODY Przedmiot badania stanowiło 213 izolatów Enterococcus sp. wyizolowanych w latach z oddziałów zabiegowych dwóch łódzkich szpitali. Najwięcej szczepów pochodziło z oddziałów: urologii, chirurgii, laryngologii, ortopedii i oddziału wewnętrznego. Szczepy pozyskiwano z: materiału pochodzącego od pacjentów (wymazy z ran- 44, gardła- 11, pachwin- 3, krew- 3, mocz- 66, wymazy z cewników- 16, żółć-1, wkłucia centralne- 2, treść jamy otrzewnej-1), wymazów pobieranych od personelu szpitala (wymazy z rąk, fartuchów, nosa, gardła- 20 szczepów) oraz ze sprzętu medycznego i powierzchni użytkowych w pomieszczeniach szpitalnych (47 szczepów). W celu ustalenia przynależności do rodzaju Enterococcus materiał diagnostyczny posiewano na podłoże Columbia Agar (biomerieux) z dodatkiem 5% krwi baraniej oraz podłoże wybiórcze Enterococcosel Agar (Emapol). Określano zdolność bakterii do wytwarzania katalazy, pyrrolidonyloarylamidazy, możliwość wzrostu w 6,5% NaCl a także przynależność do grupy D wg Lancefield (Slidex-Strep Kit, biomerieux). Do gatunku drobnoustroje określano przy użyciu testów API 20 Strep (biomerieux) zgodnie z instrukcją producenta, stosowano także testy określające zdolność izolatów do wzrostu w obecności 0,04% tellurynu potasu, do wytwarzania barwnika i wykazywania ruchu. Oceny wrażliwości bakterii na antybiotyki dokonano z zastosowaniem metody dyfuzyjno-krążkowej. Do badań użyto następujące antybiotyki i chemioterapeutyki firmy Becton Dickinson: ampicylinę (10 μg), penicylinę (10 U), chloramfenikol (30 μg), ciprofloksacynę (5 μg), erytromycynę (15 μg), gentamycynę (120 μg), streptomycynę (300 μg), linezolid (30 μg), tetracyklinę (30 μg), teikoplaninę (30 μg), wankomycynę (30 μg), fosfomycynę (200 μg) i imipenem (10 μg), nitrofurantoinę (300 μg) dla izolatów pochodzących z moczu oraz na chinupristynę-dalfopristynę (15 μg) dla E. faecium. Badanie lekowrażliwości przeprowadzono na podłożu Mueller-Hinton II (biomerieux). Posiane podłoża inkubowano w 37 przez h, dla wankomycyny 24 h. Uzyskane wyniki interpretowano zgodnie z zaleceniami Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORDL) (4) oraz National Commitee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Przynależność szczepów do gatunku potwierdzono przy użyciu reakcji PCR dla swoistych dla E. faecalis i E. faecium genów ligazy D-alaninowo-D-alanylowej (ddl) (7). DNA bakteryjne wyizolowano przy użyciu zestawu do izolacji DNA bakteryjnego Bacteria AX (A&A Biotechnology, Polska). Reakcje przeprowadzano w całkowitej objętości 50 μl w termocyklerze Biometra. Mieszanina reakcyjna zawierała 0,7 U polimerazy SuperTherm (JMR, Syngen), po 60nM starterów (7) (IBB, Warszawa), 4,5 mm MgCl 2 (Qiagen, Syngen), 5 μl buforu PCR i 400μM dntp (Qiagen, Syngen). Uzyskane produkty rozdzielano na 7% żelu poliakrylamidowym w buforze TAE i wybarwiano za pomocą bromku etydyny (Sigma). Podejrzewane o pokrewieństwo wybrane szczepy enterokoków genotypowano przy użyciu opisanej wcześniej przez Krawczyk i wsp. metody melting profile PCR (11 ). Produkty

3 Nr 1 Charakterystyka szpitalnych enterokoków 21 reakcji rozdzielano na 6% żelu poliakrylamidowym w buforze TBE, barwiono bromkiem etydyny (Sigma). Analizę prowadzono za pomocą Versa Doc Imaging System 1000 (BioRad). Podobieństwo filogenetyczne wyznaczono metodą UPGAMA. Szczepy o współczynniku podobieństwa 0,76 zaklasyfikowano do tego samego genotypu. WYNIKI I ICH OMÓWIENIE W wyniku przeprowadzonych badań uzyskano 159 szczepów E. faecalis oraz 51 E. faecium, co stanowiło odpowiednio 74,6% i 23,9%. Ponadto otrzymano dwa szczepy E. avium i jeden E. durans. Najwięcej izolatów pochodziło z oddziałów urologii (89), z chirurgii (47), oddziału wewnętrznego (22) i laryngologii (17). Z materiału klinicznego uzyskano 146 szczepów, 20 szczepów pochodziło od personelu, natomiast 47 z powierzchni użytkowych szpitala. Drobnoustroje izolowano z różnych miejsc znajdujących się w szpitalu, zarówno nie mających bezpośredniego kontaktu z pacjentami (parapety), jak i często przez nich używanymi (stoliki, oparcia łóżek, posłania, umywalki, baterie umywalek). Izolaty E. faecalis wykazywały oporność na penicylinę w 47% przypadków, E. faecium w 70,6% przypadków. Na ampicylinę było opornych odpowiednio 6,3% szczepów E. faecalis i 66,7% E. faecium. Zaobserwowana wysoka częstość występowania E. faecium niewrażliwego na ampicylinę jest zgodna z danymi piśmiennictwa(15). Oporność na imipenem nie zawsze była skorelowana z opornością na penicylinę, czy ampicylinę i wynosiła 4,4% dla E. faecalis. Wykazano również wysoki odsetek szczepów opornych na antybiotyki aminoglikozydowe: gentamicynę i streptomycynę. Oporność na gentamicynę wykazywało 44,6% szczepów E. faecalis i 66,7% szczepów E. faecium, natomiast na streptomycynę odpowiednio: 42,1% i 70,6%. Wśród przebadanych szczepów było 22% E faecalis opornych zarówno na gentamicynę, jak i streptomycynę oraz 28 szczepów (54,9%) E. faecium. Odsetki szczepów opornych nie odbiegają znacząco od wyników badań z innych ośrodków polskich (15,16), natomiast są wyższe w porównaniu do innych krajów europejskich (5). Wyizolowano 66 szczepów E. faecalis opornych na ciprofloksacynę (41,5%) oraz 60 (37,7%) szczepów wykazujących średni poziom oporności. Odsetki te wśród E. faecium wynosiły odpowiednio 92,1% i 5,9%. Uzyskany wynik jest wyższy od danych piśmiennictwa (15) i potwierdza narastanie oporności na ten lek w wyniku częstego stosowania go w terapii (14). Jednocześnie zaobserwowano częste występowanie oporności na ciprofloksacynę u szczepów charakteryzujących się fenotypem HLAR (48,8%), jak i wykazujących oporność na inne antybiotyki. W wielu ośrodkach problemem stają się enterokoki oporne na antybiotyki wankomycynę czy linezolid. Niemożność zastosowania tych środków jest dużym wyzwaniem terapeutycznym, ponieważ szczepy oporne na wankomycynę są najczęściej wielolekooporne (2). Wśród analizowanych szczepów nie wykryto oporności na wankomycynę, teikoplaninę oraz linezolid. W zakażeniach powodowanych przez oporne na glikopeptydy szczepy E. faecium zaleca się stosowanie chinupristiny/dalfopristiny (3). Wśród badanych szczepów stwierdzono oporność na ten lek u 6 izolatów E. faecium. Jednocześnie bakterie te pozostawały wrażliwe na antybiotyki glikopeptydowe. Dane te pozostają w zgodzie z doniesieniami o coraz

4 22 M. E. Łysakowska, A. Denis Nr 1 częstszym pojawianiu się oporności na synercid (1,15,16). Wyniki dotyczące lekooporności izolatów umieszczono w tabeli I. Tabela I. Lekooporność szczepów z rodzaju Enterococcus sp. E. faecalis (159 szczepów) E. faecium (51 szczepów) E. avium (2 szczepy) E. durans (1 szczep) n % n % n % n % Penicylina 47 29, , Ampicylina 10 6, , Imipenem 7 4,4 n.b. n.b Gentamicyna 74 46, , Streptomycyna 75 47, , Wankomycyna Teikoplanina Tetracyklina , , ,0 Ciprofloksacyna , , Nitrofurantoina 3 1, , Chloramfenikol 54 33,9 4 7, Erytromycyna , ,1 1 50,0 - - Synercid n.b. n.b. 6 11,8 - n.b. - n.b. Fosfomycyna 2 1,25 n.b. n.b. - n.b. - n.b. Linezolid n- liczba szczepów opornych (średnioopornych i opornych); %- odsetek szczepów opornych (średnioopornych i opornych); n.b.- nie badano; Dokonana analiza wykazała podobieństwo niektórych izolatów E. faecalis pod względem profilu lekooporności i aktywności biochemicznej. W celu sprawdzenia pokrewieństwa wybrano 30 szczepów charakteryzujących się zbliżonymi cechami fenotypowymi (określonymi w teście API i testach dodatkowych) oraz identycznymi bądź bardzo podobnymi profilami wrażliwości na badane antybiotyki. Wszystkie szczepy były izolowane w obrębie jednego szpitala, na oddziale chirurgii. Zostały one poddane genotypowaniu przy użyciu metody mppcr. Charakterystykę szczepów przedstawiono w tabeli II. Uzyskane w wyniku rozdziału elektroforetycznego produktów amplifikacji wzory prążkowe umożliwiły zaklasyfikowanie badanych izolatów do 20 grup oznaczonych umownie literami od A do U. Przeanalizowano wyniki otrzymane dla 15 izolatów wykazujących największe podobieństwo oraz dwóch nie spokrewnionych (izolaty 6, 8) oraz wykonano dla nich dendrogram metodą UPGAMA oraz określono współczynniki podobieństwa (Dice Coefficient). Za należące do tego samego genotypu uznano szczepy charakteryzujące się współczynnikiem 0,76. Wykazywały one drobne różnice we wzorze rozdzielonych fragmentów wynikające z zaistnienia mutacji (Ryc. 1). W obrębie grupy A znalazły się trzy izolaty uzyskane z materiału klinicznego, od personelu oraz ze sprzętu medycznego. Na podstawie wyników badania lekowrażliwości można sugerować narastanie oporności bakterii w tej grupie w ciągu kilku miesięcy bytowania na oddziale. Pozostaje to w zgodzie z uzyskanymi wcześniej wynikami dotyczącymi przebadanych metodą MLST (Multiple-Locus Sequence Typing) szczepów E. faecalis (17). Drobnoustroje

5 Nr 1 Charakterystyka szpitalnych enterokoków 23 Tabela II. Charakterystyka lekooporności i cech biochemicznych izolatów E. faecalis wybranych do genotypowania. Nr izolatu Data izolacji Żródło AM C CIP E GM P S TE Kod API Grupa mppcr Chirurgia, wkłucie centralne R R R A Chirurgia, lekarz/nos R R R R A Chirurgia, wymaz z rany R I R R R A Chirurgia, wymaz z rany R R R R R B Chirurgia, pielęgniarka/nos R R R R R R B Chirurgia, miska do mycia R R R R R R B Chirurgia, wymaz z rany R R R R R R B Chirurgia, wymaz z rany R I R R C Chirurgia, wymaz z rany I I R D Chirurgia, blat szafki R R R R R E Chirurgia, pielęgniarka/fartuch I R R R R F Chirurgia, wymaz z rany R R R R F Chirurgia, mocz R R R R R R F Chirurgia, wymaz z rany I I R R R R F Chirurgia, mocz I R G Chirurgia, mocz I I R G Chirurgia, wymaz z rany R R R R H Chirurgia, mocz I I Chirurgia, panel respiratora I R R R R I I J Chirurgia, mocz I R R R R R J Chirurgia, wymaz z rany I I K Chirurgia, wymaz z rany R L Chirurgia, treść jamy otrzewnej I I M Chirurgia, mocz I I R N Chirurgia, miska czysta R R R R O Chirurgia, żółć R P Izba przyjęć, wymaz z pachwin R I R R R R Chirurgia, ropień R R S Chirurgia, wymaz z rany R R T Chirurgia, wymaz z rany I I U R-szczep oporny; I- średniooporny; AM-ampicylina, C- chloramfenikol, CIP-ciprofloksacyna; E- erytromycyna, GM-gentamycyna; S- streptomycyna; P-penicylina, TE- tetracyklina należące do grupy B były izolowane na przestrzeni trzech miesięcy i wykazują znacznie mniejsze zróżnicowanie profilu lekowrażliwości. Cztery izolaty włączone do grupy F uzyskano prawie w ciągu roku i ich wrażliwość na antybiotyki była bardziej zróżnicowana. Jeden z nich wykazywał oporność na ampicylinę, dwa na penicylinę. Do grupy G zaklasyfikowano bakterie stosunkowo wrażliwe, natomiast pozostałe grupy (A, B, F, J) cechowała oporność na więcej niż trzy grupy badanych leków. Oprócz izolatów włączonych do genotypu G pozostałe wykazywały oporność na jeden bądź oba badane aminoglikozydy. Novais C. i wsp. (13) stwierdzili istnienie wysokiego odsetka szczepów niewrażliwych na gentamicynę i streptomycynę.

6 24 M. E. Łysakowska, A. Denis Nr 1 Ryc. 1. Rozdział produktów mppcr 17 badanych izolatów E. faecalis. Ścieżki M marker wielkości: 1000, 900, 800, 700, 600, 500, 400, 300, 200 pz; numery numery badanych szczepów. Wszystkie określone jako pokrewne izolaty wykazywały oporność na tetracyklinę, natomiast wrażliwość na pozostałe antybiotyki różniła się nawet w obrębie genotypów. Podobne dane uzyskano w badaniach E. faecalis wyizolowanych w 6 hiszpańskich szpitalach. Stwierdzono w nich, że szczepy epidemiczne izolowane w różnych szpitalach różniły się wrażliwością na antybiotyki, w tym na wankomycynę, czy tetracyklinę (18). Istnienie takiej różnorodności genotypów wśród tylko 30 badanych izolatów może być wynikiem transferu genów na plazmidach, transpozonach, czy wymiany genów w trakcie rekombinacji (17). Może to także świadczyć o oporności enterokoków na czynniki środowiskowe, umożliwiającej im przeżywanie w warunkach szpitalnych nawet do kilku miesięcy (10). W przeprowadzonych badaniach stwierdzono kilka genotypów E. faecalis zdolnych do rozprzestrzeniania się i powodowania zakażeń w środowisku szpitalnym. Zaobserwowany proces zyskiwania oporności na antybiotyki może z upływem czasu doprowadzić do powstania oporności na wszystkie stosowane leki i selekcji dominującego klonu epidemicznego. Uzyskane przez nas wyniki wskazują, że obserwacja zmian lekowrażliwości izolatów jest pomocna w określaniu pokrewieństwa bakterii, ale wymaga potwierdzenia metodami genotypowania. Podsumowując uzyskane wyniki można stwierdzić, że: - 41,5% szczepów E. faecalis izolowanych na terenie zabiegowych oddziałów łódzkich szpitali wykazuje oporność na ciprofloksacynę, natomiast 37,7% szczepów jest na nią średnioopornych. Odsetek szczepów E. faecium opornych na ten chemioterapeutyk był wyższy i wyniósł odpowiednio 86,3% i 5,8%. Tak wysoka częstość występowania szczepów niewrażliwych może stanowić problem terapeutyczny

7 Nr 1 Charakterystyka szpitalnych enterokoków 25 - Wśród szczepów E. faecalis 22% stanowią szczepy oporne zarówno na wysokie stężenie gentamicyny, jak i streptomycyny. Odsetek ten dla E. faecium wynosi 66,7%. - Nie stwierdzono izolatów opornych na antybiotyki glikopeptydowe oraz linezolid. Zanotowano natomiast wystąpienie 6 szczepów E. faecium opornych na synercid. - Genotypowanie izolatów E. faecalis wybranych na podstawie podobieństwa we wzorze lekowrażliwości oraz cech biochemicznych umożliwiło potwierdzenie przypuszczeń o szerzeniu się tych drobnoustrojów w obrębie badanego oddziału. W obrębie genotypów zaobserwowano zmiany w oporności na antybiotyki pojawiające się z upływem czasu, świadczące o adaptacji bakterii do warunków szpitalnych. Badania finansowane przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi (praca własna nr ) M. Łysakowska, A. Denys SUSCEPTIBILITY TO ANTIMICROBIAL AGENTS AND GENOTYPIC RELATEDNESS OF ENTEROCOCCAL STRAINS ISOLATED FROM PATIENTS AND HOSPITAL ENVIRONMENT. SUMMARY The aim of this study was to evaluate antibiotic susceptibility of Enterococcus sp. strains isolated from two hospitals in Łódź, during The second goal was to determine possible transmission of these strains within hospital wards by using melting profile PCR. Enterococcal strains were identified to species according standard microbiological methods. There was isolated 159 strains of E. faecalis, 51 strains of E. faecium and two E. avium, 1 E. durans. Susceptibility to antimicrobial agents was tested by disc diffusion method. None of these strains was resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. There was high percentage of strains resistant to aminoglicosides, 22% of E. faecalis strains, and 54,9% of E. faecium strains, respectively. Additionally it was shown that 11,7% of E. faecium is resistant to chinuprisin-dalfopristin. The strains with similar pattern of resistance to antibiotics and fenotypic characteristics were genotyped by mppcr. This technique was useful to confirm relatedness of bacterial strains suspected of being spread within hospital wards. PIŚMIENNICTWO 1. Donabedian S.M., Perri M.B., Vager D., Hershberger E: Quinupristin-Dalfopristin Resistance in Enterococcus faecium Isolates from Humans, Farm Animals, and Grocery Store Meat in the United States. J Clin Microbiol 2006; 44: Dobbs T.E., Patel M., Waites K.B., i inni: Nosocomial Spread of Enterococcus faecium Resistant to Vancomycin and Linezolid in a Tertiary Care Medical Center. J Clin Microbiol 2006, 44: Dzierżanowska D., Pawińska A., Kamińska W., Pater J: Lekooporne drobnoustroje w zakażeniach szpitalnych. Post Mikrobiol 2004, 43: Hryniewicz W., Sulikowska A., Szczypa K: Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki. Post. Mikrobiol. 2005, 44 (2): Jones M.E., Draghi D.C., Thornsberry C., i inni: Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive care unit a European and North American Surveillance study ( ). Ann. Clin Microbiol Antimicrob 2004; 3: 14.

8 26 M. E. Łysakowska, A. Denis Nr 1 6. Kahlenberg A., Schwab F., Geffers C., i inni: Time- trends for Gram negative and multidrugresistant Gram positive bacteria associated with nosocomial infections in German intensive care units between 2000 and Clin Microbiol Infect 2008, 14: Kariyama R., Mitsuhata R., Chow J.W., i inni: Simple and Reliable Multiplex PCR Assay for Surveillance Isolates of Vancomycin-Resistant Enterococci. J Clin Microbiol 2000, 38: Kawalec M., Pietras Z., Daniłowicz E., i inni: Clonal Structure of Enterococcus faecalis Isolated from Polish Hospitals: Characterization of Epidemic Clones. J Clin Microbiol 2007, 45: Kędzierska J., Węgrzyn J., Skotnicki A.B., i inni: Zakażenia fenotypem VanB Enterococcus faecium i E. faecalis u chorych z niedoborem immunologicznym w przebiegu chorób nowotworowych układu krwiotwórczego. Med Dośw Mikrobiol 2003, 55: Kramer A., Schwebke I., Kampf G: How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006, 6: Krawczyk B., Leibner J., Stojowska K., i inni: PCR Melting profile metod for genotyping analysis of vancomycin-resistant Enterococcus faecium isolates from hematological unit patients. Pol J Microbiol 2007, 56: Młynarczyk G., Grzybowska W., Młynarczyk A., i inni: Oporność na glikopeptydy szczepów Enterococcus sp. izolowanych w latach od chorych hospitalizowanych. Med Dośw Mikrobiol 2006, 58: Novais C., Coque T.M., Sousa J.C., Peixe L.V: Antimicrobial resistance among faecal enterococci from healthy individuals in Portugal. Clin Microbiol Infect 2006, 12: Piekarska K., Kochman M., Paciorek-Ławrynowicz M: Charakterystyka opornych na fluorochinolony szczepów Enterococcus faecalis izolowanych z materiału klinicznego. Med Dośw Mikrobiol 2005, 57: Piekarska K., Ławrynowicz-Paciorek M., Magdziak A., i inni: Lekowrażliwość szczepów Enterococcus sp. izolowanych z materiału klinicznego oraz od osób zdrowych. Med Dośw Mikrobiol 2002, 554: Rudy M., Zientara M., Bek T., Martirosian G: Occurence of Antibiotic resistant Enterococci In clinical specimens from a pediatric hospital. Pol J Microbiol 2005, 54: Ruiz-Garbajosa P., Bonten M.J.M., Robinson D.A., i inni: Multilocus Sequence Typing Scheme for Enterococcus faecalis Reveals Hospital-Adapted Genetic Complexes in a Background of High Rates of Recombination. J Clin Microbiol 2006, 44: Ruiz-Garbajosa P., Cantón R., Pintado V., i inni: Genetic and phenotypic differences among Enterococcus faecalis clones from intestinal colonisation and invasive disease. Clin Microbiol Infect 2006, 12: Sakka V., Tsiodras S., Galani L., i inni,: Risk- factors and predictors of mortality in patients colonised with vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Infect 2008, 14: Otrzymano: 18 I 2008 r. Adres Autora: Łódź, Pl. Hallera1, Zakład Mikrobiologii Lekarskiej i Sanitarnej